急性纖維素性機化性肺炎1例

劉嘉斌,張曉華

(東豐縣醫(yī)院 呼吸科，吉林 東豐136300)

急性纖維素性機化性肺炎(AFOP)是一種罕見的急性/亞急性肺損傷病理類型，屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一個特殊類別，主要病理表現(xiàn)為肺泡內(nèi)纖維蛋白球以及機化的疏松結(jié)締組織[1]。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱等，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部彌漫、斑片狀分布的實變影。與許多疾病密切相關(guān),并具有相同的臨床影像學(xué)和病理學(xué)特征[2]。AFOP臨床診斷較為困難，且容易被誤診為其他多種癥狀相似的肺部疾病，須與肺部感染、腫瘤、COP、EP、ARDS等進(jìn)行鑒別[3]。臨床診治還應(yīng)結(jié)合臨床影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查綜合判斷，對臨床工作者的診治能力要求較高。本文報道東豐縣醫(yī)院收治的1名AFOP患者的診治過程。

1 臨床資料

患者王某，女，68歲，間斷發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難2月余。入院前2個月開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，體溫37.5-38℃，咳嗽輕，白痰，胸部隱痛，活動后呼吸困難，于診所抗炎治療1周不見好診，2021年7月1日于外院，行肺CT示肺炎，遂回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭孢+莫西沙星抗炎10天，熱退，病情好轉(zhuǎn)。7月10日復(fù)查肺CT仍顯示炎癥影像，繼續(xù)抗炎，共2周左右，停藥，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。7月30日復(fù)查病灶吸收好轉(zhuǎn)。7月30日夜間再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，次日復(fù)查肺CT，炎癥較前加重，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)抗炎治療后熱退。2021年8月15日，仍有咳嗽、胸痛、腹脹、消瘦，納差，故就診于東豐縣醫(yī)院，病程中偶有惡心，進(jìn)食后嘔吐，無腹痛、腹瀉，二便正常，睡眠欠佳，近1月體重減輕4 kg左右。入院查體，體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸19次/分，血壓105/75 mmHg，貧血貌，神清語明，自主體位，查體合作，口唇無蒼白，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查:(20220815):高敏CRP 83.24 mg/L，白細(xì)胞7.73×109/L，中性粒細(xì)胞% 73.7%，紅細(xì)胞2.83×1012/L，血紅蛋白81.00 g/L，血小板503×109/L。(20220820):高敏CRP 77.91 mg/L，白細(xì)胞6.40×109/L，中性粒細(xì)胞% 70.2%，血紅蛋白98.00 g/L，血小板329×109/L。G試驗便常規(guī)+潛血、肝腎功、離子、纖溶5項、降鈣素原、心梗2項、BNP:未見異常。(20220825):高敏CRP 29.41 mg/L白細(xì)胞9.54×109/L中性粒細(xì)胞% 77.6% 紅細(xì)胞3.25×1012/L血紅蛋白95.00 g/L血小板359×109/L?？购丝贵w、ANCA、過敏源、肺部腫瘤標(biāo)記物:未見異常。貧血3項檢查結(jié)果:鐵蛋白369.40 ng/ml，葉酸5.26 ng/ml維生素B12 453.60 pg/ml。肺功能:彌散功能下降，占57%。肺CT:雙肺感染性病變，較前次CT(2022.8.15)相比，左肺病變加重。左肺尖條狀高密度影，右肺下葉點狀鈣化灶。左側(cè)胸腔積液?？v隔淋巴結(jié)腫大。心包增厚。臨床診斷:急性纖維素性機化性肺炎。治療:加用激素治療。轉(zhuǎn)歸情況:熱退，癥狀好轉(zhuǎn)，出院，規(guī)律用藥，復(fù)查。

2 討論

AFOP最早報道于2002年[3]，并于2013年被國際上的相關(guān)組織協(xié)會定義為一種罕見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[1]，在全球發(fā)病率極低，文獻(xiàn)報道較少。其病理表現(xiàn)為肺泡內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白球以及機化的疏松結(jié)締組織，但是卻沒有DAD發(fā)病時的典型肺泡內(nèi)透明膜，無明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，一般情況下也沒有肉芽腫形成[4]。AFOP既可以是原發(fā)病，也可以繼發(fā)于某些疾病。目前文獻(xiàn)報道的AFOP大都沒有確證的危險因素，可能的相關(guān)病因包括：感染、免疫相關(guān)疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、藥物和職業(yè)暴露[3,5]等多種因素。常見的感染病原菌有流感嗜血桿菌、不動桿菌、SARS、COVID-19和呼吸道合胞病毒，藥物有胺碘酮、阿巴卡韋、白消安和脫氧氮胞苷[4]。AFPO在各年齡段均可發(fā)病，沒有明確的性別差異[6]。目前也無明確發(fā)病機制，有學(xué)者認(rèn)為是與肺泡壁毛細(xì)血管的損傷及出血有關(guān)[7]，炎癥增強了肺泡毛細(xì)血管膜的血管通透性，導(dǎo)致纖維蛋白在肺泡間隙中更廣泛的沉積[8]，也有人認(rèn)為與彌漫性肺泡損傷的機制類似[9]。臨床表現(xiàn)通常為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、咯血、胸痛和全身癥狀，無特異性，也有部分病例出現(xiàn)胸腔積液，以及罕見氣胸。實驗室檢查出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)伴中性粒細(xì)胞增多、高敏CRP升高等典型的肺炎癥狀，血氣分析主要表現(xiàn)為低氧血癥。肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙及肺彌散量降低，肺部CT顯示為兩肺彌漫性、斑塊狀分布的實性陰影[10]。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度一般將AFOP分為兩類。病情嚴(yán)重的急性爆發(fā)型AFOP和癥狀較輕的亞急性AFOP。急性爆發(fā)型AFOP患者的癥狀類似于急性呼吸窘迫綜合征的癥狀，起病急，病情發(fā)展迅速，多迅速發(fā)展至呼吸衰竭，出現(xiàn)多臟器功能受累等危急癥狀，從發(fā)病到死亡往往在一個月以內(nèi)，病死率高，通常需要機械通氣等輔助治療手段，診治應(yīng)及時;亞急性AFOP患者的癥狀較輕，病程較長，癥狀發(fā)展緩慢，一般可持續(xù)兩個月以上，臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療，療效較好，多可治愈，病情發(fā)展較重的患者需要機械通氣[9]。目前AFOP暫無明確統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)，確診一般根據(jù)咳嗽、呼吸困難、氣短、發(fā)熱、胸痛和相關(guān)全身癥狀等臨床特點，加以特征性的胸部CT顯示的雙肺彌漫性、斑片狀分布的實變影，最終確診還應(yīng)結(jié)合特征性的病理組織學(xué)改變[11]。

本例患者為亞急性AFOP，入院2個月前出現(xiàn)明顯的肺炎癥狀，遂經(jīng)抗炎治療，但效果甚微，入我院后出現(xiàn)肺炎病情加重的情況，考慮不是常見肺炎類型。影像學(xué)檢查顯示雙肺感染性病變，左肺尖條狀高密度影右，肺下葉點狀鈣化灶。左側(cè)胸腔積液?？v隔淋巴結(jié)腫大。心包增厚。這種影像學(xué)表現(xiàn)與常見AFOP胸部CT表現(xiàn)略有出入[2]，但AFOP本身影像學(xué)差異就較大，不同患者可能出現(xiàn)肺葉實變，斑片狀實變影，胸腔積液，氣胸，孤立性結(jié)節(jié)，反暈征等表現(xiàn)，并且可出現(xiàn)在肺的不同部位[12-13]。因此AFOP的診斷通常以最終的特征性的病理學(xué)改變?yōu)榇_診依據(jù)，但實際診斷應(yīng)根據(jù)患者具體情況，對于病情較輕的亞急性AFOP，僅僅為了鑒別診斷而對患者采取傷害較大的組織活檢，往往不是可取的行為。故本例患者采取了治療診斷的方法，在初步診斷為亞急性AFOP后，在對癥抗炎治療的基礎(chǔ)上，加以目前文獻(xiàn)中描述的用于治療AFOP最常見和最有效的皮質(zhì)類固醇治療[14]。皮質(zhì)類固醇對大多數(shù)AFOP患者有效，但經(jīng)此治療的AFOP容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)期間需要更高的皮質(zhì)類固醇劑量[8]。另外依那普利、免疫球蛋白和霉酚酸酯等藥物也有一定療效，對于癥狀較為局限的患者采取肺局部手術(shù)切除也是可行的治療手段[15-16]。本例患者加用激素治療后，病情明顯改善，熱退，癥狀好轉(zhuǎn)，故可明確初步診斷正確，出院后繼續(xù)規(guī)律用藥，并定期復(fù)查無復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。通過治療診斷的方法，避免了患者受到組織活檢的傷害，患者可接受程度更高，同時療效顯著，體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的思維。