Y 型吻合術在回腸通道術中的初步應用

盧崯 艾青 江彬 程強 高帆 李宏召*

1 中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心泌尿外科醫(yī)學部，北京 100039

2 南開大學醫(yī)學院，天津 300071

膀胱癌是全球第十大最常見的癌癥，2020 年約有57.3 萬例新發(fā)病例和21.3 萬例死亡，且在男性患者中該疾病排名較高，男性最常見癌癥中排名第六，癌癥死亡原因中排名第九［1］。膀胱癌患者中25%～30%在初診時即被診斷為肌層浸潤性 膀 胱 癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），MIBC 有很高的復發(fā)或進展風險，50%患者在根治性手術后復發(fā)，多數(shù)復發(fā)時遠處轉移形成轉移性膀胱癌（metastatic urothelial carcinoma， mUC）［2］。目前MIBC 的主要治療方法仍然是全膀胱根治性切除術［3］。膀胱全切后需要同時進行尿流改道，常見的尿流改道包括回腸通道術、回腸原位新膀胱術和輸尿管皮膚造口術，而其中回腸通道術是并發(fā)癥最少、最常使用的尿流改道術式，在我國臨床應用較廣泛［4～6］。

較早開展的回腸通道術主要以Bricker 術式和Wallace 術式為主。Bricker 術式于1950 年首次報道，該術式將雙側輸尿管與回腸分別進行端側吻合，回腸通道遠端進行腹壁造口，稱之為Bricker 術［7］。1966 年Wallace 提出了另一種回腸通道術的構建方法，他將雙側輸尿管遠端縱行劈開后進行縫合形成一個共同開口，再將合并后的輸尿管遠端與回腸膀胱近端進行端端吻合，該術式即稱為Wallace 術式［8］。Wallace 術式較Bricker 術式相比，吻合時間有所增加，但輸尿管遠端與回腸膀胱連接處管徑更大，術后因輸尿管狹窄所致的腎積水發(fā)生率更低［9～11］。但Wallace 術式因?qū)㈦p側輸尿管遠端進行合并，如有一側輸尿管存在切緣陽性、復發(fā)或者感染，容易累及另一側，造成雙側的輸尿管損害，故手術指征相對更加嚴格，應用范圍相對狹窄［9］。

膀胱癌根治術由于手術器械的更新，經(jīng)歷了從開放到腹腔鏡再到機器人輔助手術，但回腸通道的構建并無準確的標準，在符合手術指征的情況下，其術式的選擇主要基于術者的偏好，而Bricker 術仍是建立回腸通道術的最常見技術［12～14］。本中心自2008 年開展機器人輔助膀胱癌根治術+回腸膀胱術以來也使用Bricker 術作為常規(guī)的輸尿管-回腸膀胱吻合方式。據(jù)報道，經(jīng)典Bricker 術后并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%，包括腎積水、尿瘺、泌尿系感染及造口相關并發(fā)癥，其原因主要包括輸尿管回腸吻合口狹窄或吻合口瘺，而吻合口是否狹窄或者吻合不確切又和吻合方式及術者的術中操作有關［15］。因此在輸尿管與回腸膀胱的吻合方式上國內(nèi)外不乏專家學者對其進行創(chuàng)新和改良［16～18］。筆者所在團隊在2019 年也進行了嘗試。由于全腔內(nèi)手術技術要求較高，首先在開放構建回腸通道時進行吻合方式的改良。在回腸通道術中輸尿管與回腸的吻合方式上嘗試采取將輸尿管遠端縱向剪開，輸尿管開口近端最低點進行吻合，輸尿管遠端開口端再與回腸膀胱行端側吻合，回腸膀胱與輸尿管遠端形成的吻合口形似“Y”型，故我們稱之為Y 型吻合。本研究詳細介紹了Y 型吻合法在回腸膀胱術中的手術步驟，并與同期行Bricker 術式的患者資料進行對比，探討回腸通道Y 型吻合法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年5 月到2021 年12 月在我院泌尿外科行機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術+回腸通道術且術中應用Y 型吻合及同期（同一個月內(nèi)進行手術）應用Bricker 術的患者35 例，其中9 例應用Y 型輸尿管回腸吻合法，28 例應用傳統(tǒng)Bricker 術，失訪2 例。納入標準：⑴患者術前病理診斷為膀胱尿路上皮癌；⑵心肺功能良好，無手術絕對禁忌證；⑶術前腫瘤局限于膀胱內(nèi)、未發(fā)生轉移，術后無需放療者；⑷配合手術治療，能夠完成隨訪。排除標準：⑴既往患有腸道疾病不適合行回腸通道術者；⑵術前尿道括約肌及盆底功能異常者；⑶術前影像資料或膀胱鏡檢查提示輸尿管存在占位病變或膀胱腫瘤累及任何一側輸尿管開口者；⑷不能配合治療，隨訪資料不全者。本研究遵循的程序符合2013 年修訂的《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術的患者體位、Trocar 布局以及手術方式已有相關文獻做了報道，此處不再進行贅述［19］。下面介紹開放情況下Y 型吻合法構建回腸通道的手術過程：

⑴距回盲部15 厘米的回腸處隔離近端15 厘米回腸，檢查此隔離段腸管血供良好，分離切開部分腸系膜，切斷回腸用作構建回腸膀胱?；謴湍c管的連續(xù)性，用稀碘伏液沖洗隔離腸段。于輸尿管內(nèi)側緣自斷端縱形劈開輸尿管約2 cm，5-0可吸收縫線（以下未特殊說明縫線均為5-0 可吸收縫線）縫合固定兩輸尿管最低點；兩輸尿管斷端形成“8”字橫切面。

⑵剪掉兩輸尿管末端分別送病理檢查，在超滑導絲引導下于雙側輸尿管分別置入單J 管，置入長度約25 cm；在大彎鉗引導下將單J 管自回腸穿出，同時單J 管引導下，輸尿管遠端與回腸膀胱近端開口對合。

⑶在輸尿管最低點兩側分別縫合一針，并分別固定于回腸末端兩側系膜緣與對系膜緣中點，留5cm 縫線用作牽引。

⑷分別將雙側輸尿管遠端外側最高點固定于回腸斷端系膜緣與對系膜緣，留5 cm 縫線用作牽引；雙側輸尿管與回腸間形成4 個待縫合斷面。

⑸連續(xù)縫合雙側輸尿管遠端與回腸近端腹側、背側所形成的4 個斷面，兩輸尿管與回腸形成“Y”字。

⑹4-0 可吸收縫線將兩單J 管分別固定于回腸。在右側髂前上嵴與臍連線的中點偏外腹壁切開一孔，將回腸膀胱遠端及輸尿管支架管一并拉出腹壁外，遠端開口縫成乳頭并與腹壁固定縫合。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往史、個人史、血生化等抽血化驗結果。術中資料包括手術時間、術中出血量。術后資料包括術后住院天數(shù)、腸道功能恢復時間、留置盆腔引流管時間、術后病理、化驗等臨床資料，其中術后觀察引流液的顏色、計量，術后第3d如引流液＞500 ml 并復查引流液肌酐遠高于正常值而接近尿液時，考慮存在尿瘺。術后腸道功能恢復依據(jù)患者進流食后正常排便，且不發(fā)生腹脹、嘔吐、腸梗阻等胃腸道反應。盆腔引流管一般在引流液＜20 ml，且無腹痛、腹脹等腹部不適后拔除。電話或門診復查隨訪出院后生存情況、術后并發(fā)癥及其后續(xù)治療等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的用采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

既往史包括糖尿病、高血壓、高血脂。個人史包括術前膀胱手術史、吸煙史、新輔助化療史。術前膀胱手術史一般指既往診斷為膀胱癌行保膀胱方案，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術或膀胱部分切除術來切除腫瘤。入組患者中無行膀胱部分切除術患者，故術前膀胱手術史均指膀胱腫瘤電切術。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

圖1 Y 型輸尿管回腸吻合術

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術相關指標比較

所有患者均順利完成手術，均未發(fā)生術中并發(fā)癥，無術中死亡。兩組患者術中、術后臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后病理分期比較及生存結果

兩組患者術后病理分期中，Y 型吻合組主要集中在pT 2，而Bricker 術組pT 3 及以上患者占比更大，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表3）。隨訪截止到2023 年4 月20 日，隨訪時間為16～48個月，Y 型吻合組2 例因膀胱癌轉移于術后第3 年死亡，Bricker 術組11 例患者死亡，其中1 例死于肺炎引起的呼吸衰竭，1 例死于突發(fā)腦梗塞，其余均死于膀胱癌轉移。

表3 兩組術后病理分期情況比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較

Y 型吻合組腎結石、尿瘺的發(fā)生率高于對照組，而腎積水的發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表4）。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較

2.5 術后膀胱軟鏡視野下的Y 型吻合法吻合口

1 例患者在2021 年復查發(fā)現(xiàn)雙腎結石，于本中心行回腸通道輸尿管軟鏡激光碎石術?；颊咻斈蚬芑啬c吻合處在膀胱軟鏡視野下開口明顯，清晰可見，且左右側輸尿管邊界清楚，方便術者下一步置入超滑導絲以及后續(xù)的碎石操作（圖2）。

圖2 利用膀胱軟鏡經(jīng)回腸通道所見Y 型吻合法形成的雙側輸尿管開口

3 討論

尿流改道是膀胱癌手術過程中的重要環(huán)節(jié)之一，其成功與否直接關系到患者的排尿體驗及生活質(zhì)量，并且與術后吻合口狹窄、腎結石、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生關聯(lián)密切［20，21］。尿流改道術式又以原位膀胱術、回腸通道術以及輸尿管皮膚造口較為常見，其中回腸通道術適應證較原位膀胱術更寬泛，術后并發(fā)癥較輸尿管皮膚造口更少，臨床使用較多，也是我科大部分行膀胱癌根治術患者的選擇，而輸尿管與回腸通道的吻合是回腸通道術的重要步驟［22，23］。國際常見的吻合方式有Bricker 術式、Wallace 術式及相應的改良式［16，17］。但無論哪種吻合方式都面臨著并發(fā)癥的可能，其中比較常見的是吻合口狹窄和吻合口瘺，輸尿管腸吻合口狹窄會導致上尿路梗阻、腎積水、尿路感染等，而輸尿管吻合口瘺會導致尿液進入腹腔形成腹腔積液，增加術后感染風險乃至導致尿性腹膜炎或腹腔內(nèi)包裹性膿腫的發(fā)生［11，24，25］。因此輸尿管腸吻合的成功與否對患者的尿路功能恢復乃至生活質(zhì)量都有重大影響，而吻合技術是其重要的影響因素［26］。

我科在設計Y 吻合術式時考慮了吻合確切和盡量避免術后吻合口狹窄的問題，與Bricker 術式相比，Y 吻合口的遠端是由雙側輸尿管末端和回腸近端構成，相較于單側輸尿管開口直徑更大。且輸尿管呈“被牽拉”形態(tài)，發(fā)生狹窄概率更低。Y 型吻合的吻合點在腸管近端而非側邊，吻合口的張力較低，尤其在患者較肥胖或輸尿管長度不夠的情況下，吻合口尿瘺的風險更低。術后患者如果出現(xiàn)輸尿結石、腎結石或者其他上尿路疾病時，需要經(jīng)回腸通道輸尿管鏡檢查或手術情況下，輸尿管腸道的吻合口更容易被術者找到，從而方便操作、節(jié)約時間。和Wallace 術式一樣，Y 式吻合因為雙側輸尿管的直接接觸，也存在一側輸尿管切緣陽性復發(fā)轉移累及另一側的風險，因此不適合膀胱癌根治性切除術后上尿路復發(fā)風險較高的患者（包括前列腺尿道受累、原位癌、淺表性膀胱腫瘤、輸尿管受累或輸尿管切緣陽性和復發(fā)性腫瘤）［9］。但相比Wallace 術式，Y 型吻合法僅在雙側輸尿管縱行劈開的最低點吻合，吻合步驟簡化，理論所需時間更少。國內(nèi)也不乏端端吻合的改良術式，以邢氏吻合法為例，邢氏吻合法是將回腸近端分成兩個腔，縱行剖開輸尿管末端后與兩個腔端吻合［27］。邢氏吻合法輸尿管遠端并不并聯(lián)，而是相對獨立，理論上在一側輸尿管病變累及另一側的概率更小，但從空間上來看，Y 吻合是并聯(lián)結構，管徑更大，理論上更不容易發(fā)生狹窄，縫合上不對回腸進行分腔，手術步驟較簡單。

由于本次研究未納入采用Wallace 術式或其他端端吻合術式的病例，故其術中、術后資料比較有待進一步證實。因回腸通道術遠端開口于腹壁，重建后的尿道處于低壓的狀態(tài)，Bricker 術和Y 吻合術式的病例均未使用抗返流的吻合方式，且目前抗返流的吻合方式是否能減少術后并發(fā)癥、保護腎功能無明確定論，也有文獻認為抗返流與否對術后腎功能的長期影響沒有顯著的差異，故本文在抗返流方面不做進一步探討［28，29］。

綜上，本文介紹了本中心在回腸通道術中應用的新型輸尿管回腸吻合方式，即Y 型吻合法。Y 型吻合術患者術后隨訪數(shù)據(jù)與Bricker 術比較，臨床資料無統(tǒng)計學差異。術后腎積水的發(fā)生率低于Bricker 術，而尿瘺的發(fā)生率高于Bricker 術，但Fisher 精確檢驗結果表明兩組術后并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義，故目前可認為Y 型吻合方式與Bricker 術手術效果相當，而是否能進一步在機器人輔助腹腔鏡全腔內(nèi)的情況下進行Y 吻合的應用尚有待進一步探索。

本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，隨訪過程中會出現(xiàn)信息偏倚。且僅納入了9例Y 型吻合術患者，樣本量少，需進一步長期大樣本研究以完善結論。