乳腺癌綜合治療知多少

楊曉娣 羅婧 葉濤

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象。在疾病的早期階段，會表現(xiàn)出乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀。隨著病情進(jìn)展，到晚期可因癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官的病變，會對患者生命構(gòu)成巨大的威脅。

乳腺癌的類型

非浸潤性癌

又稱為原位癌，主要指病變僅僅局限于原發(fā)部位，尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移，可分為小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌，往往預(yù)后效果良好。

浸潤癌

主要指癌細(xì)胞發(fā)生浸潤，且廣泛侵犯周圍組織，很容易發(fā)生癌灶的轉(zhuǎn)移。通常分為浸潤性非特殊癌和浸潤性特殊癌，預(yù)后效果需結(jié)合其他因素判定。

其他罕見癌

如梭形細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌等，其病理組織分型主要源于腫瘤的鏡下特征，而非其生物學(xué)行為。

乳腺癌的臨床典型癥狀

早期癥狀

早期的乳腺癌癥狀往往不夠明顯，通常以乳房腫塊、乳房皮膚異常及乳頭溢液等局部癥狀為主，故容易被患者忽略。

（1）乳房腫塊多為單側(cè)單發(fā)，以十字交叉分區(qū)，主要位于外上限，質(zhì)硬且邊緣不規(guī)則，表面欠光滑，不易推動。多數(shù)乳腺癌都為無痛性腫塊，僅有少部分患者伴有不同程度的刺痛或隱痛。（2）乳房皮膚異常表現(xiàn)為乳房腫塊易侵犯周圍局部組織，出現(xiàn)多種體征。當(dāng)腫塊侵犯腺體與皮膚之間的韌帶，便可牽拉皮膚，形成凹陷，形狀如酒窩，因此稱為“酒窩征”。（3）當(dāng)腫塊侵犯乳頭或乳暈下區(qū)時(shí)，可因牽拉乳頭，促使其凹陷、偏向乃至完全縮入乳暈后方。特殊類型的乳腺癌，如乳頭濕疹樣癌，表現(xiàn)為單側(cè)乳頭、乳暈及周圍皮膚瘙癢，出現(xiàn)紅色斑片狀濕疹樣外觀，多滲出結(jié)痂、角化脫屑，嚴(yán)重時(shí)還可形成潰瘍。

伴隨癥狀

乳腺癌患者中晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)的表現(xiàn)，會伴有食欲不振、厭食、消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等癥狀，部分患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，通常以肺、胸膜、骨、肝及腦為主。

（1）肺及胸膜轉(zhuǎn)移：肺作為乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，表現(xiàn)出雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)，患者會出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為咳嗽、疲乏、虛弱及呼吸困難等，部分患者會出現(xiàn)胸痛。

（2）骨轉(zhuǎn)移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆、長骨，通常出現(xiàn)在肩胛骨與顱骨等部位，患者主要表現(xiàn)出骨痛、高鈣血癥、堿性磷酸酶升高、乳酸脫氫酶升高等。

（3）肝轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)，無特殊癥狀；若腫塊較大或者范圍擴(kuò)大，會出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、食欲下降及腹痛等癥狀。進(jìn)展到晚期，會出現(xiàn)黃疸、腹水等。

（4）腦轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)出腦膜、腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，可引起患者顱內(nèi)壓增高，臨床癥狀為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，并可出現(xiàn)癲癇的癥狀。

乳腺癌的相關(guān)檢查

體格檢查

主要是初篩乳腺癌，以判斷初診患者是否存在乳房的異常跡象，如乳房腫塊、乳房皮膚改變、乳頭溢液等以及淋巴結(jié)情況，需要與其他輔助檢查結(jié)果相配合進(jìn)行診斷。

影像學(xué)檢查

乳腺鉬靶作為乳腺癌篩查的主要方式之一，特點(diǎn)在于觀察鈣化灶，尤其是一些細(xì)小的鈣化灶，乃至可能是極早期的乳腺癌均可篩查出來。乳腺超聲則是用于乳腺癌的診斷、鑒別中，能精準(zhǔn)判斷出腫塊的性質(zhì)，可作為年輕、妊娠或哺乳期女性首選檢查方式。乳腺磁共振成像技術(shù)主要用于乳腺癌的分期評估，對微小病灶、多中心、多病灶及病變范圍的評價(jià)具有較大優(yōu)勢。

組織活檢

對于疑似乳腺癌，且影像學(xué)無法明確診斷的患者，可將腫塊與其周圍乳腺組織一同切除，進(jìn)行組織病理學(xué)活檢。除了直接切除外，還可在超聲引導(dǎo)下對腫塊進(jìn)行穿刺，取出少量的腫塊組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

乳腺癌的綜合治療方法

一般治療

醫(yī)生要積極與患者交流和溝通，介紹乳腺癌的基本知識、治療方式及預(yù)后效果等相關(guān)知識。同時(shí)，家屬也要加強(qiáng)照護(hù)，讓患者體會到家庭的溫暖，幫助其緩解負(fù)面情緒，這對患者接受治療乃至康復(fù)具有良好的作用。此外，因乳腺癌患者在診治過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛及潮熱等不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員要采取相應(yīng)的措施加以干預(yù)。

藥物治療

化學(xué)藥物治療

化學(xué)藥物治療即“化療”，主要是通過使用細(xì)胞毒性藥物殺滅癌細(xì)胞，可分為輔助化療和新輔助化療，是當(dāng)前臨床首選的乳腺癌治療方式之一。其中，輔助化療是在術(shù)后所做的全身化療，目的在于殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，以此減少癌灶的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，最大程度提高患者的生存質(zhì)量，十分適用于浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。新輔助化療是指在實(shí)施局部治療前所做的全身化療，如先通過化療縮小腫瘤，隨后采取手術(shù)或者放療的方式治愈腫瘤，比較適用于腫塊超過5 cm的腫瘤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有保乳意愿但腫瘤大小與乳房體積比例大無法保乳等患者群體。

目前，治療乳腺癌的化療藥物作用機(jī)制通常是通過改變或者抑制癌細(xì)胞的生化代謝過程，干擾癌細(xì)胞的繁殖，主要有蒽環(huán)類、紫杉醇類。其中，蒽環(huán)類藥物包含多柔比星、表柔比星、吡柔比星，但不良反應(yīng)較多，如心臟毒性、骨髓抑制及消化道反應(yīng)等；紫衫類藥物包含紫杉醇、多西他賽等，易于出現(xiàn)骨髓抑制、過敏及皮膚反應(yīng)等。

內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療是通過去除、阻斷激素的作用，從而阻止癌細(xì)胞生長。相比化療，內(nèi)分泌治療的療效更為確切，并且具有毒性小、使用便捷、患者易于接受等特點(diǎn)，但往往起效相對較慢，特別適用于激素受體陽性的各期乳腺癌患者。比如，抗雌激素藥物常見為三苯氧胺（又名他莫昔芬、托瑞米芬等），能夠預(yù)防乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率，尤其是對于在絕經(jīng)前后的乳腺癌患者中十分適用，副作用為惡心、嘔吐、潮熱、靜脈血栓、陰道干燥及分泌物增多等。

靶向治療

靶向治療主要通過特異性干擾，阻斷腫瘤生長，對正常的細(xì)胞影響較小，且在治療過程中，患者的耐受性較高。這一方式適用于HER-2陽性的乳腺癌患者，常用藥物為妥珠單抗、怕妥珠單抗、拉帕替尼等，需根據(jù)患者的不同病情分別與化療聯(lián)合或者序貫治療，用于輔助、新輔助及晚期乳腺癌的治療之中。

手術(shù)治療

手術(shù)治療仍然是治療乳腺癌患者的首選方案，但需結(jié)合患者的全身情況、年齡特征、合并其他疾病及耐受性等方面合理選擇。其中，保乳手術(shù)目的在于保留乳房，手術(shù)切除范圍為腫瘤及其周圍1～2 cm的組織，適用于早期乳腺癌或者有保留乳房需求的患者。通常此類為Ⅱ期，腫瘤最大徑≤3 cm，以便術(shù)后可保留適宜的乳房體積，確保患者的乳房外形良好。此外，還有全乳房切除術(shù)、根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)，均可實(shí)現(xiàn)較為理想的乳腺癌治療目的。