不開刀也能診治膽胰疾病

沈彪

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）于20世紀60年代問世，開啟了膽胰疾病治療的新紀元。我國ERCP技術于20世紀70年代初，經(jīng)過長期發(fā)展與推廣，現(xiàn)已成為國內(nèi)進行膽胰疾病診斷與治療的重要方法和手段。

ERCP簡介及應用優(yōu)勢

ERCP為將十二指腸鏡插入至十二指腸降部，待明確十二指腸乳頭后將造影導管自活檢管道插入直至乳頭開口部位，然后注入造影劑并進行光X線攝片，從而顯示胰膽管，可準確診斷胰腺占位、膽道良惡性梗阻、膽總管結(jié)石等胰膽系統(tǒng)疾病。還可通過ERCP在內(nèi)鏡下實施鼻膽引流管放置等操作，適用于膽總管結(jié)石取石術、膽管支架引流術及急性化膿性梗阻性膽管炎等病癥的治療。該技術無需開刀，具有無創(chuàng)、手術時間短、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢。

準入條件

ERCP需要多學科協(xié)作完成，要求操作室空間開闊（≥40 m2），能夠容納較多的工作人員及專業(yè)設備。需要配備性能優(yōu)良的ERCP專用X線機， 可對床頭進行調(diào)整，旋轉(zhuǎn)范圍較大，同時還需要配備符合要求的放射防護設施，脈搏、血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測設備儀器，以及相關吸引裝置與供氧裝置。ERCP所需儀器設備如下：止血夾、注射針、專用高頻電發(fā)生器、支架、引流管、擴張氣囊及探條、碎石器、取石器、乳頭切開刀、造影導管、導絲、十二指腸鏡等。所有器械均必須達到滅菌要求，按照規(guī)定處理一次性物品，常用易損器械均需配備備用品。進行ERCP操作時，需要由助手、護士及操作者共同完成，由經(jīng)過正規(guī)培訓且具備主治醫(yī)師以上職稱者擔任主要操作者。操作醫(yī)師根據(jù)ERCP操作難易程度實施分級操作，必須符合規(guī)范。操作前要對器械進行嚴格消毒，盡可能縮短操作時間。

操作過程

插鏡時，取患者左側(cè)臥位或者俯臥位，插入十二指腸鏡，自口依次通過患者食管、胃，直至十二指腸降段，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭。選擇性插管對于保證ERCP順利進行有重要意義。經(jīng)活檢孔將導管插入，對角度鈕與抬鉗器進行調(diào)節(jié)，使導管垂直于乳頭開口；然后將導管插入乳頭中，導絲引導下進行選擇性插管，可顯著提高插管成功率，有效減少并發(fā)癥。在透視狀態(tài)下，將造影劑自造影導管注入，熒光屏上即可獲得病變部位清晰圖像，有助于減少不必要的胰管顯影，從而降低術后胰腺炎的發(fā)生風險。胰膽管顯影后拍片存儲，根據(jù)胰膽病變情況可采取放置瘺管支架、放置支架或者引流管，以促進膽管梗阻緩解，實施括約肌切開取石術等操作。

療效與風險評價

現(xiàn)階段，我國ERCP插管成功率已經(jīng)超過95%，已經(jīng)達到國際領先水平，在梗阻性黃疸及肝外膽管結(jié)石清除方面，其臨床療效與安全性獲得了廣泛的認可。ERCP可分為診斷性ERCP與治療性ERCP，常見并發(fā)癥包括出血、腸穿孔、膽管炎/膿毒血癥及急性胰腺炎等，其中空氣栓塞、低血氧及低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率較低。并發(fā)癥引發(fā)因素較多，包括操作相關因素與疾病相關因素。其中，操作相關因素包括切緣凝固不足、乳頭切開速度過快、內(nèi)鏡操作熟練程度、造影劑注入胰管速度與注入量、插管難度等；疾病相關因素包括應用抗凝藥物、胰管匯流入異常、膽管狹窄、急性胰腺炎病史等。

為了保證ERCP的安全性和有效性，臨床醫(yī)師須嚴格掌握適應證與禁忌證；手術醫(yī)師須規(guī)范操作流程，根據(jù)患者實際情況早期采取針對性的防范措施，圍術期必須嚴格執(zhí)行各項術前準備，完善各項術后處理流程。ERCP分級制度有助于對手術成功率與并發(fā)癥情況進行預測。為了規(guī)范ERCP操作流程，可參考《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術指南（2018版）》操作難易程度實施分級操作。

圍術期注意事項分析

術前告知患者操作目的、適應證、操作風險及替代方案等。術前，患者需要將上消化道排空，8 h內(nèi)不可飲水。完善凝血功能檢查，包括凝血酶原時間、血小板計數(shù)、國際標準化比值，及時識別術后出血風險，并早期采取糾正措施。長期接受抗凝治療的患者，在實施操作前需要對非甾體抗炎藥、阿司匹林等進行調(diào)整，治療后可恢復用藥。

針對存在以下情況，應預防性使用抗菌藥物。如肝門部膽管狹窄、膽道感染、接受介入治療的胰腺假性囊腫者，采用免疫抑制或者器官移植者，合并心臟瓣膜病變等中高度風險心臟疾病者。對患者全身狀況與病情進行全面評估，依照結(jié)果選擇麻醉方式與鎮(zhèn)靜方式。

實施靜脈麻醉或者深度鎮(zhèn)靜時，選擇具有麻醉專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生負責進行麻醉管理和監(jiān)護，操作過程中需對患者生命體征進行實時監(jiān)測。術前建立靜脈通道，以右前臂靜脈進行操作，一旦發(fā)生危急情況可迅速進行輸液、輸血，既能夠保證手術順利進行，還能夠提高手術成功率。術前針對疑難病例進行多學科討論，綜合影像學資料、化驗檢查以及患者病史對ERCP風險與獲益情況進行權衡，制定科學有效的診療方案。術后主要操作者須及時完成操作報告，包括是否達到目的腔道、插管時所用器械（球囊導管、套管、括約肌切開器等）、操作目的、預期結(jié)果、可能并發(fā)癥與處理措施等內(nèi)容。

針對術中進行麻醉或者深度鎮(zhèn)靜的患者，需要在專用麻醉恢復室進行復蘇。須密切觀察患者恢復期肌力、神志與生命體征變化情況，以及是否出現(xiàn)嘔血、嘔吐及惡心、嘔吐等異常表現(xiàn)，轉(zhuǎn)出前還要告知患者注意事項。針對術后放置鼻膽管的患者，需要對導管進行妥善固定，以防脫出。觀察引流量，若未引出膽汁或者引流量減少，可能存在扭曲打折或?qū)Ч芏氯F(xiàn)象，需要重新置管或沖洗通暢，確?；颊咚釅A及水電解質(zhì)平衡，保證生命體征的穩(wěn)定性。

如何減少術后并發(fā)癥

ERCP術后胰腺炎發(fā)生率較高，危險因素包括女性、既往有胰腺炎病史或者術后胰腺炎病史、插管困難、導絲進入胰管不少于1次等。針對無甾體類抗炎藥物禁忌證的患者，術前可常規(guī)應用100 mg雙氯芬酸塞肛，可有效預防術后胰腺炎。既往出現(xiàn)非甾體類抗炎藥物毒性皮膚反應或者妊娠期孕婦，則不建議應用非甾體類抗炎藥物。嚴格控制胰管插管次數(shù)、縮短胰管阻塞時間、預防性置入胰管支架等也可降低術后胰腺炎發(fā)生率。

出血預防措施包括盡可能減少不必要的乳頭括約肌切開術。針對高風險出血患者，可實施內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張?zhí)娲委煛４┛孜ｋU因素包括操作時間過長、狹窄膽道擴張、內(nèi)鏡下大球囊擴張、造影劑黏膜注射、困難插管等，操作時可注入少量造影劑，便于觀察是否存在造影劑滲出。一旦發(fā)生穿孔，立即處理，避免誘發(fā)膿毒癥與多器官功能衰竭。

針對術前無法進行充分膽汁引流的患者，需預防性應用抗菌藥物；針對肝門部梗阻患者，術中可實施雙側(cè)肝內(nèi)膽管顯影及雙側(cè)肝內(nèi)膽管引流，避免引發(fā)術后膽管炎；針對結(jié)石未取凈者，需要放置膽管支架或鼻膽管引流管，可有效延緩支架堵塞時間，降低膽管炎發(fā)生率。