醫(yī)療衛(wèi)生服務公平中的責任機制探討

齊憶虹

根據(jù)既有研究，我國衛(wèi)生政策演變通常被劃分為三個階段：衛(wèi)生事業(yè)福利時期（1949—1978）；改革開放時期（1978—2003）；回歸公益性時期（2003—2015）；“健康中國”戰(zhàn)略建設時期（2015—至今）[1-4]。醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標及實施方式日益指向個體生活，從衛(wèi)生制度建設向個體健康生活方式轉變。在醫(yī)療衛(wèi)生制度建設中增強政府的主體責任，確保制度設計有效回應居民生活需求，有利于這種轉變的實現(xiàn)。醫(yī)療公平性問題成為當前政府、學界和社會公眾所關注的熱點。巴西和中國在政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重較為相近，而巴西政府實行全民保健制度在醫(yī)療公平性方面有一定的優(yōu)勢。本研究借鑒國外（巴西）政府在實現(xiàn)醫(yī)療公平中的經驗，結合我國政府在實現(xiàn)醫(yī)療公平中的現(xiàn)狀，探討實現(xiàn)醫(yī)療公平中政府采取的責任機制。

1 政府責任對實現(xiàn)醫(yī)療公平的理論分析

1.1 政府責任和醫(yī)療公平的內涵界定

從廣義的角度來看，政府責任意味著政府組織和公職人員履行其在整個社會中的職能及義務，即法律和社會所要求的義務。政府責任體現(xiàn)于制定和執(zhí)行反映其發(fā)展觀和執(zhí)政理念的公共政策上。衛(wèi)生服務作為一項公共政策，在一定程度上與公意訴求和公共政策取向是分不開的[5]。

公平是指不同社會成員之間利益獲取的同等性,反之則為不公平。公平與不公平按其起源的不同,醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的公平有兩種主要的表現(xiàn)形式，即健康公平和接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利公平[6]。醫(yī)療衛(wèi)生服務公平的內涵，應是指在同等健康與疾病狀況下,人們接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利公平，即是在“機會公平”的前提下，接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的程度，而不是指實際使用衛(wèi)生資源的絕對數(shù)，也是本研究探討的范疇。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生產品的層次分析

本研究對醫(yī)療衛(wèi)生產品進行層次性分析的目的在于理順政府責任定位的問題。從理論上講，公共產品理論是政府職責定位的理論基礎，將這一理論運用于醫(yī)療衛(wèi)生產品的屬性分析，以此來指導政府在社會保障制度中的定位。醫(yī)療衛(wèi)生產品具有混合性的特征，可以將其分為三大部分，即：純公共品的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療、私人的高端醫(yī)療與保健、介于前兩者之間的作為準公共品的一般醫(yī)療與保健。可見，將醫(yī)療衛(wèi)生產品單純地歸入公共品一類，并由政府直接生產和管理的觀點需要革新。政府在衛(wèi)生資源的分配中就是要體現(xiàn)和發(fā)揮好國家有限的衛(wèi)生資源，特別是財政資金扶貧濟困、扶持和保障醫(yī)療衛(wèi)生科技進步等[7]。

1.3 醫(yī)療公平的基本要求

公平概念的進一步細分,可分成起點、過程和結果的公平。政府的責任主要是圍繞起點和過程實行公平的政策，從而改善結果的公平。醫(yī)療行業(yè)是一個注重公平性和公益性的特殊行業(yè)，完全的市場機制會導致失靈。衛(wèi)生服務市場是不完全競爭的市場，具有不同于其他商品和服務市場的特點，最典型的是供需雙方的信息不對稱和服務提供者自然壟斷，醫(yī)患之間的關系表現(xiàn)為委托代理關系，患者將選擇醫(yī)療服務的權力讓渡給了醫(yī)生，如果不加調控和管制，將會導致服務質量下降或出現(xiàn)價格上升以及誘導需求等一系列問題。市場機制無法充分調整醫(yī)療服務市場，因此政府的適度干預是必須選擇的方案。居民醫(yī)療公平體現(xiàn)在對衛(wèi)生籌資的公平性和抗風險能力上。具體有三個方面的內容：一是政府補貼如何分配和利用；二是衛(wèi)生服務項目和保險覆蓋人群；三是疾病風險如何分擔。

2 我國衛(wèi)生支出以及醫(yī)療公平情況

2.1 政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入

本研究討論的是新冠疫情前我國政府衛(wèi)生支出情況，因疫情影響，衛(wèi)生應急舉措對我國常態(tài)化的衛(wèi)生支出產生很大變化，故本研究不涉及探討。2018 年我國衛(wèi)生支出為16 399.13 億元，較2003 年增長了13.68 倍，年均增長率為19.62%，體現(xiàn)了政府對于衛(wèi)生事業(yè)的重視。我國衛(wèi)生支出占政府財政支出比例為0.91%，較2010 年增加了0.05%，但還是低于衛(wèi)生總費用的增長速度（3.63%）[8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的寬口徑統(tǒng)計，2018 年我國政府衛(wèi)生支出占GDP 的比重是6.57%[8]，阿根廷醫(yī)療支出費用的占比為9.5%，巴西為9.6%；與高收入國家相比，2018 年英國政府衛(wèi)生支出占GDP 比重為10.2%，法國為11.1%，德國為11.7%[9]。

2.2 政府對衛(wèi)生資源的配置

醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實配置狀況與社會的需要相悖離，表現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的態(tài)勢。這種衛(wèi)生資源配置的結果：一是農村的基本醫(yī)療需求、村鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置不足，導致農村醫(yī)療需求集中轉向城市，增加了農村患者的就醫(yī)成本。二是一些城市三甲綜合醫(yī)院憑借其醫(yī)療資源的絕對優(yōu)勢以及醫(yī)患雙方的信息不對稱，有重復檢查、開“大處方”現(xiàn)象；藥價虛高現(xiàn)象也時有存在，這也增加了醫(yī)療費用的支出。三是城市三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡結構失衡中，分級轉診模式需要進一步加強。綜合醫(yī)院人滿為患、治療費用迅速攀升、基層衛(wèi)生服務機構資源大量閑置，造成“不足與浪費”并存[10]。

2.3 醫(yī)療保障水平及其疾病風險的分擔機制

目前，我國醫(yī)療保險制度一方面覆蓋面有待擴大；另一方面，在農村新型合作醫(yī)療的覆蓋率較低，“因病返貧”現(xiàn)象一定程度上影響了醫(yī)療公平性。由于缺乏政府支持資金和社會資金的依托，主要依靠個人投入，合作醫(yī)療的保障水平還很低，不能解決大病風險。目前農民衛(wèi)生服務需求量逐年增高，但支付能力有限[11]。

2.4 缺乏健全的法律法規(guī)和完善的責任監(jiān)管機制

我國政府還未形成一套完整的責任監(jiān)管機制來保障醫(yī)療公平，導致衛(wèi)生服務市場、藥品流通市場，以及衛(wèi)生服務的提供方受經濟利益趨勢，發(fā)生了市場失靈現(xiàn)象。一是藥品流通體制尚未健全，致使“藥價虛高”現(xiàn)象時有發(fā)生；二是準入失控，包括機構、人員、設備、技術的準入失控，非法行醫(yī)時有發(fā)生。非衛(wèi)生技術人員紛紛進入醫(yī)療保健服務市場，未能采取措施進行有效控制，危害了人民群眾的身體健康。三是行為失當、醫(yī)療廣告欺詐、不正當競爭的行為。四是醫(yī)患雙方的信息不對稱、過度醫(yī)療、過度檢查，導致衛(wèi)生費用不斷攀升。

3 巴西的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式

巴西作為發(fā)展中國家，在不斷推進衛(wèi)生改革的同時，建立了與其國情相適應的醫(yī)療衛(wèi)生機制。巴西和我國在政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重較為相近，而巴西政府實行全民保健制度，即“三醫(yī)合一”，醫(yī)療服務、醫(yī)療保險和藥品集中管理的衛(wèi)生行政管理制度，在醫(yī)療公平性方面有一定的優(yōu)勢，對提升中國的醫(yī)療公平性有一定的借鑒意義。

巴西全體國民到公立醫(yī)療機構就醫(yī)、體檢或申請其他預防性服務都免費，貧困家庭看病和購藥全部免費；中高收入者通過自己或單位自愿購買私人保險到私立醫(yī)療機構就醫(yī)，享受更好的服務。病人看病原則上應先到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或私人診所就診，經推薦可到更大、條件更好的公立醫(yī)療機構就醫(yī)。在實現(xiàn)醫(yī)療公平性方面占有一定的優(yōu)勢。

3.1 健全醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡

巴西政府建立了統(tǒng)一衛(wèi)生系統(tǒng)（SUS）。醫(yī)療網(wǎng)絡分層四級，即初級衛(wèi)生保健機構、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、急救機構。與我國三級轉診制度相似，巴西實現(xiàn)家庭醫(yī)生首診模式。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院相當，分別占53%和47%。近些年，政府傾向于通過簽訂合同的方式，直接向私立醫(yī)療機構購買服務，并規(guī)定私立醫(yī)療機構每年向中低收入者提供一定數(shù)量的免費服務。任何醫(yī)療機構都不能提供歧視性服務，不能無故拒絕病人就醫(yī)，否則會受到醫(yī)療理事會等監(jiān)管部門的處罰[12]。

3.2 政府設立藥品監(jiān)管部門

國家設立藥品監(jiān)管局，專門負責監(jiān)管藥品的生產和流通，確定189 種基本藥物向公民免費提供，包括高血壓、糖尿病等常見病基礎藥物。近年來，巴西還推出“公民藥店計劃”，保障在免費藥品之外的藥物由個人支付10%、政府承擔90%，提高醫(yī)療保障水平。政府對藥品流通實行全行業(yè)、全程管理，減少藥品流通各個環(huán)節(jié)可能存在的問題，嚴格控制藥品價格，保障藥品市場的公正透明[13]。

3.3 家庭健康計劃和遠程醫(yī)療模式

為了更好地滿足農民和城市貧困人群的就醫(yī)和保健需要，保障這部分人的健康權利，巴西聯(lián)邦和各州都對衛(wèi)生制度進行了改革，建立了一系列醫(yī)療保健服務計劃，其中聯(lián)邦政府建立的家庭健康計劃和內地化計劃頗具特色。家庭健康計劃：由聯(lián)邦政府建立，主要針對初保、婦幼保健和疾病控制等方面的薄弱狀況而設立。這一政策改變了過去只關注個人、以治療和住院為中心的衛(wèi)生服務模式，變?yōu)橐躁P注家庭和社區(qū)、連續(xù)而整合的初級保健制度。具體執(zhí)行該計劃的是一個家庭健康小組，對區(qū)域內各家庭建立初級保健檔案，分析該區(qū)域的健康危險因素和重點關注人群，與社區(qū)初級保健醫(yī)生一起開展教育和預防活動。家庭健康計劃實施后，巴西國民在婚前和兒童保健、高血壓以及癌癥防治等方面服務的可及性明顯提高，幾乎都達到了90%以上。

但巴西領土較廣、島嶼眾多，不同區(qū)域間的衛(wèi)生服務可及性較差，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置不均，因而遠程醫(yī)療模式的建立有一定優(yōu)勢。首先，政府出資支持遠程醫(yī)療服務，包括巴西遠程醫(yī)療計劃、國家教學與研究網(wǎng)絡以及遠程醫(yī)療大學等。這三項計劃保證了巴西家庭健康計劃的基礎以及醫(yī)學科研項目的發(fā)展。其次，各大地區(qū)綜合醫(yī)院的?？铺厣沁h程醫(yī)療服務開展的主要項目，方便不同區(qū)域患者的初診及其復診配藥需求。最后，多方參與的方式也發(fā)展了遠程醫(yī)療，包括IT 技術公司、網(wǎng)絡服務公司、醫(yī)療機構、醫(yī)學院校多方合力構建遠程醫(yī)療機構，實現(xiàn)遠程醫(yī)療服務標準化和規(guī)范化，以及醫(yī)療服務提供的可及性和質量[14]。

4 優(yōu)化我國醫(yī)療服務公平中的幾點建議

巴西與我國同屬于發(fā)展中國家，并且都處在經濟和社會的發(fā)展期，雖然人口差別大，但也可借鑒，尤其在醫(yī)療服務公平性上有值得借鑒之處。政府對于保障醫(yī)療公平性中的責任是一個有系統(tǒng)的整體過程。以下分別從結構上提出建議，并構建中國政府在醫(yī)療公平中的責任模式。見圖1。

圖1 中國政府在醫(yī)療公平中的責任模式

4.1 健全衛(wèi)生行政職能，構建醫(yī)療公平的法律保障

保障公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和健康權是公民的基本權利。健全醫(yī)療衛(wèi)生法制體系是保障醫(yī)療公平的基礎，政府通過立法，對醫(yī)療服務體系的制定、執(zhí)行過程以及最后評估有一個全局把握。其宗旨是保障人民健康，建設健康中國，通過立法實現(xiàn)對衛(wèi)生資源的合理配置。

4.2 合理配置衛(wèi)生資源，完善醫(yī)療公平的物質保障

巴西政府規(guī)定病人看病原則上應先到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或私人診所就診，以及實施了家庭健康計劃和遠程醫(yī)療模式。這與我國提出加強社區(qū)衛(wèi)生服務和近年來的“家庭醫(yī)生簽約服務”“雙向轉診”的衛(wèi)生政策和加強新型農村合作醫(yī)療的衛(wèi)生政策有很大的相似之處。具體涉及三個方面：其一加大對于新型農村合作醫(yī)療和城市社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，首先滿足廣大群眾的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了我國“低水平，廣覆蓋”的衛(wèi)生服務特征，也是實現(xiàn)醫(yī)療公平的基本要求之一。其二，提倡“家庭醫(yī)生簽約服務”“雙向轉診”制度，將大量慢性病、常見病患者從綜合醫(yī)院分流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

4.3 發(fā)展多種籌資模式，高效提供衛(wèi)生服務

政府允許中高收入者通過自己或單位自愿購買私人保險，到私立醫(yī)療機構就醫(yī)，享受更好的服務。這對于我國發(fā)展多種醫(yī)療服務具有借鑒意義。一方面，鼓勵私人資本進入衛(wèi)生服務市場，充實現(xiàn)有的衛(wèi)生服務提供；多種籌資模式的建立將市場競爭引入，提高綜合醫(yī)院的服務提供水平和效率。另一方面，擴大多種衛(wèi)生服務模式，患者在衛(wèi)生服務選擇時擁有一定的自主權，提高了醫(yī)療的公平性。

4.4 設立藥品監(jiān)管部門，對于藥品實行全行業(yè)管理

政府設立藥品監(jiān)管局，對于藥品的生產和流通實行過程管理，有效地控制了藥品流通領域中的一系列問題，控制了衛(wèi)生費用的不合理增長。采用對于藥品生產、流通、銷售的全過程管理，能從各個環(huán)節(jié)減輕藥品行業(yè)中的違規(guī)現(xiàn)象，從而對于藥品實行全行業(yè)管理。政府設立綜合藥品監(jiān)管部門，避免藥品在各個流通環(huán)節(jié)各自為政、職能混亂，不給一些不法企業(yè)可乘之機、攪亂藥品的流通市場體制、使藥品價格持續(xù)攀升。

2019 年7 月，《健康中國行動（2019—2030年）》文件的頒布，從全方位干預健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三方面提出任務要求，并明確2022 年基本建立健康促進政策體系，2030 年基本實現(xiàn)健康公平的總體目標。衛(wèi)生制度與個體日常生活的關聯(lián)呈現(xiàn)出日趨緊密的趨勢，人人享有平等的公共衛(wèi)生服務成為提升醫(yī)療公平性的努力方向。