敘事醫(yī)學(xué)的本土化發(fā)展路徑研究*

果 彤，孫詠莉，勵(lì) 國(guó)

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院第五臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100070；2 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069；3 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，北京 100072)

自2011年敘事醫(yī)學(xué)引入中國(guó)以來，其在理論研究、醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐方面進(jìn)行了一系列探索，敘事醫(yī)學(xué)本土化進(jìn)程不斷推進(jìn)。筆者通過前期面向全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展的敘事醫(yī)學(xué)KAP調(diào)查，較為全面地了解了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知、態(tài)度與行為現(xiàn)狀[1-2]?；诖耍疚膹恼唧w系、管理機(jī)制、文化背景、醫(yī)學(xué)教育與社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)五個(gè)方面展開討論，立足宏觀、力求系統(tǒng)全面，以期對(duì)敘事醫(yī)學(xué)本土化發(fā)展路徑的理論框架與建構(gòu)有所啟發(fā)。

1 完善頂層設(shè)計(jì)，激發(fā)地方活力，為敘事醫(yī)學(xué)本土化發(fā)展指引方向

完善的政策體系是敘事醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的重要指引。一方面，指導(dǎo)性、綱領(lǐng)性政策文件可用來把握敘事醫(yī)學(xué)本土化、在地化發(fā)展的大方向、大原則，引領(lǐng)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展緊緊圍繞人民健康需求，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，走出一條具有中國(guó)特色、適合中國(guó)實(shí)際的道路。國(guó)家及地方衛(wèi)健、教育等相關(guān)部門可在2018年《敘事醫(yī)學(xué)》住院醫(yī)師培訓(xùn)教材立項(xiàng)的基礎(chǔ)上，將敘事醫(yī)學(xué)納入國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革體系，適時(shí)完善敘事醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐的相關(guān)政策，分層次、分階段、分領(lǐng)域，為敘事醫(yī)學(xué)有序發(fā)展提供完善的頂層設(shè)計(jì)。同時(shí)，借鑒敘事護(hù)理的成功范例[3-4]，適時(shí)牽頭制定全國(guó)統(tǒng)一的敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)大綱與標(biāo)準(zhǔn)化臨床實(shí)踐指南，客觀對(duì)比中外國(guó)情與發(fā)展?fàn)顩r，確定不同階段的發(fā)展目標(biāo)，必要時(shí)將敘事醫(yī)學(xué)納入全國(guó)醫(yī)學(xué)教育與考核體系，促使敘事醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)走上規(guī)范化、體系化道路。

另一方面，相關(guān)部門應(yīng)充分賦予地方(尤其是率先開展敘事醫(yī)學(xué)探索實(shí)踐的地區(qū)和單位)政策管理上的靈活度及必要的資源傾斜，支持相關(guān)地區(qū)設(shè)置與編制敘事醫(yī)學(xué)地方管理?xiàng)l例，對(duì)貢獻(xiàn)突出的個(gè)人與單位給予一定的精神及物質(zhì)激勵(lì)；鼓勵(lì)各學(xué)術(shù)團(tuán)體、醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多種形式進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與經(jīng)驗(yàn)分享，支持相關(guān)科研創(chuàng)新項(xiàng)目的開展立項(xiàng)(如建設(shè)“人文實(shí)驗(yàn)室”[5])，在百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的積極探索中尋找適合中國(guó)國(guó)情的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展之路。同時(shí)注重點(diǎn)面結(jié)合，先在臨床醫(yī)務(wù)工作者中大范圍普及敘事醫(yī)學(xué)概念，強(qiáng)化價(jià)值認(rèn)同，再根據(jù)具體情況選擇部分地區(qū)與科室開展試點(diǎn)工作、制定地方與細(xì)分科室的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃與實(shí)踐方案，而后逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，在過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、修訂實(shí)踐指南與路徑，最終在全國(guó)范圍內(nèi)大范圍推廣成功經(jīng)驗(yàn)。

2 健全管理體系，各機(jī)構(gòu)緊密協(xié)同，促進(jìn)發(fā)展系統(tǒng)化、體系化

恰當(dāng)?shù)墓芾頇C(jī)制是目前步入深水區(qū)的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的有力保障，這需要組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院的緊密配合[5]。在組織機(jī)構(gòu)層次上，應(yīng)在全國(guó)范圍內(nèi)選取若干地區(qū)(如前期開展實(shí)踐較多的北京市、廣東省)，試點(diǎn)建立敘事醫(yī)學(xué)管理體系，吸納包括臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者、語言學(xué)家、文學(xué)家等在內(nèi)的多方面人才，不斷充實(shí)管理隊(duì)伍，而后拓展到各級(jí)地方與各個(gè)專業(yè)細(xì)分領(lǐng)域，形成完整的管理體系。依托從醫(yī)學(xué)院校到醫(yī)院的完整培訓(xùn)體系，可培養(yǎng)出一批具有扎實(shí)敘事能力的臨床實(shí)踐者，應(yīng)鼓勵(lì)這些敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐者成為管理體系的一分子，結(jié)合自身實(shí)踐體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)提出發(fā)展建議，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作，如此形成“臨床實(shí)踐-理論研究-臨床再實(shí)踐”的閉環(huán)，使理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，有效促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展[6]。

醫(yī)院作為敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要陣地，其內(nèi)部的管理體系建設(shè)在創(chuàng)設(shè)良好的制度環(huán)境方面居于核心地位。在院內(nèi)指導(dǎo)性實(shí)施方案的統(tǒng)領(lǐng)下，應(yīng)指定具體的職能部門主管敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)、科研與實(shí)踐工作，有條件的醫(yī)院可借鑒醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的思路，單獨(dú)設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)委員會(huì)分管該項(xiàng)工作；其余各職能部門應(yīng)積極配合、群策群力。如教育處牽頭制定醫(yī)院內(nèi)具體教學(xué)方案與實(shí)施細(xì)則，結(jié)合實(shí)際將敘事醫(yī)學(xué)適時(shí)納入院級(jí)考核評(píng)價(jià)體系(如實(shí)習(xí)醫(yī)生及住院醫(yī)師出科考核、在職醫(yī)務(wù)人員年度考核等)，合理確定考核方式，注重過程性評(píng)價(jià)與能力導(dǎo)向，在保證教學(xué)效果的同時(shí)不挫傷醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性；科技處設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)科研專項(xiàng)資助基金，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員將教育教學(xué)成果與臨床工作體會(huì)整理發(fā)表，并予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)現(xiàn)以研促教、以研促學(xué)、教研一體。

3 著眼文化語境，厚植文化土壤，賦予敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)特色

作為醫(yī)學(xué)與文學(xué)交融的產(chǎn)物，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)根植于我國(guó)的文化土壤之中。如厚植于中國(guó)傳統(tǒng)文化的中醫(yī)學(xué)，與敘事醫(yī)學(xué)有著眾多共通之處。中醫(yī)學(xué)將人視為整體、主張身心合一，以患者為中心、與敘事醫(yī)學(xué)同樣服務(wù)于“病的人”而非僅僅“人的病”[7-8]；同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)家的診治全程蘊(yùn)含著人文關(guān)懷(如四診合參、辨證論治、千人千方等[9])，他們也格外關(guān)注自己與患者之間的歸屬與聯(lián)結(jié)，致力于構(gòu)建相互信任、平等和諧的醫(yī)患關(guān)系，盡可能在診治過程中回應(yīng)患者的合理關(guān)切；中醫(yī)的醫(yī)案醫(yī)話更可謂是敘事醫(yī)學(xué)精神在我國(guó)的本土表現(xiàn)形式[9]。通過反思自身診療過程及患者身心的點(diǎn)滴變化，古代中醫(yī)學(xué)者將診治經(jīng)驗(yàn)用夾敘夾議的語言，凝結(jié)成辨證論治的思考體會(huì)，與敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷有異曲同工之妙。在敘事醫(yī)學(xué)本土化的推進(jìn)過程中，應(yīng)樹立文化自信，有意識(shí)地保留中醫(yī)傳統(tǒng)文化特色，從敘事醫(yī)學(xué)角度挖掘中醫(yī)典籍中的醫(yī)學(xué)人文精神(如“醫(yī)乃仁術(shù)”“大醫(yī)精誠(chéng)”等)，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)研讀并與他人分享體會(huì)；同時(shí)結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)理論，在傳統(tǒng)醫(yī)案醫(yī)話的基礎(chǔ)上制定中醫(yī)平行病歷書寫規(guī)范，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文的色彩融入這一傳統(tǒng)形式中，使其煥發(fā)出新的生機(jī)與活力。

此外，各階段的敘事醫(yī)學(xué)教育均可從中國(guó)傳統(tǒng)文化典籍及國(guó)內(nèi)現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)作品中汲取營(yíng)養(yǎng)，從具體選材到理念融合、從提升敘事基本技能到醫(yī)者職業(yè)形象重塑，推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)由外到內(nèi)、由表及里地與我國(guó)文化背景深度契合。同時(shí)，在內(nèi)容體裁上進(jìn)一步拓展思路，從文學(xué)作品到影視作品，從專業(yè)作家筆下的文字到基層醫(yī)務(wù)人員的獨(dú)特視角，以提高醫(yī)務(wù)人員與潛在受眾(如患者及其家屬)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的接納程度，在此過程中喚起醫(yī)患雙方的情感共鳴，踐行構(gòu)建醫(yī)患共同體的理念，從而有可能從根本上彌合雙方的利益及立場(chǎng)分歧，緩和醫(yī)患矛盾。

4 分階段分版塊，知信行相輔相成，序貫開展敘事醫(yī)學(xué)教育

敘事醫(yī)學(xué)教育是推廣理念與落地實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求，提供橫跨各階段、長(zhǎng)期系統(tǒng)、逐層遞進(jìn)的培訓(xùn)課程，整體上可分為院校教育與繼續(xù)教育兩大版塊。

院校教育面向醫(yī)學(xué)生群體，在教學(xué)設(shè)計(jì)靈活性方面具有優(yōu)勢(shì)。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，應(yīng)首先夯實(shí)敘事醫(yī)學(xué)基本理論；在課程設(shè)置方面，可借鑒北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的經(jīng)驗(yàn)，通過細(xì)讀作品-課堂交流-個(gè)人寫作-教師反饋的完整過程，整合內(nèi)化與外現(xiàn)的教學(xué)目標(biāo)[10]。在內(nèi)容選題方面，可著眼于文學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉領(lǐng)域，從敘事醫(yī)學(xué)視角挖掘選材[11]。如文學(xué)作品中的疾病敘事以患者的視角展現(xiàn)疾病帶來的多重影響，研讀這樣的作品相當(dāng)于“預(yù)見習(xí)”，從而使未來的醫(yī)生們逐漸學(xué)會(huì)主動(dòng)換位思考，平等而共情地進(jìn)入患者的世界。同時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)階段引入臨床真實(shí)案例，防止課程浮于表面而脫離臨床實(shí)際。需要說明的是，在基礎(chǔ)階段強(qiáng)調(diào)基本敘事技能的培養(yǎng)并不意味著忽視或淡化敘事醫(yī)學(xué)的育人屬性。通過適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)撥啟發(fā)，可使醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)內(nèi)化于心、外化于行。當(dāng)醫(yī)學(xué)生真正步入臨床階段，應(yīng)充分利用臨床醫(yī)院的天然優(yōu)勢(shì)、關(guān)注真實(shí)案例，通過見習(xí)、人文查房等多種形式，強(qiáng)化感性認(rèn)知與基礎(chǔ)階段所學(xué)理論，逐步構(gòu)建平等、關(guān)懷、共情的醫(yī)患情感共同體[12]。

繼續(xù)教育面向臨床一線工作者，鑒于臨床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙的實(shí)際情況，在教學(xué)形式方面較傳統(tǒng)課堂教學(xué)應(yīng)有所創(chuàng)新，除傳統(tǒng)的理論授課方式外，可能更加依賴于醫(yī)務(wù)人員群體內(nèi)部的非正式交流與同伴教育。在普及敘事醫(yī)學(xué)概念的基礎(chǔ)上，一方面，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行細(xì)讀與反思性寫作訓(xùn)練，以培養(yǎng)敘事能力。平行病歷作為臨床醫(yī)務(wù)人員反思性寫作的文字成果，也可作為細(xì)讀的良好素材。通過閱讀他人書寫的模范平行病歷，代入自身角色、進(jìn)行自我反思，并將所得經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到之后的平行病歷書寫過程中，使兩方面能力同步提高。需要強(qiáng)調(diào)的是，細(xì)讀和反思性寫作是相輔相成的：仔細(xì)閱讀文本、走進(jìn)文中角色的內(nèi)心世界是自我反思的基礎(chǔ)，而書寫反思性文字則是檢驗(yàn)與強(qiáng)化細(xì)讀能力的有效手段，二者不可偏廢[13]；另一方面，鼓勵(lì)有意愿的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)興趣和工作實(shí)際選修具體敘事課程(如死亡敘事、安寧敘事等)，培養(yǎng)一批敘事醫(yī)學(xué)“帶教老師”，以帶動(dòng)更多身邊人接納、了解與系統(tǒng)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)。定期舉辦敘事醫(yī)學(xué)“茶話會(huì)”和同伴教育活動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)分享細(xì)讀之后的內(nèi)心感受、體會(huì)反思性寫作前的自我反省過程，從中培養(yǎng)故事思維，提升敘事能力。

5 立足發(fā)展大勢(shì)，鼓勵(lì)求同存異，與新時(shí)代同頻共振

社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)也為新時(shí)代的敘事醫(yī)學(xué)提供了發(fā)展思路，這將賦予敘事醫(yī)學(xué)新的時(shí)代特征，進(jìn)一步提高應(yīng)用價(jià)值。隨著我國(guó)人口老齡化速度不斷加快，與之相伴的慢性病與安寧療護(hù)成為擺在醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)面前的難題[14]。敘事醫(yī)學(xué)可重點(diǎn)關(guān)注死亡敘事、安寧敘事等維度，并從老年病科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科等科室入手，以慢性病患者與終末期患者為主要對(duì)象率先展開，并逐步拓展。同時(shí)，急診科等診療節(jié)奏較快的科室也應(yīng)積極開展實(shí)踐，國(guó)外已有相關(guān)研究初步證實(shí)了其可行性[15]。此外，可適時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技發(fā)展趨勢(shì)(如人工智能、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等)，求同存異，尋找敘事醫(yī)學(xué)與其相互促進(jìn)的共振頻率。人工智能與敘事醫(yī)學(xué)類似，二者均以提升人的生命質(zhì)量與生活體驗(yàn)為最終目標(biāo)，這為二者的同頻共振奠定了基礎(chǔ)。以“大規(guī)模定制”為目的的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，同樣注重人的生命品質(zhì)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以“精確、準(zhǔn)時(shí)、共享、個(gè)體化”為原則，其中的“個(gè)體化”原則與敘事醫(yī)學(xué)對(duì)每個(gè)患者獨(dú)特性的關(guān)注不謀而合[16-17]，這可作為二者相輔相成的潛在切入點(diǎn)。自媒體時(shí)代，可利用多種傳播手段與內(nèi)容形式(尤其是傳播速度更快、受眾更廣的新媒體平臺(tái))，全方位、多平臺(tái)推廣敘事醫(yī)學(xué)理念，增強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)在全社會(huì)的影響力。

作為“醫(yī)學(xué)人文落地的重要工具”，敘事醫(yī)學(xué)受到了包括醫(yī)學(xué)界與文學(xué)界在內(nèi)的多方關(guān)注，有關(guān)其本土化的探索工作正在蓬勃開展。十余年的初步發(fā)展提出了敘事醫(yī)學(xué)逐步向深水區(qū)邁進(jìn)的新要求。明確發(fā)展方向?qū)ζ溥M(jìn)一步本土化進(jìn)程具有重要意義，可從制定宏觀與地方政策、完善各級(jí)管理體系、厚植中國(guó)傳統(tǒng)文化、開展系統(tǒng)教育培訓(xùn)與結(jié)合社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)角度思考挖掘，逐步探索出一條符合我國(guó)國(guó)情的中國(guó)特色敘事醫(yī)學(xué)路徑。