電子知情同意系統(tǒng)在臨床應用中的挑戰(zhàn)及改進建議

譚 心，王曉敏，盧曉然，劉 星

(1 中南大學文學與傳播學院，湖南 長沙 410075;2 中南大學湘雅三醫(yī)院臨床藥理中心/中南大學湘雅三醫(yī)院臨床試驗中心，湖南 長沙 410013；3 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會，湖南 長沙 410008；4 中南大學醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

知情同意是醫(yī)學研究中保障受試者自主權(quán)益的必要措施，通常是以簽署紙質(zhì)知情同意文件來實現(xiàn)。但紙質(zhì)知情同意文件難以適應現(xiàn)在及未來數(shù)字化、信息化、智能化的發(fā)展趨勢。特別是在疫情防控背景下，面對面溝通并簽署同意文件逐漸不便于多種形式的、基于互聯(lián)網(wǎng)的、遠程的醫(yī)學活動的開展。于是，將電子信息技術(shù)與知情同意進行結(jié)合與應用的電子知情同意(electronic informed consent, eIC)正在以一種適應現(xiàn)代化的方式為臨床試驗的知情同意提供幫助。eIC是指使用多種電子媒介，如文本、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)站、生物識別技術(shù)和讀卡器等電子系統(tǒng)和程序，來傳達研究相關(guān)信息，并獲取和記錄知情同意過程，為臨床試驗提供交互式服務的技術(shù)[1]。eIC可以只使用其中一種形式，也可以將多種形式結(jié)合，而多個形式相結(jié)合的eIC可以構(gòu)成一個eIC系統(tǒng)。eIC系統(tǒng)能突破時間和空間限制，提高臨床試驗效率。

鑒于eIC系統(tǒng)的優(yōu)勢，美國、歐盟等國家和地區(qū)已經(jīng)出臺相關(guān)政策支持eIC的發(fā)展。2020年4月《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》首次允許包括eIC在內(nèi)的電子數(shù)據(jù)可用于藥物臨床試驗[2]。但目前我國eIC系統(tǒng)建設還在探索階段。本文擬梳理國內(nèi)外eIC系統(tǒng)的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)，從而為我國的eIC系統(tǒng)建設提供參考。

1 eIC系統(tǒng)基本概況

1.1 概念和呈現(xiàn)形式

電子知情同意系統(tǒng)(electronic informed consent system)是指合格的參與者被推薦到eIC系統(tǒng)，該系統(tǒng)以數(shù)字方式描述研究，介紹風險、獲益和備選方案，然后使用倫理批準的數(shù)字文件獲取患者的同意。該系統(tǒng)方便了臨床研究所需的更新、重新同意程序和研究后的持續(xù)監(jiān)視評估[3]。本質(zhì)上，eIC系統(tǒng)可以被理解為“知情同意+信息化系統(tǒng)”，它是知情同意與信息化系統(tǒng)的結(jié)合與應用，是eIC的一種呈現(xiàn)形式。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于eIC的研究趨向正從運用多種形式的eIC到更加強調(diào)可以兼顧遠程的eIC，eIC系統(tǒng)可以說是這種遠程eIC的研究主題之一。國內(nèi)外eIC系統(tǒng)的設計和展示通常是基于一個平臺，受試者和研究者通過電子設備連接這個平臺而實現(xiàn)的。平臺會以多媒體的形式向受試者展示該研究的目的、風險等具體信息，最后再以電子簽名的形式完成知情同意。這個平臺有網(wǎng)站、應用軟件(包括小程序)等多種形式。平臺設計形式的不同使得eIC系統(tǒng)多種多樣。如Fleisher及其團隊所研發(fā)的“mychoice”數(shù)字健康工具，就是基于一個網(wǎng)站實施知情同意[4]。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院通過微信公眾號試行電子同意：受試者在關(guān)注系統(tǒng)公眾號后，通過上傳相關(guān)身份信息進行注冊，從而生成專屬的個人二維碼。研究者則在電腦端登錄，添加受試者，選擇相關(guān)的臨床項目后通過二維碼與受試者完成綁定。之后受試者通過觀看相關(guān)視頻和電子文檔了解該項目的相關(guān)信息，最后以電子簽名的形式完成知情同意[5]。

1.2 優(yōu)點

首先，對于受試者來說，系統(tǒng)界面易于使用、強大的交互式功能、訪問系統(tǒng)的便捷性、多媒體運用的趣味性以及同家人朋友商量的可能性使得eIC系統(tǒng)能夠很好地幫助受試者理解，因而受到受試者的普遍認同[6]；其次，對于研究者來說，eIC系統(tǒng)能夠打破時空限制，可以招募到更大范圍、更多類型的受試者，這種現(xiàn)代化的形式能優(yōu)化研究的招募[7]；最后，eIC使研究者的文書工作大大減少，減少了紙張、存儲空間等成本。而且eIC系統(tǒng)強大的互動功能使研究者不僅能實時查看受試者的狀態(tài)，還能給予及時反饋，從而提高試驗過程的依從性。eIC系統(tǒng)還能利用現(xiàn)代信息技術(shù)加強同意過程的監(jiān)管和控制，提高整個知情同意的質(zhì)量[7]。

1.3 使用情況

國外eIC系統(tǒng)的使用較普遍。2018年，英國Rebecca Sheridan及其團隊設計并測試了他們的eIC系統(tǒng)——MMIS (multimedia information resources)[8]；2021年P(guān)eter Knapp及其團隊設計并測試利用多媒體網(wǎng)站來研究青少年在臨床研究中的知情同意效果[9]。國外對eIC系統(tǒng)的研究主要是開發(fā)一套系統(tǒng)，測試該系統(tǒng)在進行知情同意時所達到的效果。同時，國外的系統(tǒng)不僅進行了設計、測試，還已經(jīng)進行了應用。在臨床研究中，不僅有像“GICS?(generic informed consent service)”這樣的通用知情同意系統(tǒng)，也有Denise LaMarra及其團隊專門為兒科危重護理研究而設計的個性化電子知情同意系統(tǒng)[10-11]。

相比國外，國內(nèi)eIC系統(tǒng)使用不多。雖然有組織在某些藥物臨床試驗中試行eIC，但僅是將知情同意書改進為電子版[12]。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院在新藥臨床試驗中基于一套多媒體電子系統(tǒng)試行eIC并分享了其中的經(jīng)驗[5]?？傊瑖鴥?nèi)的eIC系統(tǒng)研究不多且側(cè)重于對系統(tǒng)的整體介紹、問題分析和建議給予等方面，研究和使用尚處于起步階段，今后有待深入。

2 eIC系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)

2.1 各主體對系統(tǒng)的接受度問題

在eIC系統(tǒng)設計前，各主體對自我的角色職責和eIC系統(tǒng)的清晰認知，是不同主體是否接受該系統(tǒng)的首要問題。系統(tǒng)涉及的主體至少包括受試者、研究者、系統(tǒng)的開發(fā)者以及倫理委員會成員。但由于缺乏相關(guān)的法規(guī)指南明確各主體的角色、職責范圍和責任，因此各主體間的工作有重復、混亂的可能，而這可能會影響各主體對系統(tǒng)的接受程度。

不同主體對eIC系統(tǒng)的接受度對系統(tǒng)的運營有著重要影響。在系統(tǒng)設計時，系統(tǒng)開發(fā)者對系統(tǒng)的接受度較低會更容易導致系統(tǒng)質(zhì)量的下降以及算法偏見。而系統(tǒng)開發(fā)者的接受度較低，在一定程度上是因為雖然在技術(shù)上能夠勝任系統(tǒng)的設計，但在專業(yè)性上存在不足。在系統(tǒng)開發(fā)者沒有具備相應的研究、倫理等相關(guān)專業(yè)知識的情況下，在研究者向系統(tǒng)開發(fā)者溝通系統(tǒng)應涵蓋的研究內(nèi)容、設計模塊時，系統(tǒng)開發(fā)者能否充分理解研究者的想法是值得懷疑的。

實際上，在使用系統(tǒng)時，不同的人群對系統(tǒng)的接受度并不一致。比如，年輕人比較偏好電子產(chǎn)品，但一些老年人并不喜歡使用電子產(chǎn)品，那么老年人對系統(tǒng)的接受度就會降低[13]。當受試者對系統(tǒng)接受度較低或者并不接受時，就會直接拒絕參與此次試驗或?qū)φ麄€系統(tǒng)的安全性產(chǎn)生懷疑，為可能的風險表示過分的擔憂，從而影響整個知情同意質(zhì)量。此外，主體對系統(tǒng)的接受度低不利于開展eIC系統(tǒng)的相關(guān)研究，特別是我國eIC系統(tǒng)建設缺少專業(yè)的定制平臺，研究者只能依托第三方企業(yè)完成系統(tǒng)的建設[14]。

2.2 信息理解與簽名同意問題

eIC系統(tǒng)是否比傳統(tǒng)知情同意更能讓受試者理解研究的相關(guān)信息仍然處于爭議之中。Wilbanks[15]研究認為使用數(shù)字技術(shù)招募的受試者人數(shù)出現(xiàn)了快速的增長。eIC系統(tǒng)可以將視頻、超鏈接、互動網(wǎng)站等形式相結(jié)合，能夠明顯提升受試者的理解度。但Eisenhauer等[16]認為，不同的群體對于eIC系統(tǒng)所帶來的功能并不都是肯定的，受教育程度低或者不喜歡電子產(chǎn)品的群體可能會對此表示反感，從而不能充分理解相關(guān)信息。此外，如何評估和檢驗受試者充分理解信息的方法并不總是有效的。事實上，在點擊“同意”之前，很少有人閱讀協(xié)議，不了解信息就點擊同意相當于不閱讀就簽署了同意書。這種同意方法可能更多的是為了保護研究者和申辦方，但由此帶來的倫理問題更加復雜[17]。

eIC系統(tǒng)主要是運用電子簽名或者在同意界面選擇確認。為了保證同意人與受試者相匹配，通過生物識別、設置用戶名與密碼組合等方式進行驗證。在此之前，通過上傳身份證明材料進行系統(tǒng)綁定。但是，生物識別技術(shù)本身也面臨問題，比如社會排斥等。生物識別技術(shù)并不能完全保證所有人都能被采集信息，有些人群就會被排斥，這就損害了部分人群參與臨床試驗的權(quán)利，導致不公平的問題[18]。

值得注意的是，我國電子簽名在臨床試驗知情同意中的應用還缺少相關(guān)法規(guī)指南的進一步清晰界定。《中華人民共和國民法典》第一千零八條規(guī)定,為研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預防和治療方法,需要進行臨床試驗的,應當依法經(jīng)相關(guān)主管部門批準并經(jīng)倫理委員會審查同意,向受試者或者受試者的監(jiān)護人告知試驗目的、用途和可能產(chǎn)生的風險等詳細情況,并經(jīng)其書面同意[19]。而書面同意也可以是電子簽名，《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定“能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為符合法律、法規(guī)要求的書面形式?！盵20]即承認滿足要求的電子簽名屬于合法的書面形式的同意。盡管在《新冠肺炎疫情期間藥物臨床試驗管理指導原則(試行)》中提到可以嘗試遠程知情和eIC書(要獲取受試者ID)[21]，但是仍然沒有相關(guān)的法規(guī)指南給予電子簽名在臨床試驗知情同意中的效力性規(guī)則以明確的說明和認定。而美國早在1997年發(fā)布了《美國聯(lián)邦法規(guī)》21章第11部分(21 CFR Part 11)，使得美國的臨床電子數(shù)據(jù)的電子簽名與手寫簽名具有同等的法律效力[22]。2016年美國出臺了《電子知情同意的使用：答疑——倫理委員會、研究者、申辦者的操作指南》，明確了符合《美國聯(lián)邦法規(guī)》21章第11部分中相關(guān)規(guī)定的電子簽名可以用于電子知情[1]。

2.3 信息安全問題

eIC系統(tǒng)以信息化系統(tǒng)的形式承載著受試者的個人信息，當設計者有其他目的或者系統(tǒng)被黑客攻擊，那么系統(tǒng)的數(shù)據(jù)就有泄漏和被盜用的風險。系統(tǒng)完成知情同意需要輔以生物識別技術(shù)，從而使得要保證受試者的個人信息不被用于其他目的具有挑戰(zhàn)性。因為功能僭變在個人不知情或知情的情況下都有可能產(chǎn)生。所謂功能僭變，是指生物識別信息的使用超出原有目的[18]。在沒有嚴格的數(shù)據(jù)存儲、訪問權(quán)限等政策的規(guī)定以及防毒程序未及時更新的情況下，系統(tǒng)使用者如果合規(guī)意識薄弱或者黑客受利益驅(qū)動就會導致數(shù)據(jù)泄漏從而對受試者的個人隱私保護造成嚴重損害[8]。并且當eIC的安全配置并未匹配時，可能會侵犯受試者的知情同意權(quán)，因為不匹配的安全配置存在對eIC使用的隨意性問題[23]。

然而，國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)依然缺少。雖有《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國個人信息保護法》《藥物臨床試驗的電子數(shù)據(jù)采集技術(shù)指導原則》，但前兩者是一個整體的用于所有數(shù)據(jù)領域的規(guī)定，后者則是在軟件、硬件、人員、系統(tǒng)環(huán)境及網(wǎng)絡要求等方面對臨床試驗電子數(shù)據(jù)采集提出基本要求和保障措施[24-26]。eIC系統(tǒng)既包含臨床電子數(shù)據(jù)又包含受試者的個人信息，具有特有的信息安全問題，因此我國需要專門的eIC系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全保護法規(guī)指南。而歐盟發(fā)布了《電子知情同意實施指南與實踐考慮》，提出eIC所應用的載體需要嚴格遵循國際已有的數(shù)據(jù)安全法，同時eIC要采取最新最嚴格的防病毒程序以確保數(shù)據(jù)安全[27]。

3 應對建議

3.1 加強eIC系統(tǒng)相關(guān)人員的培訓

針對eIC系統(tǒng)存在的問題，鑒于eIC系統(tǒng)的發(fā)展在國內(nèi)尚處于起步階段，需要加強eIC系統(tǒng)相關(guān)人員的培訓。相關(guān)培訓越多，各主體對系統(tǒng)的接受度也會提高，有利于促進電子知情獲得國家相關(guān)法規(guī)、政策、資金的支持。具體而言，對于研究者，應該加強如何保障受試者權(quán)益的相關(guān)培訓。同時在系統(tǒng)的使用效果方面還需要進一步加強和深入，這樣更能把握受試者對系統(tǒng)的認知情況，反思系統(tǒng)設計存在的問題，從而有針對性地完善系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容。對于系統(tǒng)開發(fā)者，應在設計前充分與研究者溝通，充分認識該系統(tǒng)的開發(fā)所應具備的基本要求，盡力避免設計時的算法偏見。對于受試者，應積極參與相關(guān)系統(tǒng)研究的測試，并將意見反饋給研究者，同研究者一起完善系統(tǒng)的設計。對于倫理委員會，要兼顧內(nèi)容與形式的電子知情倫理審查，內(nèi)容方面要根據(jù)相關(guān)法規(guī)指南的要求進行審查，確保eIC的內(nèi)容與紙質(zhì)知情同意書的內(nèi)容一致。形式方面特別注意系統(tǒng)的功能是否能切實加強受試者的理解度，同意過程是否對受試者的個人信息進行脫敏處理，是否能保障受試者的隱私、數(shù)據(jù)安全等[28]。

3.2 加強和完善eIC系統(tǒng)的功能

針對受試者接受度問題，應該優(yōu)化界面設計，針對不同群體使用不同的方案，提升系統(tǒng)使用體驗。知情同意是一個過程，包括四個要素：充分的告知、完全的理解、同意的能力、自主的同意[29]。系統(tǒng)的頂層設計應該按照知情同意的過程來設計，并以是否實現(xiàn)其中的環(huán)節(jié)來檢驗系統(tǒng)的質(zhì)量。

針對信息理解問題，要切實做好功能與理解度關(guān)系的調(diào)查研究，測試功能對提高理解度的效果。同時開發(fā)充分知情驗證程序，盡力確保研究者能夠明晰受試者的知情程度。并且對于無閱讀能力或使用電子產(chǎn)品有困難的群體，紙質(zhì)知情同意應該要作為一個備選方案而不是直接舍去[30]。針對簽名同意的問題，應繼續(xù)提升電子簽名技術(shù)，加強生物識別技術(shù)的使用檢測。設計可行的多種身份驗證方法，為不能被生物識別的特殊人群提供可替代方案?；谏镒R別技術(shù)的電子簽名必須確保只有所有者能使用。倫理委員會可以要求電子簽名系統(tǒng)供應商提供說明，來描述如何創(chuàng)建簽名系統(tǒng)滿足相關(guān)要求[31]。如果采取人臉識別作為身份識別的方式，則應同時提供非人臉識別的身份識別方式，由信息主體選擇使用[32]。針對信息安全問題，加強數(shù)據(jù)存儲程序的透明度。做好受試者個人信息的脫敏工作，嚴格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，同時應該及時更新系統(tǒng)軟件，采用最新、最安全的防毒程序，加強數(shù)據(jù)保護功能和數(shù)據(jù)泄漏找回的應急措施。

3.3 完善eIC系統(tǒng)的相關(guān)法規(guī)

可從三個方面完善eIC系統(tǒng)的相關(guān)法規(guī)：一是對現(xiàn)有的知情同意法規(guī)進行系統(tǒng)整理，對涉及系統(tǒng)的各主體所應承擔的職責范圍、角色定位應該明確劃定；二是參考相關(guān)數(shù)據(jù)安全保護的法規(guī)，制定符合法律要求的eIC系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全保護法規(guī)；三是要進一步規(guī)范電子簽名法規(guī)，滿足法律要求的可靠電子簽名要素是電子簽名證明效力的關(guān)鍵。羅文華[33]認為如果采用滿足法律法規(guī)對電子簽名要求的實現(xiàn)方式，那么該電子簽名與手寫簽名就具有同樣的法律效力。針對主體間對各自角色以及eIC系統(tǒng)的認識問題，應該完善相關(guān)法規(guī)對系統(tǒng)涉及的主體及其職責予以明確，對eIC以及系統(tǒng)進行清晰、統(tǒng)一的界定。同時，完善數(shù)據(jù)存儲、保護、訪問的相關(guān)法規(guī)，嚴格規(guī)定數(shù)據(jù)使用的邊界，為系統(tǒng)開發(fā)和應用過程中出現(xiàn)的問題以及保護受試者的個人信息提供法律支持[34]。