第一產程不同時期應用分娩鎮(zhèn)痛對母嬰結局的影響

吳寧寧，田 玲,王 倩，王 欲，單婉君，吳夢麗

分娩為多數女性需經歷的生理過程，分娩過程中的疼痛俗稱為產痛，是臨床常見的醫(yī)學疼痛，疼痛指數高居第二。相關研究表明，44%初產婦難以忍受分娩疼痛，部分初產婦因懼怕產痛而選擇非醫(yī)學指征剖宮產來終止妊娠。近年來，為有效地避免剖宮產對產婦造成的痛苦及瘢痕妊娠、瘢痕憩室等并發(fā)癥，提高自然分娩率[1]，分娩鎮(zhèn)痛技術應運而生。目前，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛多用于第一產程宮口擴張≥3 cm，以往研究顯示其對胎兒娩出方式及結局無明顯影響，但產婦在宮口擴張≥3 cm之前承受的產痛可導致產婦過度緊張、通氣過度等，從而使其外周血兒茶酚胺增多，進而導致胎兒宮內窘迫、產后出血等不良妊娠結局。然而，相關研究[2-3]表明在第一產程不同時期應用分娩鎮(zhèn)痛對母嬰結局的影響尚存在爭議。因此，本研究分析了初產婦在第一產程不同時期應用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛后對母嬰結局的影響，為分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法選取2021年4月至2022年4月在蚌埠市第三人民醫(yī)院婦產科收住的足月初產婦144例。未實施分娩鎮(zhèn)痛者35例為對照組，實施分娩鎮(zhèn)痛組為觀察組，并按照實施分娩鎮(zhèn)痛的時機分為觀察組1組(宮口擴張<3 cm)35例、觀察組2組(宮口擴張3～4 cm)39例和觀察組3組(宮口擴張>4 cm)35例。納入標準：(1)初產婦且產檢證實為足月單胎頭位妊娠、未見明顯頭盆不稱；(2)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)經評估后，可陰道試產(包括胎膜早破、羊水偏多或偏少等妊娠合并癥)。排除標準：(1)多胎妊娠；(2)存在明顯剖宮產指征如重度子癇前期、完全性前置胎盤等；(3)存在椎管內阻滯禁忌證；(4)異常精神心理狀態(tài)，或存在溝通障礙。觀察組和對照組的年齡、孕周、體質量指數(BMI)等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究入組對象均簽署知情同意書，并獲蚌埠市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 產婦在產程中要求使用分娩鎮(zhèn)痛時，由產科醫(yī)生和助產士評估產程、產道并記錄宮口擴張程度，麻醉醫(yī)生評估麻醉風險、排除麻醉禁忌后，告知產婦及其家屬應用分娩鎮(zhèn)痛技術的相關風險，產婦及其家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書后給予硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。協助產婦取左側臥位，由麻醉師消毒、鋪洞巾后，以L3～L4/L2～L3間隙為穿刺點行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，根據不同個體情況，注入鎮(zhèn)痛藥首次劑量，以確定鎮(zhèn)痛平面，再連接上鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵采用0.08 %羅哌卡因150 mL +小劑量舒芬太尼40 μg，維持量6～8 mL/h，告知產婦鎮(zhèn)痛泵使用方法，產婦可根據疼痛程度自控給藥，分娩完成后停藥。2組產婦均由助產士監(jiān)測產婦呼吸、心率、血壓等生命體征、產程進展及胎兒胎心變化，產科醫(yī)生根據產程進展情況做出恰當處理，并做好記錄。

表1 對照組與觀察組產婦的一般資料對比

1.3 觀察指標 (1)產婦的產程時間[第一產程時間(從規(guī)律宮縮開始至宮口10 cm)、第二產程時間(從宮口10 cm至胎兒娩出)、第三產程時間(從胎兒娩出至胎盤娩出)]；(2)各組產婦的分娩方式；(3)各組新生兒的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 產婦的產程時間對比 與其他組相比，觀察組1組的第一產程時間最長(P<0.01)；各組第二產程、第三產程時間比較差異均無統(tǒng)計學意義意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 產婦分娩方式對比 觀察組自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組分娩中轉剖宮產率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表3)。各觀察組間側切分娩率、助產分娩率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各觀察組比較觀察組3組自然分娩率顯著高于觀察組1組(P<0.01)，觀察組3組中轉剖宮產率顯著低于觀察組1組(P<0.01)(見表4)。

2.3 新生兒結局對比 觀察組1、2、3組及對照組新生兒的1 min Apgar評分、5 min Apgar評分分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表2 各組產婦的產程時間對比

表3 觀察組和對照組產婦的分娩方式對比[n;百分率(%)]

表4 觀察組各組產婦的分娩方式對比[n;百分率(%)]

3 討論

以往人們普遍認為忍受分娩疼痛是正?，F象，更有甚者由于無法忍受產痛甚至懼怕產痛而選擇非醫(yī)學指征剖宮產。然而與自然分娩相比較，剖宮產術后并發(fā)癥多，對母體的損傷更大，且產后恢復較慢，同時由于經剖宮產術助娩的新生兒沒有受到產道擠壓等，出生后并發(fā)癥也偏多，因此我們在臨床工作中著力于降低非醫(yī)學指征剖宮產率，提高自然分娩率[4]。近年來，人們?yōu)閷崿F提高自然分娩率，避免產婦因無法忍受產痛而引起的產前或產后抑郁[5]，探究出了各種各樣的分娩鎮(zhèn)痛方法。其中，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果顯著、保持產婦清醒等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床工作中[6]。但在第一產程不同時期應用分娩鎮(zhèn)痛對母嬰結局的影響存在一定的爭議。

表5 各組新生兒Apgar評分對比分)

我國以往沿用Frideman產程，其指出第一產程包括潛伏期和活躍期，其中潛伏期是指從產婦有規(guī)律宮縮至宮口開至3 cm所需的時間，活躍期是指產婦由宮口開至3 cm至宮口開全所需的時間[7]。近年來，為適應產婦孕期增重、生育年齡推遲及新生兒出生體質量偏重等改變，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組撰寫了《新產程標準及處理的專家共識(2014)》[8]，規(guī)定宮口擴張6 cm作為第一產程活躍期的標志。有研究顯示，產婦在產程中使用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可導致第一產程時間延長，與其抑制子宮收縮、延緩子宮頸擴張、影響胎頭內旋轉有關[9]。吳偉東等[10]認為，產婦產程延長與應用分娩鎮(zhèn)痛技術相關，但延長程度處于可接受范圍。同時也有研究[11]表明，潛伏期應用硬膜外阻滯自控分娩鎮(zhèn)痛可使產程縮短。本研究顯示，觀察組1組的第一產程時間均顯著長于其他組，但仍處于可接受的范圍，我們認為可能是在第一產程早期實施分娩鎮(zhèn)痛后，由于鎮(zhèn)痛前輸注液體使體內縮宮素水平降低，子宮收縮受到抑制，且分娩鎮(zhèn)痛不光能夠緩解疼痛，還會對神經敏感性產生影響，導致第一產程延長。而各組第二產程、第三產程時間比較差異無統(tǒng)計學意義，與目前大多數研究結果一致。

在以往臨床工作中，很多產婦因懼怕產痛而選擇非醫(yī)學指征剖宮產術終止妊娠，使母兒的遠期并發(fā)癥增加。2016年美國麻醉醫(yī)師學會及產科麻醉和圍產期學會聯合發(fā)布的產科麻醉實踐指南提出產程早期(宮口擴張<5 cm)應根據產婦需要實行分娩鎮(zhèn)痛[12]。有研究[13]認為,實施分娩鎮(zhèn)痛者與未實施分娩鎮(zhèn)痛者相比較，潛伏期和活躍期實施鎮(zhèn)痛者的剖宮產率都明顯降低。SNG等[14]研究顯示，早期(宮口擴張<4 cm)和晚期實施分娩鎮(zhèn)痛比較，孕婦的分娩方式差異無統(tǒng)計學意義。馮麗平[15]研究發(fā)現，實施分娩鎮(zhèn)痛，可顯著降低剖宮產率。本研究顯示，觀察組自然分娩率明顯高于對照組，中轉剖宮產率明顯低于對照組。各觀察組比較觀察組3組自然分娩率顯著高于觀察組1組，中轉剖宮產率顯著低于觀察組1組。由此說明使用分娩鎮(zhèn)痛可顯著降低產婦中轉剖宮產的意愿，從而有效降低剖宮產率。觀察組3組與觀察組1組比較，自然分娩率增加，中轉剖宮產率降低，筆者考慮可能與不同個體對疼痛的耐受程度不一有關，由于產婦更能耐受產痛，因此其要求應用分娩鎮(zhèn)痛的時間推遲，而實施分娩鎮(zhèn)痛后疼痛感進一步減退，更加堅定了該部分產婦經陰道分娩的信心，從而使其自然分娩率增加，中轉剖宮產率降低。

母嬰安全作為產科工作的重心，目前大多研究顯示，常規(guī)組與分娩鎮(zhèn)痛組新生兒窒息的發(fā)生率無顯著差異[16-18]。本研究顯示，觀察組各組及對照組新生兒Apgar評分相比，差別均無統(tǒng)計學意義，提示分娩鎮(zhèn)痛不會影響新生兒的結局。

綜上所述，應用分娩鎮(zhèn)痛對產程及新生兒結局無明顯影響，且應用分娩鎮(zhèn)痛可提高自然分娩率，降低中轉剖宮產率，從而避免剖宮產給產婦及新生兒帶來的遠期并發(fā)癥。但在第一產程早期即宮口擴張<3 cm時應用分娩鎮(zhèn)痛會使產婦第一產程時間延長，自然分娩率降低，中轉剖宮產率明顯升高；在宮口擴張>4 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛，產婦已承受較長時間產痛，與盡早減輕產婦痛苦相背離；而在宮口擴張3～4 cm時應用分娩鎮(zhèn)痛對母嬰結局均無明顯影響，臨床實際工作中可優(yōu)先選擇此鎮(zhèn)痛時機。