經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果

梁榮芳 陳文輝 梁濤

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）泌尿外科，深圳 518034

受人們生活方式影響，腎結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，主要表現(xiàn)為腎臟部位難以忍受的疼痛，甚至影響患者腎功能并降低其生活質(zhì)量［1，2］。鹿角型腎結(jié)石屬于巨大型分支的復(fù)雜結(jié)石，由于在腎盂和腎盞中占有較大比例，取石存在一定困難，常難以將結(jié)石取凈［3，4］。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療鹿角形腎結(jié)石使用較多的方法，但是需要多個通道，多次才能將碎石比較徹底的取出，不僅增加了患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加手術(shù)風(fēng)險。有研究提出將經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡聯(lián)合治療鹿角型腎結(jié)石不僅可以減少對患者的創(chuàng)傷，并發(fā)癥等，也可以達(dá)到理想的取石效果［5～7］。目前該方法的應(yīng)用優(yōu)勢尚存在爭議。為了給我院患者治療鹿角形腎結(jié)石選擇更好的措施，本研究對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方案進(jìn)行了系統(tǒng)性的臨床對照研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院2018年5 月-2021 年9 月收治的100 例鹿角形腎結(jié)石患者，根據(jù)治療方式分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組給予經(jīng)皮腎鏡治療，觀察組給予經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系超聲及泌尿系CT 結(jié)果確定。當(dāng)結(jié)石分支占據(jù)各個腎盞（≥80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結(jié)石。當(dāng)結(jié)石＜80%腎盂腎盞容積則稱為部分性鹿角形結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)鹿角形腎結(jié)石患者；首次進(jìn)行碎石術(shù)治療；滿足腎鏡及輸尿管軟鏡取石的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有泌尿系統(tǒng)感染者；其他嚴(yán)重臟器功能障礙及腎功能不全者；合并腫瘤者；精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組經(jīng)皮腎鏡治療：全麻后，將患者置于截石位，然后逆行置入輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整患者體位為俯臥位；借助超聲引導(dǎo)，觀察組結(jié)石部位及大小，腎血管的分布，建立經(jīng)皮腎通道；行碎石取石后，留置輸尿管支架及腎造瘺管；縫合傷后，術(shù)后給予抗感染治療，并采用CT 評估患者結(jié)石取出率。

1.2.2 觀察組經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療：待全身麻醉起效后，將患者擺放至斜仰臥截石位。設(shè)定體位時，將患者置于患側(cè)向上斜仰臥45°體位，腰部向外上方墊高以協(xié)助顯露穿刺區(qū)，臀部后方置小枕，健側(cè)腰腹部墊沙袋以固定患者體位。妥善固定后再將患者置于接近截石位，患側(cè)下肢盡量伸直，對側(cè)下肢外展屈髖屈膝，擺放完成后患者整體即成斜仰臥截石位。輸尿管硬鏡鏡檢術(shù)側(cè)輸尿管情況，如條件許可則逆行置入輸尿管軟鏡鞘，否則逆行置入輸尿管導(dǎo)管，借助超聲引導(dǎo)，探查結(jié)石部位及大小，腎血管的分布；設(shè)定穿刺路徑，穿刺針一次通過皮、皮下組織到達(dá)腎實質(zhì)，拔除針芯后，尿液流出，說明穿刺成功；將斑馬導(dǎo)絲沿著穿刺針套管患者體內(nèi)，然后切開患者皮膚及筋膜層，擴(kuò)張穿刺通道，建立取石通道；輸尿管軟鏡（URF-P5，Olympus）在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入上尿路。將鈥激光的能量參數(shù)設(shè)定為：能量0.8～1.2 J；頻率10～20 Hz 的頻率。激光纖維尺寸為200 μm。當(dāng)殘余結(jié)石被粉碎后，結(jié)石碎片通過經(jīng)皮腎穿刺通道取出。手術(shù)結(jié)束時，利用輸尿管軟鏡再次檢查集合系統(tǒng)有無結(jié)石殘余，并留置雙J 管（Fr 6，術(shù)后2～6 周取出）。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)相關(guān)參數(shù)：出血量、手術(shù)時間。

⑵各期結(jié)石清除率：比較首次和第二次術(shù)后3 d 結(jié)石清除率；采用B 超及尿平片檢查患者體內(nèi)結(jié)石殘留量。

⑶腎血流動力學(xué)指標(biāo)：使用彩超（SCI3000）檢測患者腎主動脈舒張期峰值流速、收縮期峰值流速（Vmax）和腎動脈阻力指數(shù)（renal resistive index，RI）。

⑷并發(fā)癥：傷口破裂、滲血、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料無明顯差異（表1）。

表1 兩組一般資料比較 （n=50）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

觀察組出血量、手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 （n=50，x ±s）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較

觀察組首次結(jié)石清除率高達(dá)86%（43/50），高于對照組的66%（33/50）（χ2＝5.482，P＝0.019）；觀察組二次結(jié)石清除率為98%（49/50），對照組為90%（45/50），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.837，P＝0.092）。

2.4 兩組腎血流動力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組相比對照組術(shù)后3 d Vmax 高，RI 低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；表3）。

表3 兩組腎血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=50，x ±s）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）明顯低于對照組（18.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=50，n（%）］

3 討論

鹿角形腎結(jié)石由于結(jié)石充滿腎盂及腎盞，因此單獨采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，穿刺時導(dǎo)絲很難進(jìn)入到集合系統(tǒng)，若聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡不僅能夠監(jiān)測穿刺導(dǎo)絲，而且還可以避免在擴(kuò)張通道時導(dǎo)絲滑出和通道的丟失［8，9］。另外，有報道提示單獨采用經(jīng)皮腎方式治療的手術(shù)方案中，術(shù)中通道的建立也對治療具有影響。建立經(jīng)皮腎通道時需要術(shù)中B 超影像輔助定位，若腎臟未進(jìn)行術(shù)中充水的情況中，圖像顯示不是很清晰［10，11］。聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療則可以通過導(dǎo)管注水，人工制造腎積水，且這些積水不易流走，可以更好地輔助經(jīng)皮腎穿刺，還可以通過軟鏡監(jiān)視注水速度，避免注水速度過快、過量，對腎臟造成損傷［12，13］。

經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案可以明顯降低術(shù)中通道建立的難度，并提高圖像定位的清晰度，且手術(shù)時間縮短、對患者的創(chuàng)傷降低，同時提高了結(jié)石清除率等，但目前臨床對此仍存爭議［7，14，15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)參數(shù)出血量、手術(shù)時間均明顯低于對照組，提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案對患者創(chuàng)傷小、且操作較簡便。觀察組首次結(jié)石清除率高達(dá)86%，而對照組僅66%，提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案結(jié)石清除率高于單純采用經(jīng)皮腎鏡方案，雖然對照組二期清石率可以達(dá)到90%，但仍然和觀察組存在一定的差距。觀察組術(shù)后3 d 腎臟血流指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案對患者血流損傷更小，經(jīng)這種手術(shù)方式治療后，患者腎組織血流灌注較好；原因可能是手術(shù)方式更利于通道的建立，同時人工腎積水的成功建立提高了B 超影像的清晰度，減少了因圖像不清晰給術(shù)中造成的穿刺損傷和提高結(jié)石的成功取出率。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示本研究所采用的經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案減少了鹿角形腎結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率，這與該種手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷小，取石率高是密不可分的。與其他研究相比［3，5，6］，均顯示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案可明顯改善患者手術(shù)參數(shù)，結(jié)石清除率等，但是本研究選取鹿角形腎結(jié)石患者為研究對象，在數(shù)據(jù)上與其他研究有一些差異，并且本研究評估了患者腎血流動力學(xué)指標(biāo)，為我院鹿角形腎結(jié)石的治療提供了可靠的經(jīng)驗，也為腎結(jié)石手術(shù)的治療奠定了基礎(chǔ)。

綜上，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方案可以明顯改善鹿角形腎結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)，提高患者結(jié)石清除率，并改善患者腎動脈血流指標(biāo)，降低其并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用效果。