基于PDCA循環(huán)構(gòu)建住院患者血糖主動(dòng)干預(yù)運(yùn)營管理模式的實(shí)踐研究

周益，高蕓藝，李舍予，童南偉，陳敏，李大江，蔣艷，張偉義，陳相軍*

中國已成全球糖尿病患者最多的國家。我國的糖尿病患者由2011年9 000萬例增加至2021年1.4億例［1］。住院患者中糖尿病共病比例不斷升高［2］，多數(shù)糖尿病患者并非因?yàn)檠菃栴}入院，因此常被收治在內(nèi)分泌科以外的手術(shù)和非手術(shù)科室［3］。非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師對(duì)血糖管理重視不夠和知識(shí)缺乏為血糖管理帶來了挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，我國糖尿病患者自我知曉率為36.7%，治療率為32.9%［4］?；颊咭蚱渌蛉朐汉蟛虐l(fā)現(xiàn)血糖升高，這些患者的識(shí)別和診斷也給血糖管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)?；颊咦≡浩陂g血糖異常使住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加、死亡率增高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重［5-7］，血糖的控制影響著診療效果和醫(yī)療安全。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視并開展住院患者血糖管理，取得了一定的成效，也遇到了困境和瓶頸［8-10］。建立管理規(guī)范與制度，制訂質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提供可持續(xù)運(yùn)營保障，構(gòu)建可復(fù)制、推廣的管理體系是下一步亟待完成的任務(wù)。

《中國住院患者血糖管理專家共識(shí)》［11］提出適合我國住院患者血糖管理模式：科室自我管理模式、會(huì)診專業(yè)管理模式、互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式?，F(xiàn)有管理模式的運(yùn)營和績效模式不足以支持醫(yī)院管理工作有效運(yùn)轉(zhuǎn)，四川大學(xué)華西醫(yī)院組建多部門成員參與的研究團(tuán)隊(duì)，利用質(zhì)量管理方法PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)，系統(tǒng)抽象關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立住院患者血糖主動(dòng)管理的新模式，構(gòu)建創(chuàng)新性運(yùn)營管理及績效考核體系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 模式構(gòu)建

1.1 住院患者血糖主動(dòng)管理的新模式 運(yùn)用根因分析法從“人機(jī)料法環(huán)”即人員、機(jī)器、物料、法規(guī)、環(huán)境5個(gè)維度分析影響住院患者血糖管理成效不足的原因。查找主要原因，并針對(duì)主要原因制訂管理計(jì)劃，基于PDCA循環(huán)理論，建立主動(dòng)管理模式和操作流程，主動(dòng)識(shí)別和干預(yù)血糖異?；颊?，予以規(guī)范管理；提高信息化程度，建立血糖管理系統(tǒng)，使管理工作更智慧化；制訂管理目標(biāo)、監(jiān)測(cè)血糖管理成效，依據(jù)管理工作完成質(zhì)量和效率，提供運(yùn)營績效保障。

1.2 PDCA循環(huán)介紹 PDCA循環(huán)是一種迭代的四步管理方法，其包含4個(gè)階段，分別是計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）和處理（A）。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)和方法依據(jù)，其貫穿于質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)的全過程。從研究調(diào)查、分析原因，到制訂計(jì)劃、實(shí)施方案，監(jiān)督檢查和效果評(píng)價(jià)，最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成規(guī)范，存在問題持續(xù)改進(jìn)。各階段環(huán)環(huán)相扣，周而復(fù)始循環(huán)，達(dá)到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院管理水平。近年，PDCA循環(huán)理論在提升醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感防控等醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，并取得了較好的效果［12-14］。

1.2.1 計(jì)劃（P）階段 研究團(tuán)隊(duì)以問卷形式從醫(yī)護(hù)患三方人員、設(shè)備機(jī)器、檢測(cè)材料、制度規(guī)范和環(huán)境氛圍多個(gè)方面調(diào)查影響血糖管理的因素（圖1）。利用二八原則得到影響本院住院患者血糖管理成效不足的主要原因?yàn)榉莾?nèi)分泌科醫(yī)生重視不夠、缺乏職能部門的參與和統(tǒng)一的管理制度、血糖管理系統(tǒng)信息化程度不高、缺乏激勵(lì)機(jī)制。

圖1 血糖管理工作成效不足原因分析Figure 1 Analysis the cause of insufficient with blood glucose management

由多部門成員組成的研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)主要原因制訂切實(shí)可行的管理措施和工作計(jì)劃，明確各項(xiàng)措施預(yù)期達(dá)到目標(biāo)、具體工作完成部門和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

1.2.2 執(zhí)行（D）階段 多部門聯(lián)動(dòng)共同開展血糖管理工作，分工協(xié)作完成。此階段各部門按照計(jì)劃制訂血糖管理措施，參照預(yù)期目標(biāo)值對(duì)各項(xiàng)工作執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。檢查各項(xiàng)內(nèi)容完成和達(dá)標(biāo)情況。

主要工作內(nèi)容：（1）提取并分析院內(nèi)住院患者血糖異常人數(shù)和科室，明確住院患者血糖管理工作重心和方向。依據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果規(guī)劃分層分級(jí)管理策略，由內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)最易被忽視的異常血糖范圍患者進(jìn)行主動(dòng)管理，臨床科室積極參與并執(zhí)行血糖管理措施。（2）針對(duì)部分醫(yī)生對(duì)血糖管理的不重視、血糖管理知識(shí)不足，組織院內(nèi)住院患者血糖管理宣傳周活動(dòng)，開展血糖管理培訓(xùn)，提高管理意識(shí)和水平。（3）更新血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，提高血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度和便捷性；開發(fā)住院患者血糖管理系統(tǒng)，提高管理工作效率。（4）建立監(jiān)測(cè)管理工作質(zhì)量指標(biāo)和制訂運(yùn)營績效考核規(guī)則。

1.2.3 檢查（C）階段 依據(jù)SMART（specific，measurable，attainable，realistic，time-based）原則，制訂明確的、可量化、能實(shí)現(xiàn)、有相關(guān)性和時(shí)限性的管理目標(biāo)。管理工作質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：管理意見采納率和管理后72 h血糖達(dá)標(biāo)率。

此階段定期對(duì)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析匯總，對(duì)工作完成進(jìn)度進(jìn)行匯報(bào)。召開管理工作會(huì)議，分析反饋存在問題及討論下一步處理措施。

1.2.4 處理（A）階段 此階段分析各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，總結(jié)管理工作成功經(jīng)驗(yàn)，固化血糖管理制度和流程。另一方面，通過分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)此次管理過程中仍存在的問題，如血糖管理工作完成率低、臨床科室對(duì)血糖管理意見采納率低，組織研究團(tuán)隊(duì)召開多部門聯(lián)席會(huì)議，共同進(jìn)行原因分析，找出未能完成的主要原因和解決辦法，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去處理。

2 構(gòu)建結(jié)果

住院患者血糖管理模式的構(gòu)建不僅僅是技術(shù)和專業(yè)層面的，也需要科學(xué)的醫(yī)院管理支持。在科學(xué)管理理念指導(dǎo)下構(gòu)建由管理制度、管理流程、管理方法和管理工具組成的體系結(jié)構(gòu)。融合PDCA理論，規(guī)范管理制度，建立科學(xué)化管理流程，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量（圖2）。

圖2 血糖管理PDCA循環(huán)Figure 2 The specific implementation diagram of glycemic management based on the PDCA cycle

2.1 建立多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制 針對(duì)當(dāng)前血糖管理存在的關(guān)鍵問題，組建以內(nèi)分泌科以專業(yè)技術(shù)主導(dǎo)、職能部門全面協(xié)調(diào)、全院多學(xué)科共同參與的管理工作組，多部門聯(lián)動(dòng)開展住院患者血糖管理工作（表1）。由醫(yī)務(wù)部牽頭制訂血糖管理制度和方案，確定工作方向，督導(dǎo)項(xiàng)目開展；由內(nèi)分泌科牽頭制訂血糖管理技術(shù)指導(dǎo)，制訂異常血糖值診治規(guī)范，組織宣傳培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)全院全員參與；由信息中心牽頭優(yōu)化血糖管理系統(tǒng)，提高工作效率；運(yùn)管部評(píng)估核算工作量，制訂績效考核原則。

表1 血糖管理多部門工作內(nèi)容Table 1 The blood glucose management services undertaken by various departments

2.2 分層分級(jí)主動(dòng)干預(yù)管理模式 本院年出院患者約20萬人次，需進(jìn)行血糖管理患者人數(shù)眾多。對(duì)血糖異?；颊哌M(jìn)行分層、分級(jí)管理，確保危急重癥患者得到及時(shí)處理；對(duì)容易忽視的異常血糖開發(fā)血糖系統(tǒng)進(jìn)行管理。制訂管理流程，設(shè)置可完成的工作任務(wù)；先部分科室試點(diǎn)，再逐步全院推行；依據(jù)管理工作質(zhì)量動(dòng)態(tài)調(diào)整管理異常血糖患者范圍，建立血糖管理分層管理流程（圖3）。

圖3 住院患者血糖分層管理流程Figure 3 The tiered inpatient blood glucose management process

2.3 加強(qiáng)信息化支撐 統(tǒng)一院內(nèi)床旁血糖監(jiān)測(cè)儀，聯(lián)網(wǎng)床旁血糖監(jiān)測(cè)儀替代原有需手動(dòng)錄入血糖值的傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)儀。建立住院患者血糖數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)測(cè)量血糖數(shù)據(jù)直接傳入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)。打通血糖數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)血糖與電子病歷系統(tǒng)間的壁壘，臨床醫(yī)師可通過電子病歷系統(tǒng)直接查閱院內(nèi)患者血糖數(shù)據(jù)，提高工作效率。開發(fā)住院患者血糖管理系統(tǒng)，符合條件的血糖異?；颊咧鲃?dòng)抓取相關(guān)病歷信息至血糖管理病房，由內(nèi)分泌科血糖管理專職醫(yī)師主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，提出處置建議，患者所在科室醫(yī)生接收到建議并及時(shí)處理。血糖管理意見自動(dòng)錄入病程記錄中。

2.4 建立質(zhì)控體系和績效保障 血糖管理質(zhì)量控制工作開展以行政監(jiān)管為主，專業(yè)督導(dǎo)相輔。依據(jù)SMART原則，制訂明確的、可實(shí)現(xiàn)、能量化，具有相關(guān)性、時(shí)限性的管理目標(biāo)：（1）床旁血糖監(jiān)測(cè)儀質(zhì)量控制按照國家要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（2）內(nèi)分泌科參與血糖管理工作質(zhì)量控制以監(jiān)測(cè)血糖管理處理及時(shí)率和管理后72 h血糖達(dá)標(biāo)率。（3）非內(nèi)分泌臨床科室參與血糖管理質(zhì)量控制以臨床科室響應(yīng)率和管理意見采納率作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。設(shè)定科室管理目標(biāo)值，納入科室考核；以考核為導(dǎo)向推動(dòng)內(nèi)分泌科和非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員參與血糖管理積極性。

對(duì)參與管理工作的內(nèi)分泌科醫(yī)生給予績效激勵(lì)是促進(jìn)管理工作持續(xù)開展的關(guān)鍵。通過設(shè)立血糖管理工作專職崗，由內(nèi)分泌科安排具有高級(jí)職稱的醫(yī)師開展血糖管理工作。運(yùn)管部門依據(jù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量和工作效率進(jìn)行績效考核，激勵(lì)專職崗位人員提高工作效率，同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量。

2.5 評(píng)估管理成效 2021-11-01在全院范圍內(nèi)推廣住院患者血糖管理，建立數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)表，定期評(píng)估血糖管理成效。監(jiān)測(cè)臨床科室對(duì)內(nèi)分泌血糖管理意見采納情況，血糖管理意見采納率由2022年1月的76%提升至同年9月的94%，逐月提高，血糖管理工作在院內(nèi)推廣順利。監(jiān)測(cè)進(jìn)入虛擬病房患者血糖情況，內(nèi)分泌科進(jìn)行管理后72 h血糖達(dá)標(biāo)率逐月提高，由2022年1月的62%提升至同年9月的71%（圖4）（達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血糖干預(yù)后72 h內(nèi)血糖值低于進(jìn)入虛擬病房管理范圍，且不在危急范圍）。

圖4 2022年1—9月臨床科室對(duì)血糖管理意見采納率和管理后72 h血糖達(dá)標(biāo)率情況Figure 4 The rate of accepting the glycemic management opinion using the PDCA cycle and rate of achieving the target blood glucose level after 72-hour administration in clinical departments of West China Hospital，Sichuan University from January to September 2022

3 小結(jié)與展望

四川大學(xué)華西醫(yī)院通過建立多部門聯(lián)動(dòng)，利用管理工具PDCA循環(huán)配合臨床新技術(shù)——住院血糖管理創(chuàng)新性模式，高效完成運(yùn)營管理與績效考核的管理迭代。在醫(yī)院管理角度，從方法到結(jié)果為我國公立醫(yī)院介紹了一種高效配合建立住院血糖管理創(chuàng)新模式的運(yùn)營管理及績效考核的模式，后者是創(chuàng)新技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用不可或缺的組成部分。本院在管理實(shí)踐中總結(jié)出開展住院患者血糖管理需要注意事項(xiàng)。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視 住院患者血糖管理工作目前在國內(nèi)開展還是起步階段，發(fā)達(dá)國家已將血糖管理等同于醫(yī)院感染控制［15］。住院患者血糖管理的問題不能簡單得看作內(nèi)分泌科會(huì)診或調(diào)節(jié)血糖，而是應(yīng)該像院內(nèi)感染控制一樣上升到患者安全及提高醫(yī)療質(zhì)量等醫(yī)院管理層面上［16］。由三級(jí)醫(yī)院通過內(nèi)分泌科醫(yī)生與護(hù)士、護(hù)理部主任與糖尿病專科護(hù)士組成的血糖管理團(tuán)隊(duì)開展管理工作［17-18］。職能部門牽頭或參與協(xié)調(diào)管理工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多，提倡管理部門的參與更能有利于管理規(guī)范和流程的建立、評(píng)估指標(biāo)的制訂。管理部門進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姓深A(yù)與內(nèi)分泌專業(yè)管理相結(jié)合能提高全院全員參與的積極性。

3.2 主動(dòng)管理模式 血糖異?；颊叱Ｒ蚱渌蛉朐何词兆≡趦?nèi)分泌科，而非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)對(duì)血糖關(guān)注不夠［19］。建立主動(dòng)干預(yù)模式，主動(dòng)出擊干預(yù)能減少血糖異常對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的影響。醫(yī)院需依據(jù)自身規(guī)模、接診患者結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌?？平ㄔO(shè)情況，基于對(duì)院內(nèi)情況血糖管理需求進(jìn)行分析和評(píng)估，分層分級(jí)管理，科學(xué)地制訂管理目標(biāo)和工作流程。避免管理異常血糖范圍過寬，內(nèi)分泌科醫(yī)生超負(fù)荷工作也難以完成管理任務(wù)；若管理異常血糖范圍過窄，具有明顯異常高血糖或低血糖患者未得到及時(shí)干預(yù)，這些均會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.3 增加績效支持 已有研究證實(shí)，開展住院患者血糖管理可以降低血糖異?；颊咦≡嘿M(fèi)用和住院時(shí)間［20-21］。在當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)體系中沒有住院患者血糖管理對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，這也影響管理措施的落地實(shí)施。現(xiàn)本院通過設(shè)置血糖管理專職崗形式，按照血糖管理質(zhì)量和效率發(fā)放績效。如果未來能增加該項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目和出臺(tái)報(bào)銷該項(xiàng)收費(fèi)的醫(yī)保政策方面支持，將更容易體現(xiàn)血糖管理工作的價(jià)值和意義，更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)能建立長效的、可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制。

3.4 運(yùn)用科學(xué)化管理工具 按照國家推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，提倡精細(xì)化管理［22］。運(yùn)用好質(zhì)量管理工具，提高管理效能，將PDCA循環(huán)理論運(yùn)用于住院患者血糖管理模式構(gòu)建，促使管理工作更具有連續(xù)性、主動(dòng)性、全過程的優(yōu)勢(shì)，并積極發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，不斷提高管理質(zhì)量。

住院血糖主動(dòng)管理新模式帶來運(yùn)營管理和績效考核的全方位管理改革。PDCA循環(huán)是高效應(yīng)對(duì)醫(yī)院管理改革的重要手段，四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，建立住院患者血糖主動(dòng)干預(yù)運(yùn)用管理模式，多部門聯(lián)動(dòng)配合，實(shí)現(xiàn)臨床新技術(shù)快速有效落地并服務(wù)患者。

作者貢獻(xiàn)：周益負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、資料收集和論文撰寫；童南偉、陳敏、李大江、蔣艷、張偉義負(fù)責(zé)總體研究思路設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制；高蕓藝負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和繪制圖表；李舍予負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和文章審校；陳相軍負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、文章修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。