糖尿病患者更需警惕冠心病

張哲

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見(jiàn)病，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，其病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全闡明?！吨袊?guó)健康城市建設(shè)研究報(bào)告（2022）》中指出，糖尿病已成為日趨嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)是糖尿病患病率提升最快的國(guó)家之一，城市患病率高于農(nóng)村。

高血糖的危害

僅僅血糖升高一般不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，但一旦長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)而放任不管，會(huì)累及全身多個(gè)臟器和組織，引發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。

微血管損傷

微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病典型的微血管病變，常伴有微循環(huán)異常，可導(dǎo)致多臟器病變，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等。其中，糖尿病腎病常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的患者，可導(dǎo)致腎功能下降，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為尿毒癥；2型糖尿病患者中，大約20%～40%存在視網(wǎng)膜病變，是導(dǎo)致失明的主要原因。

大血管損傷

糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的患病率很高，發(fā)病年齡較輕、病情進(jìn)展較快，可引起冠心病、腦血管病、肢體動(dòng)脈硬化等。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腦卒中的危險(xiǎn)比一般人高5倍。

神經(jīng)病變

流行病學(xué)調(diào)查表明，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%～10%。病情進(jìn)展緩慢，先期出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，如麻木、針刺、灼熱或踏棉墊感，后期感覺(jué)喪失。自主神經(jīng)病變主要影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、瞳孔和汗腺等功能，臨床表現(xiàn)多樣。

糖尿病患者更易患冠心病

臨床資料證實(shí)，糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)病率是普通人的2～4倍，超七成患者最終死于大血管并發(fā)癥。胰島素抵抗和高胰島素血癥是2型糖尿病并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)糖代謝障礙、血壓升高、血脂紊亂、內(nèi)皮功能損傷、纖溶系統(tǒng)功能異常等相互作用和影響，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

冠心病是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，約50％的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已患有冠心病。而冠心病患者糖代謝異常患病比例（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%。值得一提的是，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病時(shí)，由于糖尿病自主神經(jīng)病變，心肌缺血時(shí)常表現(xiàn)不明顯、不典型，有時(shí)僅出現(xiàn)疲乏、惡心、心律不齊等癥狀，容易被忽視。

糖尿病患者合并冠心病的特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈病變廣泛，常多支受累，斑塊常有潰瘍、鈣化等，以前壁、大面積梗死多見(jiàn)，休克、心力衰竭、心臟驟停等并發(fā)癥。發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者，且預(yù)后較差，容易再次復(fù)發(fā)心血管疾病。

糖尿病性冠心病的防治

大多數(shù)患者治療時(shí)，往往只關(guān)注血糖水平，對(duì)冠心病的其他危險(xiǎn)因素很少進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果就是血糖控制得好，但冠心病等并發(fā)癥仍“如期而至”。因此，防治心腦血管疾病比單純降糖更重要。

確診后，至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性，內(nèi)容包括。（1）當(dāng)前或以前心血管病病史；（2）年齡；（3）腹型肥胖；（4）常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）；（5）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）。對(duì)存在罹患大血管疾病可能的患者，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心臟情況。

冠心病的實(shí)質(zhì)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、壞死。主要的治療原則是改善冠脈血供，減輕心肌氧耗。

日常生活管理

（1）合理膳食：以平衡膳食為原則，少油少鹽，避免飽食，每天保證綠色蔬菜和水果的攝入量。（2）健康的生活方式：控制體重，若病情允許，每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒；注意心理調(diào)整，保持心情愉悅；合理安排工作和生活。

藥物治療

（1）抗血小板治療：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物，可起到稀釋血液、防止血栓形成的效果，但應(yīng)用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)出血情況。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：以“普利”和“沙坦”結(jié)尾的藥品名。屬降壓類藥物，可抑制和延緩糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管致栓及致炎作用減輕，從而降低心血管事件的發(fā)生率。（3）β—受體阻滯劑：可以通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力和降低血壓來(lái)降低心肌耗氧量。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率情況，且這類藥物有掩蓋低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，需提高警惕。（4）強(qiáng)化控制血糖：努力使血糖達(dá)標(biāo)，日常監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖情況，定期復(fù)查糖化血紅蛋白，避免低血糖的發(fā)生。因?yàn)榈脱菚?huì)誘導(dǎo)心絞痛、心律失常，甚至猝死的發(fā)生。（5）強(qiáng)化降脂治療，糾正血脂代謝紊亂：改善生活方式，包括限制脂肪和膽固醇的攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等措施；藥物治療首選他汀類降脂藥；根據(jù)冠心病的嚴(yán)重程度、合并癥情況，血脂的控制目標(biāo)是不一樣的。（6）強(qiáng)化降壓治療，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)值：高血壓是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可促發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。血壓的目標(biāo)和患者的年齡、合并癥有關(guān)，維持合適的血壓也有利于冠狀動(dòng)脈的血液灌注。

介入和外科手術(shù)治療

在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，冠脈介入治療可以更好地改善心肌供血。介入治療一般指的是經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架植入。目前常規(guī)采用的入路是橈動(dòng)脈，穿刺置管后，通過(guò)導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，再應(yīng)用球囊、支架等器械進(jìn)行治療。近些年，藥物球囊、可降解支架的出現(xiàn)為部分患者開(kāi)辟了新的治療之路。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，俗稱“搭橋”手術(shù)，是取患者自身的血管（動(dòng)脈或者靜脈）作為移植的材料，連接在主動(dòng)脈和有病變的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，架起一座橋梁，稱為橋血管。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，但隨著手術(shù)技能及器械等方面的改進(jìn)，手術(shù)成功率已大大提高，對(duì)于部分多支血管病變的患者，外科手術(shù)可作為首選。