醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查問(wèn)題及建議*

劉 璐，張秋菊，劉 丹，鄭 金，周吉銀**

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科，重慶 400037；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032；3 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037；4 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院科研處，河北 石家莊 050051)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)常通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用以解決臨床面臨的難題或以此提高其醫(yī)療水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力[1]。作為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一[2]，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入也是醫(yī)療技術(shù)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其目的是規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證患者醫(yī)療安全和維護(hù)其合法權(quán)益，提高醫(yī)療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提高醫(yī)療的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。所有醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前均要經(jīng)過(guò)臨床研究驗(yàn)證其安全性和有效性，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用根據(jù)其技術(shù)類別逐級(jí)先經(jīng)過(guò)科學(xué)和倫理的審查。怎樣規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和監(jiān)管，以促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和保障患者安全與合法權(quán)益，是醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理中急需解決的難點(diǎn)[4]。

1 我國(guó)醫(yī)療技術(shù)法律法規(guī)現(xiàn)狀

2009年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)將醫(yī)療技術(shù)分為三類[5]。2015年7月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》，各省將“準(zhǔn)入管理”改為“備案管理”，明確醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理的主體責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年1月國(guó)家衛(wèi)健委修訂《辦法》，再次明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，還列明“限制類技術(shù)”清單。《辦法》還劃定“禁止類技術(shù)”清單，禁止將其應(yīng)用于臨床，包括有效性和安全性不確切的；有重大倫理問(wèn)題的；已被淘汰的，如角膜放射狀切開(kāi)術(shù)；未經(jīng)臨床研究確證的。

《辦法》明確醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)符合倫理原則，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切的，或者存在重大倫理問(wèn)題，或者政府列出的明令禁止的醫(yī)療技術(shù)。這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查已邁入法治化的道路。

《辦法》第十一條規(guī)定：“備案材料應(yīng)當(dāng)包括本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理部門組織論證材料?！薄度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》第三十九條明確了建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。這表明經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理委員會(huì)的審查同意后，醫(yī)療技術(shù)才可以應(yīng)用于臨床。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需全面審查與監(jiān)管，不能只實(shí)施科學(xué)性審查，因此，規(guī)范的倫理審查和監(jiān)管是非常必要的。

2022年4月21日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了《國(guó)家限制類技術(shù)目錄和臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2022年版)》，由15項(xiàng)變更為12項(xiàng)，調(diào)整了國(guó)家限制類技術(shù)目錄，刪除5項(xiàng)和增加2項(xiàng)。新增和修訂了國(guó)家限制類技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，更便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)和應(yīng)用。

為推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還設(shè)立了不同的獎(jiǎng)勵(lì)方式鼓勵(lì)相應(yīng)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，甚至作為職稱評(píng)審的準(zhǔn)入條件之一。另外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的本地區(qū)相應(yīng)需求，有可能推廣后，因?yàn)榛颊呷狈?、?yīng)用例數(shù)有限，而無(wú)法使相關(guān)技術(shù)設(shè)備等得以更加合理應(yīng)用；抑或有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了更多地應(yīng)用相關(guān)醫(yī)療技術(shù)，為患者實(shí)施不必要的檢查。

2 問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理改為備案管理后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)實(shí)施常規(guī)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查與監(jiān)管，已極大地推動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用[4]。將事前監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮?、事后審查和監(jiān)管，有利于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，但風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。需不斷探索醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理審查和監(jiān)管的有效性，保障醫(yī)療技術(shù)的科學(xué)性、可行性和倫理規(guī)范，確?；颊叩陌踩秃戏?quán)益。由于缺乏醫(yī)療技術(shù)倫理審查相關(guān)法律法規(guī)、章程和指導(dǎo)原則，多數(shù)倫理委員會(huì)無(wú)法獲得高質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)借鑒，倫理審查中仍存在較多問(wèn)題有待探討。

2.1 無(wú)醫(yī)療技術(shù)倫理審查法律法規(guī)、章程和指導(dǎo)原則

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查不屬于《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》的管轄范圍，已有規(guī)范和指導(dǎo)原則大多針對(duì)藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)制定?！掇k法》等均要求對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行倫理審查，但目前我國(guó)僅出臺(tái)了關(guān)于藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、由研究者發(fā)起的臨床研究、器官移植等相關(guān)倫理審查規(guī)范，關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查還沒(méi)有相應(yīng)的指導(dǎo)原則，也極少有區(qū)域性和省市級(jí)的規(guī)范可供參考。其倫理審查缺乏規(guī)范，實(shí)際操作層面存在不少挑戰(zhàn)，委員難以充分了解和掌握審查要點(diǎn)。

2.2 缺乏倫理審查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，審查能力不足

我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理審查工作由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的或隸屬于醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理委員會(huì)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將倫理審查和監(jiān)管交給醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)對(duì)專業(yè)技術(shù)層面的審查，忽視了倫理審查和監(jiān)管。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不同部門管理倫理委員會(huì)，如臨床藥理基地、醫(yī)務(wù)部門、科教部門等，其管理經(jīng)驗(yàn)、能力、效率等參差不齊，無(wú)法滿足醫(yī)療技術(shù)倫理審查的高質(zhì)量需求。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，無(wú)法主動(dòng)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，其倫理審查質(zhì)量堪憂，倫理審查批件(或同意函)只體現(xiàn)為通過(guò)倫理審查后的一紙文書[6]。在倫理審查質(zhì)量和效率上，由于缺乏較成熟的醫(yī)療技術(shù)倫理審查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，委員的審查經(jīng)驗(yàn)欠缺或水平不足，甚至難以充分了解創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的臨床研究和應(yīng)用，難以平衡醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與患者權(quán)益的保護(hù)。

2.3 倫理審查方式的選擇缺乏規(guī)范

倫理審查方式有快速審查和會(huì)議審查。目前無(wú)論是從國(guó)家層面還是地方層面，均沒(méi)有相關(guān)的法律法規(guī)、章程和指導(dǎo)原則。也未規(guī)定醫(yī)療技術(shù)的倫理審查方式及其標(biāo)準(zhǔn)，各倫理委員會(huì)僅按照各自的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實(shí)施倫理審查?？焖賹彶楹蜁?huì)議審查的標(biāo)準(zhǔn)和要點(diǎn)均應(yīng)統(tǒng)一，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用合法合規(guī)，技術(shù)方案科學(xué)可行，以保證患者的安全和權(quán)益。

限制類技術(shù)必須采用會(huì)議審查，建議至少由2名主審委員分別審查技術(shù)方案的科學(xué)性、倫理性及知情同意書；會(huì)議審查現(xiàn)場(chǎng)，全體參會(huì)委員充分審查技術(shù)方案的科學(xué)性、倫理性、知情同意書等，經(jīng)充分討論后形成修改建議[7]。對(duì)于其他類醫(yī)療技術(shù)，如果已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅在擬開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)療技術(shù)，可采用快速審查的方式；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)內(nèi)首次臨床應(yīng)用該技術(shù)，或未在國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，建議采用會(huì)議審查的方式。

2.4 知情同意書要素及其審查有待探討

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有別于臨床研究，醫(yī)療技術(shù)大多已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用多年，而臨床研究主要驗(yàn)證安全性和有效性?？梢?jiàn)，醫(yī)療技術(shù)知情同意書的內(nèi)容和審查要點(diǎn)，均應(yīng)顯著有別于臨床研究。臨床研究的知情同意書常包括臨床研究背景、可替代治療方法、受試者風(fēng)險(xiǎn)和獲益、自愿參與和隨時(shí)退出的權(quán)利、研究成員資質(zhì)等。因此，醫(yī)療技術(shù)知情同意書的撰寫和審查僅可參考臨床研究知情同意書。但醫(yī)療技術(shù)知情同意書的審查目前還處在探索中，也有待探討醫(yī)療技術(shù)的知情同意書是否可參考臨床手術(shù)等臨床知情同意書內(nèi)容。鑒于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用兼具臨床研究的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不確定以及常規(guī)臨床治療的特點(diǎn)，其知情同意書可從兩者中借鑒相關(guān)要點(diǎn)，并結(jié)合具體醫(yī)療技術(shù)特點(diǎn)撰寫。

2.5 缺乏適合的跟蹤審查模式

醫(yī)療技術(shù)經(jīng)嚴(yán)格審核后準(zhǔn)入臨床應(yīng)用，廣泛應(yīng)用的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)仍需持續(xù)觀察[8]。因此，為有效關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的療效和風(fēng)險(xiǎn)，跟蹤審查必不可少。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將絕大部分時(shí)間和精力用于初始審查，跟蹤審查未得到應(yīng)有的關(guān)注，不利于切實(shí)掌握醫(yī)療技術(shù)的療效和安全性。

倫理委員會(huì)要對(duì)通過(guò)初始審查后的臨床研究實(shí)施跟蹤審查[9]。鑒于其自身的特點(diǎn)，醫(yī)療技術(shù)的跟蹤審查要符合其自身需求。落實(shí)年度/定期跟蹤審查有利于維護(hù)患者的安全和權(quán)益，其審查頻率不應(yīng)超過(guò)12個(gè)月。醫(yī)療技術(shù)的管理主要由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，是由醫(yī)務(wù)部門審核醫(yī)療技術(shù)違背方案，或由倫理委員會(huì)審查，迄今并無(wú)明確規(guī)定。當(dāng)藥物超說(shuō)明書用藥后發(fā)生嚴(yán)重不良事件，如果是出現(xiàn)在臨床研究中，則依據(jù)藥物臨床試驗(yàn)等相關(guān)規(guī)定，由申辦者和(或)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任；若是出現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用中，則要依據(jù)醫(yī)療責(zé)任相關(guān)規(guī)定處理[10]。

2.6 技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和科室資質(zhì)的確認(rèn)歸口未明確

醫(yī)務(wù)部門應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)和章程，審核技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和科室的資質(zhì)是否合法合規(guī)，并為倫理委員會(huì)提供同意申報(bào)的相關(guān)證明。然而，雖然醫(yī)務(wù)部門開(kāi)具了同意申報(bào)的相關(guān)證明，但是在倫理委員會(huì)審查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)一些不符合法律法規(guī)和章程之處，主要表現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)修培訓(xùn)、科室床位數(shù)量等有具體要求。因此，對(duì)技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和科室的資質(zhì)，是認(rèn)同醫(yī)務(wù)部門的審核結(jié)果還是倫理委員會(huì)的審查結(jié)論；或二者先后把關(guān)，但側(cè)重點(diǎn)可不同，這些都是需要明確的內(nèi)容之一。

3 對(duì)策

我國(guó)已有器官移植、輔助生殖技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的倫理規(guī)范，也日益重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查。醫(yī)療技術(shù)管理法規(guī)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及監(jiān)督評(píng)估責(zé)任，鑒于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查起步晚，更缺乏法律法規(guī)、章程和指導(dǎo)原則，其倫理審查還處于探索階段?！俺墒臁迸c“創(chuàng)新”的界定，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有不同的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療技術(shù)有效性、安全性、倫理規(guī)范的前提下可適當(dāng)簡(jiǎn)化“成熟”技術(shù)的管理流程，集中精力審查和監(jiān)管新開(kāi)展的，特別是要求及風(fēng)險(xiǎn)較高的“創(chuàng)新”醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)全過(guò)程監(jiān)管

要落實(shí)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、過(guò)程監(jiān)管、定期評(píng)價(jià)，形成完整、動(dòng)態(tài)的管理體系。因此，不僅要注重倫理審查等準(zhǔn)入，而且要完善跟蹤審查、定期評(píng)價(jià)[11]。要整理和分析醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用病例資料，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，開(kāi)展定期和有因評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)量控制和評(píng)估結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

及時(shí)追蹤和監(jiān)管病例面臨諸多困難，需要技術(shù)負(fù)責(zé)人積極主動(dòng)上報(bào)病例信息。但實(shí)際工作中部分技術(shù)負(fù)責(zé)人未及時(shí)主動(dòng)反饋病例信息，僅在醫(yī)療技術(shù)可轉(zhuǎn)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才提交全部材料。因此，醫(yī)療部門應(yīng)借助過(guò)程監(jiān)管機(jī)制，特別是創(chuàng)新性較強(qiáng)、技術(shù)含量較高的醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療技術(shù)的前期、中期、后期，按程序評(píng)價(jià)療效及安全，將是否反饋不同時(shí)間段病例信息和遞交總結(jié)材料納入轉(zhuǎn)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)和績(jī)效考核。應(yīng)延期或停止在規(guī)定期限內(nèi)未達(dá)到轉(zhuǎn)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)，獲準(zhǔn)延期或重新準(zhǔn)入才能再次應(yīng)用。并應(yīng)明確上述哪些工作歸倫理委員會(huì)審查和監(jiān)管。

3.2 明確監(jiān)管流程，健全多部門間溝通協(xié)作機(jī)制

每項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用必須嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)三級(jí)審批程序，即醫(yī)療技術(shù)負(fù)責(zé)人填寫《醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表》或《醫(yī)療技術(shù)申報(bào)書》，提交科室主任審核，審核通過(guò)后提交醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)務(wù)部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)申請(qǐng)材料填寫的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行初步審查立項(xiàng)，提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)及倫理委員會(huì)審查批復(fù)和計(jì)劃性技術(shù)評(píng)審。通過(guò)審議和評(píng)審的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，由醫(yī)務(wù)部門下發(fā)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展同意函，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)注冊(cè)省、市衛(wèi)生管理部門備案或?qū)徸h批復(fù)后準(zhǔn)予實(shí)施。

對(duì)于其他類醫(yī)療技術(shù)，規(guī)定期限內(nèi)逐例遞交患者信息反饋表(有無(wú)并發(fā)癥、不良事件發(fā)生)，滿30例可申請(qǐng)轉(zhuǎn)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核申請(qǐng)表和相關(guān)資料，同意后歸入常規(guī)技術(shù)。對(duì)于限制性技術(shù)，要全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理，包括逐例遞交前10例患者信息反饋表的前期，遞交中期總結(jié)和評(píng)價(jià)表的中期，提交轉(zhuǎn)常規(guī)申請(qǐng)表、技術(shù)總結(jié)等材料的末期，器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用每例完成移植術(shù)后的72小時(shí)應(yīng)提交手術(shù)記錄給倫理委員會(huì)審核備案。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或安全問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告給倫理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)部門，倫理委員會(huì)在接受報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織委員審查，72小時(shí)內(nèi)提供書面審查批復(fù)意見(jiàn)書。

3.3 設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)

根據(jù)《辦法》和《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織(如醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì))并建立工作機(jī)制，履行首次應(yīng)用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，動(dòng)態(tài)評(píng)估及撤銷；討論決定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、應(yīng)急預(yù)案；審定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和動(dòng)態(tài)調(diào)整，并用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門的公開(kāi)發(fā)布；確保逐例報(bào)送限制類技術(shù)開(kāi)展情況的數(shù)據(jù)信息。確保工作有計(jì)劃、有記錄，可追溯。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)主要審核本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用是否符合相關(guān)法律法規(guī)、章程和制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)，是否具備涉及的藥物、醫(yī)療器械等，與其他替代治療方法相比的有效性、科學(xué)性和安全性，以及技術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)防范措施、效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)等是否到位。審核結(jié)果包括準(zhǔn)予、修改后準(zhǔn)予和不準(zhǔn)予應(yīng)用，建議以超過(guò)全體委員2/3的準(zhǔn)予應(yīng)用視為通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核。

3.4 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)的審查制度

雖有廣闊的臨床應(yīng)用前景和較高的醫(yī)療價(jià)值，但醫(yī)療技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用。不負(fù)責(zé)任地應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)難以惠及患者。醫(yī)療技術(shù)具有跨學(xué)科交互性、前沿性、顛覆性的特征。因此，對(duì)其實(shí)施倫理審查與監(jiān)管也勢(shì)在必行。

大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，其主要審查藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，已具備較完善的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和制度；但往往缺乏成熟的醫(yī)療技術(shù)倫理審查指導(dǎo)原則、審查程序、審查標(biāo)準(zhǔn)，審查要點(diǎn)和主審工作表也相對(duì)不完善。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)，審查技術(shù)能否滿足法律法規(guī)和章程的準(zhǔn)入條件，倫理委員會(huì)應(yīng)結(jié)合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用特點(diǎn)，審查醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，也應(yīng)提高倫理審查的全過(guò)程獨(dú)立性。

應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，明確具體部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查，制定其倫理審查的指導(dǎo)原則、程序、標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)等[12]。除要落實(shí)倫理監(jiān)管外，為增加倫理審查的時(shí)效性，技術(shù)負(fù)責(zé)人申報(bào)醫(yī)療技術(shù)時(shí)可啟動(dòng)前置倫理審查[13]，安排1～2名倫理委員會(huì)委員或資深倫理秘書，介入指導(dǎo)技術(shù)方案的撰寫，了解醫(yī)療技術(shù)可能產(chǎn)生的倫理風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施，先行評(píng)估醫(yī)療技術(shù)的倫理風(fēng)險(xiǎn)。倫理委員會(huì)可提供醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理審查批件一式五份，分別用于上報(bào)申請(qǐng)注冊(cè)備案材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、倫理委員會(huì)、臨床學(xué)科技術(shù)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門。

3.5 明確遞交倫理審查的資料清單

倫理委員會(huì)主要依據(jù)遞交的材料實(shí)施審查，因此，技術(shù)負(fù)責(zé)人能否提交完整規(guī)范的材料，將直接影響審查效率。技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)向倫理委員會(huì)遞交的資料包括：①醫(yī)務(wù)部門立項(xiàng)書，如在醫(yī)療技術(shù)倫理審查申請(qǐng)表上簽字和(或)蓋公章確認(rèn)，或蓋公章的同意申報(bào)通知函；②醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用背景綜述：包括前期臨床研究的安全性和有效性總結(jié)報(bào)告，安全性和有效性證明文獻(xiàn)或臨床依據(jù)說(shuō)明文件；③醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表(適用于其他類醫(yī)療技術(shù))或醫(yī)療技術(shù)申報(bào)書(適用于限制類醫(yī)療技術(shù))，可包括技術(shù)方案(含版本號(hào)和版本日期)，管理制度和質(zhì)量保證措施，診療護(hù)理、感染管理和消毒技術(shù)規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案；④知情同意書(含版本號(hào)和版本日期)；⑤技術(shù)負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)成員的簡(jiǎn)歷、相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書、專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)證明；⑥涉及藥物和醫(yī)療器械的，應(yīng)提供相關(guān)證明材料；⑦不良事件報(bào)告和處理制度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)案。如果需要其他科室支持的，應(yīng)提供支持方案，相關(guān)支持科室負(fù)責(zé)人應(yīng)簽字確認(rèn)；⑧病例報(bào)告表或數(shù)據(jù)收集表(含版本號(hào)和版本日期)；⑨醫(yī)療技術(shù)相關(guān)管理制度或指南，有助于委員在審查時(shí)參考技術(shù)的相關(guān)規(guī)章制度或指南；⑩技術(shù)操作手冊(cè)。

3.6 實(shí)施分類倫理審查和監(jiān)管以提高效率

臨床研究的倫理審查方式包括會(huì)議審查和快速審查。為提高倫理審查效率，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的審查也可分為快速審查和會(huì)議審查。結(jié)合開(kāi)展相應(yīng)技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備條件，根據(jù)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高低及操作難易規(guī)范倫理審查方式。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)即安全程度分為安全性較低(涉及重大風(fēng)險(xiǎn))、安全性適中、安全性較高三類，其審查方式由安全性高低決定。對(duì)于安全性較高、有效性明確、涉及較少倫理問(wèn)題、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展的相對(duì)成熟的醫(yī)療技術(shù)，建議快速審查，以節(jié)約倫理審查時(shí)間；對(duì)于技術(shù)難度較大、安全性適中、風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，選擇會(huì)議審查以充分問(wèn)答和討論；對(duì)于限制性技術(shù)，安全性較低、風(fēng)險(xiǎn)高且涉及重大倫理問(wèn)題，必須嚴(yán)格會(huì)議審查，以評(píng)價(jià)、認(rèn)證、審議決策該技術(shù)在本機(jī)構(gòu)實(shí)施的條件是否符合法律法規(guī)、章程和技術(shù)要求，能否保證患者安全，技術(shù)方案設(shè)計(jì)是否科學(xué)、合理、可行，知情同意書是否告知實(shí)施該技術(shù)的必要性、可能的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，除此技術(shù)外可選的其他有效醫(yī)療技術(shù)或治療方法等。保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的必要性和可行性，最大限度地降低患者風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。

3.7 探索跟蹤審查模式，確保全過(guò)程監(jiān)管

探索醫(yī)療技術(shù)的跟蹤審查模式，定期總結(jié)、分析相應(yīng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況，提高倫理審查及監(jiān)管質(zhì)量。通過(guò)審查技術(shù)負(fù)責(zé)人遞交的定期/年度進(jìn)展報(bào)告，技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員是否嚴(yán)守技術(shù)方案，是否嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否有不合理的超適應(yīng)證應(yīng)用，是否尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等，是否變更了技術(shù)負(fù)責(zé)人，涉及的藥物和醫(yī)療器械是否到位，技術(shù)本身是否發(fā)生預(yù)料之外的倫理問(wèn)題等[14]。如果改變了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的條件，不符合臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或出現(xiàn)重大醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量或倫理問(wèn)題，或臨床療效不確切，或發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件等情形時(shí)，倫理委員會(huì)隨時(shí)有權(quán)決定暫?；蚪K止該醫(yī)療技術(shù)[15]。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的特點(diǎn)，技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)定期遞交患者隨訪總結(jié)，有助于掌握患者療效、生存質(zhì)量、滿意度等[4]。

3.8 開(kāi)展普及性和專業(yè)性的倫理培訓(xùn)

由于技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員獲得倫理培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，其倫理意識(shí)相對(duì)薄弱，包括患者的獲益、風(fēng)險(xiǎn)、安全、權(quán)益、隱私保護(hù)等。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)要落實(shí)普及性和專業(yè)性的倫理培訓(xùn)。結(jié)合倫理審查面臨的難題，規(guī)劃倫理培訓(xùn)方案，可通過(guò)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜议_(kāi)展倫理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、案例分析等方式實(shí)現(xiàn)，培養(yǎng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的倫理思維，增強(qiáng)成員的倫理意識(shí)，有助于防范和解決醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的倫理問(wèn)題。對(duì)于限制性技術(shù)，如同種異體角膜移植、體外膜肺氧合、人工智能輔助治療等技術(shù)，要根據(jù)技術(shù)涉及的倫理問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性的指導(dǎo)，提高技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員防范和化解倫理風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，定期組織對(duì)倫理委員會(huì)委員和秘書的院內(nèi)倫理知識(shí)培訓(xùn)和院外審查經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，通過(guò)培訓(xùn)和交流的方式提升倫理委員會(huì)委員的倫理審查和監(jiān)管意識(shí)，不斷提高掌握醫(yī)療技術(shù)的前中后期審查內(nèi)容、審查要點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審查重點(diǎn)，提升委員倫理審查能力。

4 倫理審查要點(diǎn)及建議

醫(yī)療技術(shù)與臨床研究的目的等有顯著差異[16]，因此，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理審查的要點(diǎn)應(yīng)與臨床研究不同，主審工作表也應(yīng)有醫(yī)療技術(shù)的對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，無(wú)法直接借鑒臨床研究的主審工作表。審查技術(shù)負(fù)責(zé)人的資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)的科學(xué)性、是否符合倫理原則、患者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與預(yù)期獲益比是否合理、知情同意書和過(guò)程是否合理、患者權(quán)益保護(hù)等方面[8]。以超過(guò)全體委員人數(shù)2/3的一致意見(jiàn)為倫理結(jié)論，其審查意見(jiàn)可分為：同意、作必要的修正后同意、作必要的修正后重審、不同意。

4.1 技術(shù)方案

應(yīng)編制適合的醫(yī)療技術(shù)方案模板及其主審工作表。醫(yī)療技術(shù)方案可包含于醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表或醫(yī)療技術(shù)申報(bào)書，應(yīng)明確納入患者例數(shù)。技術(shù)方案的要素主要有技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介、科室的設(shè)備設(shè)施、相關(guān)輔助支持科室及其人員結(jié)構(gòu)情況；臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的目的、意義(醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體業(yè)務(wù)量與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求)和技術(shù)方案；醫(yī)療技術(shù)的基本概括和工作基礎(chǔ)等。技術(shù)方案不僅要有總體設(shè)計(jì)思路(即醫(yī)療技術(shù)路線，包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等)，醫(yī)療技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況；而且要包括應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)給患者帶來(lái)可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，適應(yīng)證和禁忌證(即患者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn))及該適應(yīng)證的常規(guī)臨床治療方案或其他替代醫(yī)療技術(shù)，若涉及藥物治療，要明確給藥方法、劑量、療程及依據(jù)，也要明確輔助治療細(xì)節(jié)；還要提供醫(yī)療技術(shù)的不良事件，療效判定指標(biāo)及評(píng)估方法，其中療效判定包括判定參數(shù)的方法、觀察時(shí)間、記錄及統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃；與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較。審查技術(shù)方案時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注科室的設(shè)施設(shè)備能否滿足醫(yī)療技術(shù)的需求，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的目的和意義，技術(shù)方案是否可行、是否符合科學(xué)性和倫理性，患者是否有預(yù)期獲益，是否排除潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，安全性檢查和檢驗(yàn)指標(biāo)是否合理或過(guò)度等。

4.2 知情同意書

知情同意書應(yīng)包含的要素有：①是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)；②簡(jiǎn)介醫(yī)療技術(shù)的功效、安全性和實(shí)施技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的資質(zhì)；③患者的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和獲益，納入患者總例數(shù)；④可供選擇的替代治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)；⑤適應(yīng)證和禁忌證；⑥危險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施；⑦賠償；⑧患者的義務(wù)和責(zé)任。此外，知情同意書的審查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否全面、真實(shí)和可理解地告知患者，不可夸大療效以誘導(dǎo)患者。

知情同意原則體現(xiàn)了對(duì)患者自主權(quán)的尊重與保護(hù)，包括對(duì)患者知情權(quán)和同意權(quán)的尊重。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用引發(fā)糾紛的重要原因之一是患者知情同意權(quán)的缺失[17]。技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員需向患者完整介紹醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，包括預(yù)期、非預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和獲益，與現(xiàn)有的常規(guī)治療方法相比的優(yōu)缺點(diǎn)，其他可替代治療技術(shù)，以及醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)不良事件的救治措施。

醫(yī)療技術(shù)顯著有別于臨床研究，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的獨(dú)特性，編制適合醫(yī)療技術(shù)的知情同意書模板及其主審工作表，有利于充分完整地告知患者，也有助于提高倫理委員會(huì)審查的質(zhì)量和效率。知情同意書主審工作表的要點(diǎn)可包括：是否闡明醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過(guò)程，是否明確告知預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和不良事件，預(yù)期獲益是否合理，患者應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的預(yù)期額外費(fèi)用，終止應(yīng)用的預(yù)期情況和原因，與現(xiàn)有的常規(guī)治療方法相比的優(yōu)缺點(diǎn)，其他可替代治療醫(yī)療技術(shù)，以及醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)不良事件的救治措施等。

4.3 技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和科室資質(zhì)

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)資質(zhì)將影響治療效果，承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)的負(fù)責(zé)人必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和必備技術(shù)資質(zhì)，確?；颊邞?yīng)用醫(yī)療技術(shù)的安全和權(quán)益。因此要充分評(píng)估技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)，特別是技術(shù)負(fù)責(zé)人，包括團(tuán)隊(duì)的成員配備、工作分工、專業(yè)技術(shù)職稱及獲得時(shí)間、專業(yè)及年限、業(yè)務(wù)專長(zhǎng)、獨(dú)立處理并發(fā)癥能力、與本技術(shù)相關(guān)的工作經(jīng)歷及專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修經(jīng)歷等，技術(shù)負(fù)責(zé)人甚至其他團(tuán)隊(duì)成員限于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。倫理委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審查技術(shù)負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)成員的資質(zhì)，確保技術(shù)負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)成員有足夠的專業(yè)技術(shù)能力以勝任醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，從而更好地保證患者的安全和獲益。有些醫(yī)療技術(shù)對(duì)技術(shù)負(fù)責(zé)人有明確的規(guī)定，擬開(kāi)展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)獲得按相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求的規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格[5]。也要評(píng)估科室資質(zhì)，包括科室的專用設(shè)備、設(shè)施及已開(kāi)展同類技術(shù)應(yīng)用情況(具體技術(shù)名稱、開(kāi)展時(shí)間、每年病例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)病率，圍手術(shù)期死亡率)，近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故及技術(shù)所涉及的藥物、醫(yī)療器械等。某些醫(yī)療技術(shù)對(duì)科室每年完成的病例數(shù)、醫(yī)師結(jié)構(gòu)和床位數(shù)均有明確規(guī)定，如《人工智能輔助治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2022年版)》要求，開(kāi)展該醫(yī)療技術(shù)的臨床科室開(kāi)展臨床診療工作10年以上，年手術(shù)量不少于1 000例，床位不少于50張，其技術(shù)水平在本省級(jí)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于領(lǐng)先地位。

4.4 管理制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案

為保障患者安全，管理制度應(yīng)規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案應(yīng)完備，這些也是倫理委員會(huì)要審查的要點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備和管理制度，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案、不良事件報(bào)告和處理制度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)救治患者以降低風(fēng)險(xiǎn)，以保證患者的安全。應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括但不限于醫(yī)療技術(shù)目錄管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)師授權(quán)制度、質(zhì)量控制制度、動(dòng)態(tài)評(píng)估制度、檔案管理制度等。

4.5 患者的賠償

在任何醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用決策中，效益主體和風(fēng)險(xiǎn)主體是不可分離的。如果決策者不直接承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在決策中就可能會(huì)更多地考慮技術(shù)效益，更少估計(jì)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。即使患者主動(dòng)應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)，如果患者受到傷害，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

4.6 其他材料

倫理委員會(huì)應(yīng)審查與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的藥物和醫(yī)療器械的相關(guān)證明，需提供藥物和醫(yī)療器械的說(shuō)明書、廠家的相關(guān)資質(zhì)等，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要提供所用醫(yī)療器械的相關(guān)資質(zhì)，如產(chǎn)品公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、注冊(cè)證等復(fù)印件(蓋公章)。倫理審查的目的是保證與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)的藥物、醫(yī)療器械等已有保障，以保證患者安全[18]。

5 小結(jié)

醫(yī)療技術(shù)更迭發(fā)展給醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和監(jiān)管帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)還在探索醫(yī)療技術(shù)的倫理審查，由于缺乏相關(guān)法律法規(guī)、章程和指導(dǎo)原則，審查方式的選擇、醫(yī)療技術(shù)方案和知情同意書的審查及其各自主審工作表、科室或技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的資質(zhì)審查和跟蹤審查等均有待明確。因此，探索符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療技術(shù)倫理審查指導(dǎo)原則，完善審查流程、做好全過(guò)程監(jiān)管，提高審查質(zhì)量，使倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的審查有法可依和有章可循。