早期負(fù)重小夾板固定法治療跖趾骨骨折臨床觀察

吳思團(tuán)，葛繼榮，陳 娟，蔡樹河，涂 豐，黃韻婷，柴 昊，郭 瀾

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.香港骨傷針灸專科診所，香港 999077；3.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；5.香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港 999077；6.北京中醫(yī)藥大學(xué)治未病研究院，北京 100029）

跖趾骨骨折（metatarsophalangeal fractures）以第5 跖骨基底部（即第5 跖骨近端I 區(qū)[1]）、跖骨頸和第5趾骨骨折多見(jiàn)。對(duì)于外傷性、閉合性、穩(wěn)定性的關(guān)節(jié)外跖趾骨骨折，以非手術(shù)療法為主，以期使患足在接受固定期間少用或不用消炎止痛西藥和拐杖，安全地減痛、減跛行，骨愈合和功能恢復(fù)并進(jìn)，減少影響生活和工作。小夾板外固定法具有固定較可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、患者痛苦少及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是跖趾骨骨折較為理想的療法之一，但目前有關(guān)早期（固定后0～3 d）全負(fù)重小夾板外固定法治療跖趾骨骨折的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少。本研究選取香港骨傷針灸?？圃\所收治的應(yīng)用早期全負(fù)重小夾板外固定法治療的跖趾骨骨折患者13 例為研究對(duì)象，旨在為該病的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年6 月-2021 年9 月于香港骨傷針灸?？圃\所診療跖趾骨骨折65 例，其中接受全負(fù)重小夾板外固定法41 例，早期就診臨床愈合未獲隨訪者7 例。本研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)者13 例，其中男3 例，女10 例；年齡13～69 歲，平均年齡（47.46±15.67）歲；扭傷6 例，摔傷1 例，撞傷6 例；受傷時(shí)間0～3 d，平均（1.23±0.83）d；第5 跖骨基底部6 例，跖骨頸1 例，趾骨6 例；無(wú)需服消炎止痛藥11 例（84.61%）；無(wú)需拐杖10 例（76.92%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷時(shí)間≤3 d，患足疼痛、腫脹及步態(tài)跛行；②查體發(fā)現(xiàn)患處明顯腫脹及壓痛，無(wú)體表創(chuàng)口、無(wú)體表感覺(jué)減弱及無(wú)肌膚蒼白；③X 線檢查確診，移位≤2 mm 和累及跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面≤30%的第5 跖骨近端Ⅰ區(qū)骨折[2]、任一平面上移位＜3 mm 或成角＜10°單發(fā)跖骨頸骨折[3]及穩(wěn)定性的趾骨骨折；④依從固定且獲得隨訪；⑤受傷前患足步態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第5 跖骨近端Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)骨折和不穩(wěn)定性跖趾骨骨折；②依從固定且預(yù)期愈合，但未獲得隨訪；③接受固定但中斷治療。

1.3 方法

1.3.1 固定材料 ①小夾板：以亞克力（Acrylic）膠片制作，規(guī)格見(jiàn)表1。足形小夾板鉆A、B、C 三個(gè)圓孔，A 孔位于夾板后區(qū)，B、C 孔位于夾板前區(qū)2/3 與后區(qū)1/3交界處的兩側(cè)，圓孔直徑為7 mm，其外側(cè)與夾板外緣相距10 mm；②其它：脫脂棉花片，2 寸、3 寸及4 寸紗帶繃帶，1 寸紙膠紙，5 號(hào)彈性網(wǎng)帶，魔術(shù)貼涼鞋。

表1 小夾板規(guī)格

1.3.2 固定方法 ①扎帶連接足形小夾板：用2 寸紗布繃帶制作長(zhǎng)為1150 mm 甲扎帶和長(zhǎng)為500 mm乙、丙扎帶；甲扎帶以650 mm∶500 mm 對(duì)折成甲1扎帶和甲2 扎帶系于FX 夾板A 孔上，乙、丙扎帶分別系于B、C 孔上（圖1）；②夾板板面加襯墊：以5 mm厚度足形棉花片作為夾板板面襯墊，并用3 寸紗布繃帶固定棉花，再用1 寸紙膠紙纏繞于繃帶外層，備用；③于患足安置棉花墊及夾板：分別于骨折處足背放置長(zhǎng)150 mm×寬90 mm×厚5 mm 棉花墊，踝前區(qū)及跟腱處放置長(zhǎng)90 mm×寬50 mm×厚5 mm 棉花墊，依骨折部位預(yù)先依次把FX、R3、R2 三塊小夾板以間隔12 mm 用1 寸紙膠紙連成一體，安置于足底、骨折處外側(cè)及足背外側(cè)棉花墊上；踝關(guān)節(jié)置于中立位，先把乙、丙扎帶以踝前區(qū)棉花墊為交叉點(diǎn)繞過(guò)內(nèi)外踝上方圍成8 字，于跟腱棉花墊上打結(jié)（D 處），后把甲1 扎帶和甲2 扎帶交叉后以D 處上方為起點(diǎn)環(huán)繞踝關(guān)節(jié)圍成8 字，于足弓內(nèi)側(cè)空隙處打結(jié)；④8 字繃帶法包札夾板：用4 寸紗布繃帶8 字纏繞法包扎上述3 塊小夾板，以1 寸紙膠紙纏繞于繃帶外層，最后套上5 號(hào)彈性網(wǎng)帶（圖2）。穿上魔術(shù)貼涼鞋，固定時(shí)間6～8 周。跖骨頸骨折或趾骨骨折，根據(jù)骨折部位選擇相應(yīng)規(guī)格小夾板，各型號(hào)固定方法相同，固定時(shí)間4～6 周。

圖1 足形小夾板及扎帶

圖2 負(fù)重小夾板固定

1.3.3 固定注意事項(xiàng) 醫(yī)者：①先后3 次8 字繃帶包扎以緊貼固定裝置且不導(dǎo)致足趾麻痹、腫痛及變色為松緊度；健足添加若干只厚襪子，平衡固定期間健腿短患腿長(zhǎng)的問(wèn)題；②早期負(fù)重行走的條件：固定后觀察0.5～1 h，無(wú)不良反應(yīng)，且徒步行走時(shí)患處疼痛可以忍受者即可于固定后0～3 d 開始全負(fù)重行走?；颊撸孩俟潭ê笕绯霈F(xiàn)足趾麻痹、腫脹、痛楚加劇、冰冷或紫藍(lán)色，需立即解除小夾板；②如患處異味、滲液、敷料沾濕、小夾板松脫、患足皮膚瘙癢或灼熱，需提前復(fù)診更換輔料及清洗患足；③腫脹較甚者，適當(dāng)抬高患肢；④囑患者勿擅自解除小夾板，或?qū)⑺幘频犬愇镏萌胄A板之內(nèi)；⑤適量活動(dòng)固定以外關(guān)節(jié)，洗澡前需套上短足防水套，間隔5～7 d 復(fù)診更換輔料及清洗患足。

1.4 觀察指標(biāo) 比較固定前、固定當(dāng)天、2 周、6 周、解除固定2 周及隨訪日（2020 年12 月15 日-2022 年2月28 日）患足全負(fù)重行走疼痛評(píng)分及步態(tài)評(píng)分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛以視覺(jué)模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。步態(tài)參考3 度功能障礙積分法[4]評(píng)分：①正常（0 分）：正常步態(tài)；②輕度（1 分）：痛性跛行步態(tài)，患側(cè)與健側(cè)步態(tài)輕度不協(xié)調(diào)；③中度至重度（2分）：痛性跛行步態(tài)，患側(cè)與健側(cè)步態(tài)明顯不協(xié)調(diào)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定：跖骨：①治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，局部無(wú)腫脹及無(wú)壓痛，功能完全或基本恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位良好，已愈合，行走仍有疼痛；③未愈：骨折不愈合或骨折對(duì)位差，足弓消失或畸形，局部腫脹，步行困難。趾骨：①治愈：骨折對(duì)線對(duì)位滿意已愈合，外觀無(wú)畸形，無(wú)腫脹，無(wú)壓痛，功能完全或基本恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位良好，或骨折對(duì)線好，對(duì)位差，已愈合，外觀輕度畸形，微腫脹，無(wú)壓痛，行走輕度疼痛；③未愈：骨折對(duì)線對(duì)位差，未愈合，足趾外觀嚴(yán)重畸形，腫脹，功能障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用單因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（Min，Max）]表示，采用相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.001 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義極顯著。

2 結(jié)果

2.1 固定前后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分和步態(tài)評(píng)分差異對(duì)VAS 評(píng)分采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，發(fā)現(xiàn)時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=118.803，P＜0.001）；組間比較，隨訪日VAS 評(píng)分低于固定前（t=26.981，P＜0.001）、固定當(dāng)天（t=12.145，P＜0.001）、固定2 周（t=6.619，P＜0.001）、固定6 周（t=3.488，P=0.004）和解除固定2 周（t=2.501，P＜0.001）。對(duì)步態(tài)評(píng)分采用相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)點(diǎn)步態(tài)評(píng)分比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義極顯著（χ2=53.359，P＜0.001）。采用Bonferroni 法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn)，固定前步態(tài)評(píng)分高于固定2 周、固定6 周、解除2周、隨訪日（調(diào)整后P=0.030、P=0.002、P＜0.001 和P＜0.001）；固定當(dāng)天步態(tài)評(píng)分高于固定6 周、解除2周、隨訪日（調(diào)整后P=0.042、P=0.002 和P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 13 例小夾板外固定前后負(fù)重疼痛VAS 評(píng)分和步態(tài)評(píng)分比較(分)

2.2 隨訪情況 13 例均為獲得隨訪患者，隨訪5～100個(gè)月，平均（58.38±35.12）個(gè)月。固定期間，84.61%患者無(wú)需服消炎止痛藥，76.92%患者無(wú)需拐杖。臨床愈合且功能恢復(fù)8 例，臨床愈合且功能基本恢復(fù)5例；治愈率100.00%，愈合時(shí)間6（4，8）周。未見(jiàn)延遲愈合、骨不連、再骨折、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥或后遺癥。

2.3 典型病例 患者69 歲，女，扭傷致右足背腫痛及跛行而就診，經(jīng)X 線檢查確診為右第5 跖骨基底部骨折。接受全負(fù)重小夾板外固定前后的X 線影像見(jiàn)圖3。第5 跖骨基底部骨折線內(nèi)側(cè)接觸而外側(cè)分離，呈V 形（遠(yuǎn)、近骨折斷端平均分離≤2 mm）（圖3A），骨折線內(nèi)側(cè)段1/3 范圍模糊（圖3B），骨折線內(nèi)側(cè)段3/4 范圍接近消失（圖3C）,骨折線內(nèi)側(cè)段超過(guò)3/4 范圍完全消失（圖3D）。

圖3 第5 跖骨基底部骨折

3 討論

適合保守治療的跖趾骨骨折常采用石膏、助行鞋、小夾板等外固定療法，其療效存在差異。研究顯示，治療第5 跖骨基底部骨折，采用步行鞋（即助行鞋）的療程短于短腿石膏[5]，硬底跖骨鞋（即足背助行鞋）的療程短于短腿助行鞋[6]。助行鞋還有利于清潔患足，但足背助行鞋不能保護(hù)踝關(guān)節(jié)，而存在潛在踝關(guān)節(jié)扭傷等二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。短腿助行鞋限制了踝關(guān)節(jié)活動(dòng)而影響步態(tài)等足踝功能。石膏固定雖然堅(jiān)實(shí)牢靠，但既有助行鞋的缺點(diǎn)，又存在涼干后未完全貼足、較不透氣、較笨重及更換繁瑣等問(wèn)題。小夾板外固定法具備助行鞋優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了助行鞋和石膏外固定的不足。目前，石膏外固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定治療第5 跖骨基底部骨折的研究較多[7]，但鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)早期全負(fù)重小夾板外固定法治療急性跖趾骨骨折，以下就此法的理論依據(jù)、適應(yīng)證、臨床療效及其優(yōu)缺點(diǎn)展開分析。

骨折屬于筋骨俱傷，而早期負(fù)重可促進(jìn)筋骨愈合。肌肉損傷（筋傷）48 h 內(nèi)治療原則為POLICE（Protect，Optimal loading，Ice，Compression，Elevation）；48 h 后開始第一階段康復(fù)治療，有助于恢復(fù)肌肉功能[8]。據(jù)此治療原則，保護(hù)性早期負(fù)重治療踝關(guān)節(jié)扭傷（筋傷）可最快恢復(fù)工作和日?；顒?dòng)[9，10]?？梢?jiàn)，踝足部筋傷可早期負(fù)重。第5 跖骨近端骨折分為3 區(qū)，Ⅰ區(qū)為基底結(jié)節(jié)部撕脫骨折、Ⅱ區(qū)為骨干與干骺端交界處累及第4、5 跖骨間關(guān)節(jié)的骨折（即Jones 骨折）、Ⅲ區(qū)為骨干近端骨折[1]。其中Ⅰ區(qū)骨折的病機(jī)主要是踝關(guān)節(jié)急劇、過(guò)度的跖屈內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)受到跖腱膜外側(cè)束牽拉所致。由于腓骨短肌止點(diǎn)位于結(jié)節(jié)尖端以遠(yuǎn)平均約15.2 mm 處，故位于此肌止點(diǎn)以近的Ⅰ區(qū)骨折，在踝關(guān)節(jié)生理性步行中較少受到腓骨短肌和跖腱膜外側(cè)束牽拉的影響，且此區(qū)松質(zhì)骨量居多、血運(yùn)豐富，骨折愈合較快[6，11，12]。研究表明[13]，第5 跖骨基底部骨折術(shù)后早期負(fù)重（固定后3 d）可縮短骨折愈合時(shí)間。小夾板固定原理是通過(guò)綁帶的約束力，夾板的杠桿力及紙壓墊的效應(yīng)力，使其在骨折斷端形成縱軸上的細(xì)微活動(dòng)和間斷的刺激應(yīng)力促進(jìn)成骨[14]。基于上述研究，在患者耐痛的范圍內(nèi)，早期全負(fù)重小夾板外固定法可能是更佳的選擇。此外，維持患足良好血供和均衡飲食缺一不可。

此法主要適應(yīng)于外傷性、閉合性及穩(wěn)定性的關(guān)節(jié)外第5 跖骨近端Ⅰ區(qū)、跖骨頸及趾骨骨折。本組病例中，固定前后各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=118.803，P＜0.001）；步態(tài)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.359，P＜0.001）。臨床愈合且功能恢復(fù)8 例，臨床愈合且功能基本恢復(fù)5 例；治愈率100.00%，平均愈合時(shí)間6（4，8）周，效果均滿意。該方法的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：①固定主輔分明：以小夾板固定骨折處為主，以不完全限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的8 字繃帶固定法為輔，固定期間對(duì)減低踝關(guān)節(jié)扭傷等二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)低于足背助行鞋和足背石膏，對(duì)患肢早期全負(fù)重步態(tài)的影響少于短腿助行鞋和短腿石膏。日夜貼足固定，防止急性期腫脹進(jìn)行性加重，強(qiáng)于石膏固定涼干后留下空隙；②早期負(fù)重行走利于筋骨修復(fù)：利于活動(dòng)肌肉和固定以外關(guān)節(jié)，給骨折處適當(dāng)應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨愈合[15]，而且骨吸收更少，骨愈合更快[16]；具備小夾板固定的優(yōu)勢(shì)，如具有彈性固定、動(dòng)靜結(jié)合和筋骨并重等特點(diǎn)，在維持骨折端穩(wěn)定性的同時(shí)允許骨折端微動(dòng)，利于促進(jìn)骨折愈合。又具有對(duì)骨折端無(wú)應(yīng)力遮擋效應(yīng)、不破壞骨折端血供、無(wú)需超關(guān)節(jié)固定（本組的小夾板無(wú)需超踝關(guān)節(jié)固定）、利于早期功能鍛煉（本組中的早期負(fù)重）等特點(diǎn)，使骨折愈合與功能恢復(fù)基本同步[17，18]；間隔5～7 d 更換輔料，利于定期活動(dòng)健康關(guān)節(jié)及觀察患肢血供和消腫情況，及時(shí)調(diào)整小夾板松緊度，預(yù)防血供障礙和骨折移位；既往研究中[5]，與12 周石膏固定相比，使用助行鞋的患者提前6 周康復(fù)。本組患者中小夾板外固定中位數(shù)6 周，與上述研究中助行鞋固定的康復(fù)時(shí)間相近；? 固定期間，84.61%患者無(wú)需服消炎止痛藥，76.92%患者無(wú)需拐杖；固定當(dāng)天即可較為顯著減輕負(fù)重行走疼痛、改善痛性跛行步態(tài)，減少對(duì)生活及非粗重工作的影響，近期及遠(yuǎn)期療效滿意，未見(jiàn)并發(fā)癥或后遺癥。但此法仍有局限性：①與助行鞋相比，洗澡需戴防水套；②依從性較差者或未能配合的小孩或長(zhǎng)者，不宜用此法。

本研究為回顧性分析，且病例較少，尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)常見(jiàn)病樣本量的要求，缺乏與石膏、助行鞋等固定法對(duì)比，尚待增加樣本量進(jìn)行前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究。以美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足、中足、踇趾和小趾臨床評(píng)分系統(tǒng)[19]及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析數(shù)據(jù)，評(píng)估此法效果。小夾板材料及其裝置尚待參考相關(guān)文獻(xiàn)[20，21]改良優(yōu)化；此法可否應(yīng)用于血供相對(duì)較差的第5 跖骨近端（Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)）骨折和跖骨體骨折有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，跖趾骨骨折誤診常發(fā)生在受傷后腫痛較輕、使用消炎止痛藥以至疼痛被掩蓋，或疲勞性（應(yīng)力性）骨折，臨床觸診及高度懷疑骨折時(shí)，結(jié)合X線、肌肉骨骼超聲和CT 檢查同等重要。早期全負(fù)重小夾板外固定法治療跖趾骨急性骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：固定期間少用消炎止痛藥及少拄拐杖、“固定當(dāng)天”即可較為顯著減輕全負(fù)重行走疼痛、改善痛性跛行步態(tài)，日夜貼足固定可防止急性期腫脹進(jìn)行性加重及二次損傷、減少影響生活及非粗重工作，骨折愈合與功能恢復(fù)基本同步，近期及遠(yuǎn)期療效良好。值得臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估、改良優(yōu)化、傳承培訓(xùn)和推薦應(yīng)用。