非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理會診情況研究

陳向陽，周祎靈，王覓也，李楠，張睿，張晟肇，石清陽，農(nóng)開磊，鄒昕雨，李勝含，喬智，夏逸林，7，李舍予，*

糖尿病是我國常見的慢性非傳染性疾病之一，在醫(yī)院住院的患者中超過8%被診斷為糖尿?。?］。這些患者常因非糖尿病原因前來醫(yī)院就診，由于糖尿病和血糖問題并非其住院的主要問題，因此常被收治在內(nèi)分泌科以外的手術(shù)和非手術(shù)科室［1］。大量證據(jù)顯示，糖尿病與住院手術(shù)及非手術(shù)患者的院內(nèi)不良預后密切相關(guān)［2-3］。糖尿病住院患者血糖控制不理想將明顯增加住院手術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥風險和平均住院日［4-5］及住院非手術(shù)患者的不良事件發(fā)生風險［6-8］。然而，盡管糖尿病患者住院期間血糖管理的重要性毋庸置疑，但由于專科劃分的原因，那些在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者的血糖問題不得不交由非內(nèi)分泌?？频闹鞴茚t(yī)生管理。這一方面給主管醫(yī)生造成了其?？浦獾墓ぷ髫摀?，另一方面也給這些糖尿病患者的質(zhì)控帶來不便［9］。值得注意的是，血糖僅是這些主管醫(yī)生所面臨的多種多學科問題之一，而血糖管理的?？菩再|(zhì)使非內(nèi)分泌?？浦鞴茚t(yī)生不太可能在熟練掌握其本專業(yè)技能的同時，熟悉住院患者的血糖管理技能。近年來，盡管在美國等發(fā)達國家興起的醫(yī)院醫(yī)生（hospitalist）被賦予了包括住院血糖管理在內(nèi)的全科醫(yī)學管理技能，但大量、復雜的血糖情況仍需要內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的協(xié)助［10］?，F(xiàn)階段我國除少數(shù)醫(yī)院開展全院血糖管理項目外，大多非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理問題仍以主管醫(yī)生邀請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會診為主要形式。

而隨著醫(yī)院規(guī)模的增大，血糖管理會診也逐漸呈現(xiàn)亞專業(yè)形式，但其組織形式、科室分布、合理性等均缺乏基礎(chǔ)描述。本研究擬以四川大學華西醫(yī)院為例，系統(tǒng)性回顧非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者因血糖管理而進行會診的需求及其質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過電子病歷系統(tǒng)，回顧性納入四川大學華西醫(yī)院2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診的糖尿病患者，記錄并整理患者的基本信息、請會診科室、會診記錄文本、會診時間信息。由內(nèi)分泌專科醫(yī)生逐條閱讀會診記錄并判斷其中的藥物方案信息。通過WCH-BDP數(shù)據(jù)平臺［11］在華西糖尿病電子病歷聯(lián)盟（West China Electronic Medical Record Collaboration of Diabetes，WECODe） 數(shù)據(jù)庫的四川大學華西醫(yī)院數(shù)據(jù)中匹配患者基本信息、出入院信息、出院診斷、藥物處方和實驗室檢查。實驗室檢查包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖、血清總膽紅素（TBiL）、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及血脂指標〔包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）〕。WECODe數(shù)據(jù)庫是一個基于電子病歷系統(tǒng)的多中心標準化糖尿病專病數(shù)據(jù)庫，其中信息的納入標準及研究等詳見文獻［12］。

本研究要點提示：

本研究依托四川大學華西醫(yī)院大型電子病歷數(shù)據(jù)庫——華西糖尿病電子病歷聯(lián)盟（WECODe）數(shù)據(jù)庫，納入了2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診的糖尿病患者共145 428人次的數(shù)據(jù)，全面綜合描述了近年來血糖管理科間會診的基本情況，并進行了初步質(zhì)控。研究提示，院內(nèi)血糖管理具有巨大的臨床實際需求，雖然現(xiàn)行科間會診制度提供了穩(wěn)健的臨床服務，但仍難以滿足非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理需求。

本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，其中滿足下列任一條件視為患有糖尿?。孩俪鲈涸\斷記錄中包含根據(jù)第10次修訂版本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（International Classification of Disease，ICD-10）進行的疾病編碼E10～E14；②出院診斷自由詞中包括糖尿病；③住院期間任意一次血糖>11.1 mmol/L；④住院期間任意一次空腹血糖>7.0 mmol/L；⑤住院期間任意一次餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；⑥住院期間任意一次HbA1c>6.5%。（3）住院期間由非內(nèi)分泌科主管醫(yī)生邀請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生實施有效會診。

排除標準：（1）所有診次的會診均是以非血糖管理為目的的患者；（2）所有診次的會診均是無效會診的患者。其中，如會診記錄中提示因患者外出檢查或出院無法會診，并未給出醫(yī)療建議，則視為無效會診。同一患者發(fā)生重復會診邀請（即請會診目的及會診建議均相同，且兩次會診邀請期間未實際發(fā)生會診）則僅首次會診被視為有效會診。

1.3 指標計算及相關(guān)信息匯總方法 利用患者年齡、性別和血肌酐水平，通過慢性腎臟疾病流行病學（CKDEPI）計算公式［13］計算估算腎小球濾過率（eGFR）。根據(jù)出院診斷ICD-10編碼計算Charleson共病指數(shù)（Charleson comorbidities index，CCI）來綜合評估患者住院期間的共患病情況［14］。根據(jù)出院診斷文字記錄的自由詞和ICD-10編碼識別高血壓、缺血性心臟病和腦卒中診斷。本研究將患者住院后最靠近入院日期的實驗室檢查結(jié)果作為患者入院時實驗室檢查的基本特征。

1.4 會診類型 所有會診被分為血糖管理會診及非血糖管理會診，其中建議中給出藥物或非藥物血糖管理建議的會診，不論是否包含非糖尿病相關(guān)醫(yī)療建議，均作為血糖管理會診；否則作為非血糖管理會診。

在血糖管理會診中，如滿足以下任意一條則作為完整建議會診：（1）僅提供單一非藥物干預建議；（2）提供糖尿病相關(guān)單一用藥建議，且包含所有藥物名稱及劑量。否則作為非完整建議會診。

1.5 不合理用藥 對于血糖管理會診中的完整建議會診，本研究將根據(jù)建議中任一糖尿病藥物在患者中是否存在藥物說明書定義的禁忌證而判斷其合理性。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)清理、整合和統(tǒng)計分析采用R語言（R Pack Version 4.1.2；R Studio，Boston，MA，USA）。研究在WCH-BDP數(shù)據(jù)平臺［11］完成，會診數(shù)據(jù)的提取和標注采用Microsoft Excel 2020。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）進行統(tǒng)計表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 四川大學華西醫(yī)院2013-01-01至2019-05-23在非內(nèi)分泌科住院且邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診的糖尿病患者共145 428人次（流程圖見圖1），其中24 499人次（16.9%）邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診31 369診次（0.22診次/人次），包括24 343診次（0.17診次/人次）血糖管理會診（涉及20 486人次）。145 428人次的基本信息和實驗室檢查結(jié)果詳見表1。

表1 納入的非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者基本信息和實驗室檢查結(jié)果（n=145 428）Table 1 Baseline characteristics and laboratory findings of the included hospitalized patients

圖1 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者請血糖管理會診篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for for patient selection

2.2 有血糖管理會診患者與無血糖管理會診患者基本信息和實驗室檢查結(jié)果比較 有血糖管理會診患者與無血糖管理會診患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；有血糖管理會診患者與無血糖管理會診患者年齡、手術(shù)科室、高血壓患病率、缺血性心臟病患病率、腦卒中患病率、CCI、糖皮質(zhì)激素使用率、HbA1c、血糖、HDL-C、LDL-C、TG、eGFR比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 有血糖管理會診患者與無血糖管理會診患者基本信息和實驗室檢查結(jié)果比較Table 2 Baseline characteristics and laboratory findings in hospitalized patients with and without consultation for glucose management

2.3 各臨床科室對請血糖管理會診的需求情況 請血糖管理會診人次數(shù)最多的3個臨床科室分別為神經(jīng)內(nèi)科（3 016人次）、心臟內(nèi)科（2 702人次）、普通外科（2 135人次），詳見圖2。人均請血糖管理會診診次最多的3個臨床科室分別為神經(jīng)內(nèi)科（0.30診次/人次）、呼吸內(nèi)科（0.25診次/人次）、心臟內(nèi)科（0.18診次/人次），詳見圖3。

圖2 2013—2019年非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者以血糖管理和非血糖管理目的邀請內(nèi)分泌科會診總?cè)舜螖?shù)Figure 2 The number of consultations and hospitalized patients with diabetes out of the endocrinology department over years

圖3 2013—2019年非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者以血糖管理和非血糖管理目的邀請內(nèi)分泌科會診的人均會診次數(shù)Figure 3 The number of consultations per patient among hospitalized patients with diabetes out of the endocrinology department over years

2.4 完整建議會診中降糖方案構(gòu)成及禁忌證分析 血糖管理會診共24 343診次（涉及20 486住院人次），在有完整建議會診的18 306診次（16 269人次）中，最常見的是建議降糖方案為餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素的組合方案，占全部完整建議會診的32.34%；其次為僅生活方式干預（11.97%）和僅餐時胰島素（8.03%），見表3。

表3 血糖管理會診中降糖方案分布（n=18 306）Table 3 The therapeutic regimens for diabetes in consultations for glucose management

共發(fā)現(xiàn)212次（1.16%）完整建議會診的建議降糖方案患者存在用藥禁忌證。在腎功能不全或肝功能異常的患者中被建議使用雙胍類藥物的有64例（其中1例患者同時存在肝功能異常和腎功能不全），占所有雙胍類用藥建議的2.13%。在腎功能不全或肝功能異常的患者中被建議使用α-葡萄糖苷酶抑制劑的有133例（其中1例患者同時存在肝功能異常和腎功能不全），占所有α-葡萄糖苷酶抑制劑用藥建議的3.86%。在腎功能不全的患者中建議使用磺脲類藥物的有22例，占所有磺脲類藥物用藥建議的1.98%，詳見表4。

表4 血糖管理會診中建議降糖方案中的用藥禁忌情況Table 4 Contraindication of suggested drugs in consultation for glucose management

3 討論

本研究詳細描述了我國三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因血糖管理和非血糖管理原因邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診的情況。近年來，基于全院血糖監(jiān)測的血糖管理模式逐漸興起，對于傳統(tǒng)的請內(nèi)分泌科會診模式是一種挑戰(zhàn)［15-16］。但只有系統(tǒng)回顧傳統(tǒng)模式的基本特征，才可能在此基礎(chǔ)上深入改良。在神經(jīng)、心臟和呼吸?？凭驮\的患者常年齡大、合并疾病多，其中就包括大量糖尿病患者，患者血糖管理情況直接與患者院內(nèi)不良終點事件高度相關(guān)，這些科室患者人均血糖管理會診量在全院最高，高達0.18～0.30診次/人次。而對于手術(shù)的糖尿病患者，血糖控制水平與圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后康復均密切相關(guān)［3-4］，會診需求客觀存在且急迫，但人均請會診量則低于上述非手術(shù)科室。

值得注意的是，本研究中非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者中僅14.1%接受了至少1次血糖管理會診。另外一項針對我國三甲醫(yī)院住院糖尿病患者的血糖管理調(diào)查也顯示，住院期間出現(xiàn)血糖控制不佳的患者中，僅有24.8%接受過內(nèi)分泌科會診［17］。對于未接受內(nèi)分泌科會診的患者，并不一定是其客觀上不存在血糖管理的協(xié)助需求，而其中一些可能是主管醫(yī)生的過度自信或?qū)ρ枪芾淼暮鲆暎?8］。這提示可能需要定性和定量研究探索未請內(nèi)分泌科會診的住院糖尿病患者的深層原因。

本研究會診建議用藥中僅約1%存在不合理用藥的風險，最常見的建議用藥組合與國內(nèi)外針對圍術(shù)期降糖方案的推薦相符［19-20］。但應注意的是，本研究所采用的判斷不合理用藥的標準主要根據(jù)藥品說明書，而藥品說明書中的適應證和禁忌證相對保守。少數(shù)臨床場景中，臨床醫(yī)生可能根據(jù)患者的實際情況，在充分考慮患者的風險及獲益、充分的醫(yī)患溝通和服從倫理要求的前提下，超說明書用藥并非違反醫(yī)療原則。部分臨床研究也提示，超適應證用藥并不增加患者短期及遠期風險。例如一些研究提示在密切監(jiān)控下將二甲雙胍用于慢性腎臟疾病G4期（CKD G4期）的糖尿病患者中并不會增加乳酸酸中毒等不良反應發(fā)生風險［21］，另有回顧性研究提示在嚴重腎功能不全的患者中應用阿卡波糖并不會增加肝功能損傷的風險［22-23］。對于一些缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支撐，但也并沒有高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)證實有害或合理性尚存在爭議的用藥方案，本研究也并未進行討論。此外值得注意的是，雖然α-葡萄糖苷酶抑制劑主要在胃腸道起作用，但因少量的藥物吸收，在藥品說明書中嚴重肝、腎功能不全仍是該藥物使用的禁忌證［24］。本研究中α-葡萄糖苷酶抑制劑是最常被建議用于存在禁忌證的患者中的藥物，其原因是否與臨床醫(yī)生用藥禁忌知識的缺陷有關(guān)尚待進一步調(diào)查研究。

綜上所述，非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理會診需求量較大，但仍有大量住院糖尿病患者未邀請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，其原因有待進一步深入研究。本研究中內(nèi)分泌科會診建議用藥基本符合藥品說明書，但其建議對患者預后的影響仍需進一步研究。

作者貢獻：陳向陽、周祎靈、李舍予負責文章的撰寫；王覓也、李楠、張睿負責提供電子病例數(shù)據(jù)；陳向陽、張晟肇、農(nóng)開磊、鄒昕雨、李勝含、喬智、夏逸林負責數(shù)據(jù)提取和標注；陳向陽、周祎靈、石清陽負責數(shù)據(jù)清理、整合和統(tǒng)計；李舍予進行研究的設計及可行性分析，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。