暴露療法的倫理爭議及倫理規(guī)范*

熊藝錦，范 熙

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,廣東 廣州 510082)

暴露療法是一種把患者暴露在某種刺激性情境中，使其產(chǎn)生耐受和適應(yīng)的行為療法。其基本原則是鼓勵患者直接接觸引起焦慮或恐懼的事物或情境，以矯正患者對于恐怖、焦慮等的錯誤認(rèn)識，并且消除由這些刺激引發(fā)的習(xí)慣性恐怖或者焦慮反應(yīng)。傳統(tǒng)的暴露治療方法是讓患者持續(xù)進(jìn)行暴露實驗，直到患者報告焦慮或恐懼感顯著減少。但是，由于療法涉及將目標(biāo)患者暴露于應(yīng)激源，部分治療甚至要重現(xiàn)患者真實應(yīng)激場景，療法使用具有一定的危險性和不可控性，因此該療法也引起了一些倫理上的爭議。《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》(第二版)(以下簡稱《守則》)是臨床與咨詢心理學(xué)注冊心理師的專業(yè)倫理規(guī)范以及處理有關(guān)倫理投訴的工作基礎(chǔ)和主要依據(jù)[1]。本文將在《守則》的理論背景下，討論關(guān)于暴露療法的倫理爭議，并結(jié)合暴露療法應(yīng)用現(xiàn)狀及已有研究成果，探索暴露療法的倫理規(guī)范和要求。

1 暴露療法的倫理爭議

暴露療法的根本目標(biāo)是幫助患者徹底克服對應(yīng)激源的畏懼反應(yīng)，重返正常生活狀態(tài)，但治療對患者身心健康存在的潛在影響卻是療法被低估甚至被遺棄的重要原因。達(dá)到治療技術(shù)與患者安全之間恰到好處的平衡是困難的，這是暴露療法長期存在的倫理爭議焦點，也是支持者與反對者之間分歧的核心。

1.1 暴露治療的安全性與耐受性

反對使用暴露治療者通常認(rèn)為這種療法本身會使患者受到傷害，而不傷害原則是醫(yī)務(wù)工作者和心理治療師均應(yīng)遵循的基本倫理原則，因此對暴露療法的安全性和耐受性的倫理關(guān)注是反對使用這種治療方式的核心。

暴露療法批評者認(rèn)為使用暴露療法的患者在治療過程中需要直面恐怖源及焦慮源，存在無法忍受的精神傷害，因此患者會選擇提前結(jié)束治療，導(dǎo)致暴露治療的高脫落率。然而，暴露與反應(yīng)組織療法治療強(qiáng)迫癥的臨床對照研究[2]發(fā)現(xiàn)，暴露療法組和藥物組的脫落率在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異，而且從治療結(jié)果來看，暴露療法起效快、預(yù)后好，可以避免長期藥物治療的不便和副作用，減少復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣。暴露療法批評者還認(rèn)為，暴露治療中高強(qiáng)度高頻率的強(qiáng)大刺激可能會對患者產(chǎn)生不可逆的傷害，在一定程度上反而會導(dǎo)致癥狀加重。Tripp等[3]在研究暴露是否會加劇患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和酒精使用障礙(SUD)的退伍軍人的癥狀時，發(fā)現(xiàn)與非暴露干預(yù)組相比，使用暴露療法的組并不存在顯著的癥狀惡化。Lancaster等[4]也曾對暴露療法是否會加重病情癥狀進(jìn)行試驗論證，發(fā)現(xiàn)暴露治療組與非暴露治療組所帶來的癥狀惡化概率都較小并且相同。

1.2 患者的權(quán)利與人文關(guān)懷

暴露療法批評者認(rèn)為暴露療法過于嚴(yán)酷，有可能侵犯了患者的權(quán)利，缺乏人文關(guān)懷。例如，個別治療師無視患者的個人需求，機(jī)械化進(jìn)行暴露治療，導(dǎo)致患者痛苦水平遠(yuǎn)大于已有的焦慮癥狀，最終部分患者癥狀加重甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。但也有學(xué)者[6]認(rèn)為，在治療師可控范圍內(nèi)時，不輕易中斷治療才是對患者權(quán)利的保護(hù)。事實上，每一次完整的合理暴露后，患者的防御反應(yīng)會逐漸變少，痛苦程度逐漸下降，最終消除問題行為。研究[7]也發(fā)現(xiàn)，治療師在治療前如果能充分了解患者的狀況并嚴(yán)格保障患者的完全知情同意，患者普遍能在治療師所營造的可靠信賴的治療氛圍中重新體驗創(chuàng)傷的經(jīng)歷，逐漸改正不合理的信念，擁有較好的治療效果與預(yù)后。

1.3 心理治療師的職業(yè)倫理道德風(fēng)險

暴露治療相比其他傳統(tǒng)心理治療更需要治療師陪同患者進(jìn)入恐懼實際發(fā)生的生活場所，觀察患者身體產(chǎn)生的變化，及時處理患者治療中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。同時，患者在暴露治療中對治療師的高度信任是暴露治療能夠達(dá)到預(yù)期效果的必要前提。因此批評者認(rèn)為治療師有更高的職業(yè)道德風(fēng)險，更容易與來訪者建立潛在的危險治療關(guān)系。例如，治療師可能會利用其在專業(yè)關(guān)系中地位的優(yōu)越性，侵害患者利益，違反職業(yè)道德。但是，研究[8]發(fā)現(xiàn)心理咨詢中時間設(shè)置混亂才是使咨詢關(guān)系變質(zhì)的重要誘發(fā)因素，時間長短本身并不會影響咨詢關(guān)系。實踐中，目前國內(nèi)各級心理咨詢與治療協(xié)會或組織基本均設(shè)置了心理督導(dǎo)師層級，對咨詢師從業(yè)人員提出督導(dǎo)的要求和建議，在督導(dǎo)師的監(jiān)控下，能夠最大程度上避免違反職業(yè)倫理要求的事件發(fā)生。

2 暴露療法的倫理規(guī)范

究竟如何在治療技術(shù)和患者安全之間找到平衡點，不濫用療法的同時又不因風(fēng)險而將療法扼殺在搖籃里，是暴露治療的重要的倫理挑戰(zhàn)。鑒于暴露療法對患者的身心沖擊較大，較其他傳統(tǒng)心理治療而言的確存在較高的倫理風(fēng)險，治療師只有恪守倫理規(guī)范，才能切實有效地保證患者的利益，盡可能減小倫理風(fēng)險。因此，探討暴露療法的倫理規(guī)范及具體要求是有必要的，一方面可以提升暴露治療技術(shù)的專業(yè)水準(zhǔn)，另一方面也能有效保障患者和心理治療師的權(quán)益。

2.1 切實履行知情同意原則

知情同意是心理治療中的重要倫理原則?！妒貏t》明確了心理治療中必須獲得知情同意的倫理要求，強(qiáng)調(diào)了心理師必須保證患者對整個治療過程、風(fēng)險評估、應(yīng)對措施等方面的知情同意，保證患者享有在治療過程中撤銷同意的權(quán)利。知情同意對于評估和降低暴露療法的可預(yù)知危害尤為重要，它能夠保證暴露療法是患者自愿選擇的治療方式，而不是被迫承受傷害的殘忍療法。

暴露治療師應(yīng)該提前告知患者治療的具體程序及其可能產(chǎn)生的影響，由患者本人選擇是否進(jìn)行暴露治療，并和患者充分溝通后，共同決定暴露的具體細(xì)節(jié)。例如，在與患者病理恐懼相匹配的現(xiàn)實情境下進(jìn)行的實景暴露療法可能會導(dǎo)致治療師與患者間的界限模糊，從而發(fā)生雙重關(guān)系，而咨詢關(guān)系中的雙重甚至多重關(guān)系的發(fā)生往往會成為治療失敗甚至加重癥狀的原因之一。因此，如果暴露干預(yù)需要在咨詢室外的場所進(jìn)行，必須獲得患者同意，保證患者對場地的知情權(quán)和同意權(quán)。總而言之，治療師需要向患者介紹所能提供的治療模式以及每種模式的預(yù)期治療效果，由患者確認(rèn)最終的治療形式，從而取得患者信任，形成良好的交流氛圍，幫助患者早日達(dá)到治療目的。

暴露治療師需要保證患者擁有隨時終止暴露治療的權(quán)利。在早期暴露時，患者處于應(yīng)激水平較高的階段，痛苦的生理反應(yīng)較大，能承受的暴露時間相對較短。治療師需仔細(xì)觀察患者在過程中的狀態(tài)變化，并在患者選擇終止暴露治療時立即將其帶離當(dāng)前環(huán)境，不應(yīng)拒絕或者駁斥患者的意見。例如，姚萬國等[6]曾對一名患有洗手強(qiáng)迫癥的中學(xué)生進(jìn)行暴露療法治療，該患者早期只能在廁所堅持20～40分鐘，但他們并未強(qiáng)迫患者繼續(xù)堅持，而是在反復(fù)訓(xùn)練中循序漸進(jìn)地將其暴露時間拉長到2小時左右，最終患者回歸到了正常生活。

2.2 全程秉持不傷害原則

不傷害原則指在診療過程中不使患者的身心受到損害，是醫(yī)療工作者必須遵循的基本倫理規(guī)范。一般來說，所實施的治療手段在適應(yīng)證范圍內(nèi)就是符合不傷害原則的，否則就違背了該原則。但是，不傷害原則并不是絕對的，很多臨床治療即使符合適應(yīng)證，卻仍不可避免會給患者帶來傷害。所以只要傷害可事先預(yù)知，是正當(dāng)行為的附帶影響，而不是故意的或惡意造成的，還是符合不傷害原則的。暴露治療就屬于這一情況，暴露治療將患者置身于恐怖情境中會給患者帶來短暫的痛苦，但這是為了患者長期的利益和健康所采用的有益并且必要的手段，而不是故意折磨患者的方式。由于暴露治療手段本身的特殊性，治療師尤其需要保障治療行為的專業(yè)和正當(dāng)，全程秉持不傷害原則。

首先，暴露療法需要明確適用人群。在患者患有某些基礎(chǔ)疾病的情況下，暴露療法是明確規(guī)定不可使用的。例如，患有先天性心臟病、高血壓、哮喘發(fā)作等嚴(yán)重心肺疾病的患者不適用于暴露療法。然而，即使部分患者不存在軀體疾病，但其日常難以接觸到刺激源，因此可能在高強(qiáng)度、高頻率的暴露接觸后，造成嚴(yán)重的不良后果。所以，治療師需要詳細(xì)評估與暴露相關(guān)的風(fēng)險是否可以被接受。如果患者遭受傷害的風(fēng)險是在可預(yù)計、可控制的范圍內(nèi)，并且在日常生活中面對類似風(fēng)險時也沒有明顯高于其他從事相同日常活動的人，那么暴露任務(wù)可以被認(rèn)為是可接受的風(fēng)險。如果類似暴露任務(wù)無法被接受，那么這類人群不適宜采用暴露療法，應(yīng)選擇其他心理治療方式。例如，源自幽閉恐懼的飛行恐懼癥患者對乘坐飛機(jī)非常抵觸。嚴(yán)重者因極強(qiáng)的抗拒感和不適感，即便成功坐在機(jī)艙內(nèi)，最終也會強(qiáng)烈要求離開。對這類患者進(jìn)行暴露治療前，治療師應(yīng)充分評估患者對于乘坐飛機(jī)的接受度，結(jié)合患者在其他密閉空間暴露的風(fēng)險判斷患者在飛機(jī)上進(jìn)行暴露治療的風(fēng)險是否可控。如果治療師未充分評估風(fēng)險直接將患者帶到機(jī)艙中實施干預(yù)，可能會面臨患者無法接受而干擾正常起飛流程、引發(fā)其他乘客不滿等的不良影響，不僅造成公共秩序混亂，還會給患者帶來二次傷害，違背了不傷害原則。

其次，治療師需要及時控制消極影響。治療開始前，治療師需要預(yù)設(shè)過程中可能產(chǎn)生的所有風(fēng)險，但由于收集信息有限以及現(xiàn)實情況多變，治療中仍然可能會出現(xiàn)一些無法預(yù)見的風(fēng)險。這些風(fēng)險在一定程度上會使得暴露治療擔(dān)上因治療失控致使患者受到傷害的倫理風(fēng)險。因此，在治療結(jié)束后，治療師可以考慮將觀察到的小概率結(jié)果合理化為治療過程中對患者的“額外考驗”，以保證醫(yī)患之間的信任度和患者對治療成功的信心。例如，一個社交恐懼者可能會在嘗試進(jìn)行公開講話時，從手心出汗到無法拿穩(wěn)紅外遙控器，致使治療結(jié)束后患者仍反復(fù)回憶這一細(xì)節(jié)，焦慮水平不降反升。盡管治療師并未在之前的知情同意中預(yù)估到這一具體情況，或是低估了該事件對患者的消極影響，但如果治療師在治療后能及時向患者解釋補(bǔ)充這是計劃內(nèi)的額外測試，那么拿不穩(wěn)遙控器可能會被患者認(rèn)為是治療初期正常且必然產(chǎn)生的結(jié)果?；颊咴谥委熀笃诰蜁ζ溆行睦頊?zhǔn)備，可以合理評估這一意外現(xiàn)象。

2.3 時刻遵守保密原則

保密原則也是心理治療的基本倫理規(guī)范，《守則》強(qiáng)調(diào)了心理師有責(zé)任保護(hù)尋求專業(yè)服務(wù)者的隱私權(quán)，同時明確隱私權(quán)在內(nèi)容和范圍上受到國家法律和專業(yè)倫理規(guī)范的保護(hù)和約束。實施暴露治療全過程中，咨詢師都應(yīng)時刻注意患者的隱私保護(hù)，采取有效而具體的措施避免隱私泄露，以取得患者的信賴與合作，建立良好的咨詢關(guān)系，獲得較好的治療效果。

現(xiàn)實暴露治療有可能會無意暴露患者隱私。例如，在咨詢室外場所進(jìn)行暴露治療時，可能會暴露咨詢關(guān)系。尤其在患者日常居住生活環(huán)境中進(jìn)行治療或治療師名聲較大時，此類事件的發(fā)生概率更高。因此，治療師在咨詢室外場所進(jìn)行暴露治療時需時刻關(guān)注患者的隱私與保密，根據(jù)所面對的不同情況，與患者及時溝通討論相關(guān)問題，采取妥善的處理方法，以保證患者對心理干預(yù)的所有方面的知情同意以及做好心理預(yù)設(shè)的準(zhǔn)備。例如，治療師可以隱藏自身真實身份，避免佩戴職業(yè)相關(guān)服飾或者標(biāo)志。預(yù)設(shè)中也應(yīng)涵蓋遇到患者或治療師熟人的情景，預(yù)先編造一個虛假故事以保證咨詢關(guān)系不被暴露。

網(wǎng)絡(luò)暴露治療也存在著隱私暴露的可能性?；颊哌M(jìn)行自主治療的過程中可能會出現(xiàn)個人信息被盜用、被身邊人圍觀等情況，也可能會出現(xiàn)患者的電子咨詢記錄無意泄露等情況。因此，患者在考慮是否采用遠(yuǎn)程治療方式時，治療師應(yīng)告知患者電子記錄和遠(yuǎn)程服務(wù)中保密的局限性，采取合理預(yù)防措施，例如設(shè)置用戶開機(jī)密碼、加密文檔、進(jìn)行咨詢過程中清場等。最后，不論治療是在咨詢室內(nèi)還是咨詢室外，采用線上還是線下的方式，治療師在整個治療過程中都應(yīng)該時刻遵守保密原則，讓患者在足夠安全的環(huán)境中安心治療。

3 總結(jié)

本文基于倫理視角探討了暴露治療的安全性與耐受性、患者權(quán)利和人文關(guān)懷以及心理治療師的職業(yè)倫理道德風(fēng)險等三方面的倫理爭議。這些爭議目前還沒有定論，但也不能成為拒絕使用暴露療法的可靠依據(jù)。由于暴露療法對患者的身心沖擊較大，仍然比其他傳統(tǒng)形式的心理治療有較高的道德倫理上的風(fēng)險，為了避免倫理沖突，保證治療專業(yè)水平以及保障醫(yī)患權(quán)益，本文提出了切實履行知情同意原則、全程秉持不傷害原則以及時刻遵守保密原則等三點倫理規(guī)范及要求。盡管大量研究和實踐證明暴露治療是安全耐受的，但是暴露療法仍然在臨床實踐中沒有得到足夠的重視和利用。如何完善療法，保障醫(yī)患權(quán)益是未來研究需要進(jìn)一步關(guān)注的方向。