老年原發(fā)性肌少癥的診斷和評估新進展

劉杰 盛逸瀾 余波

肌肉減少癥(肌少癥，sarcopenia)是一種以肌肉力量降低、骨骼肌質量和數(shù)量減少以及身體活動能力下降為特征，并可導致殘疾、生活質量降低甚至死亡等嚴重后果的綜合征[1]，是一種漸進性和廣泛性的骨骼肌疾病。肌少癥不僅與年齡有關，還與一系列長期疾病有關，病因復雜并相互影響，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性肌少癥兩類，其中隨著個體衰老而發(fā)生的肌少癥稱為老年原發(fā)性肌少癥(senile primary sarcopenia，SPS)[2]。流行病學研究表明，在世界范圍內60歲以上SPS的患病率超過5%，病人數(shù)目超過5000萬[3]，全球預計至2050年患病人數(shù)將高達5億[4]，2015年中國60歲及以上的SPS的平均患病率超過6.4%，隨著年齡的增長SPS的患病率快速上升[5]。SPS起病隱匿，但卻會引起機體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風險，嚴重損害老年人的生活質量和健康，給我國醫(yī)療系統(tǒng)及社會造成沉重的負擔。本文對SPS的診斷及評估新進展綜述如下。

1 SPS早期診斷的特異性指標

SPS是增齡相關疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復雜疾病，肌少癥的發(fā)病機制可能涉及如下多個方面[4,6]：運動減少，神經(jīng)-肌肉功能減弱，胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質激素等增齡相關的激素變化及維生素D的變化[7]，促炎癥反應細胞因子，肌細胞凋亡、遺傳因素及營養(yǎng)因素等。和麗麗等[8]分析認為，除了上述因素外，肌肉力量減退與腸道菌群的特定變化有關，肌少癥也與社會與心理因素有關。越來越多的研究者對包括SPS在內的肌少癥的病因及發(fā)病機制進行了研究[9-13]。張丹妹等[14]研究認為，目前肌少癥的診斷標準仍未統(tǒng)一，并且臨床上缺乏有效的診斷生物學標志物。因此，當前肌少癥的研究焦點就在于利用其發(fā)生發(fā)展的病理生理機制，探尋臨床可實施的診斷及療效標志，其研究結果表明年齡相關外周血單個核細胞的線粒體氧化呼吸功能可反映肌力和肌肉量的變化，其與握力、四肢骨骼肌量結合可作為評估SPS的新的生物學標志物。趙亞男等[15]就鳶尾素(Irisin)、神經(jīng)膠質細胞分化調節(jié)因子樣因子(Metrnl)兩種肌肉因子參與肌少癥發(fā)生可能的機制及研究進展進行綜述，也指出了上述因子在肌少癥診治中的重要作用。綜上，由于SPS的病因、發(fā)病機制尚未完全明確，機體的各種因素間相互影響，共同促進疾病的進展，因此可從其影響及危險因素、病因及發(fā)病機制等出發(fā)，尋求早期診斷的相關特異性指標。

2 SPS診斷和評估現(xiàn)狀及進展

盡管歐洲、北美、亞洲肌少癥工作組及我國相關機構[3,16-19 ]已各自出臺肌少癥防治專家共識以應對目前肌少癥防控中的嚴峻局面，但對肌少癥的認識尚處于初級階段，仍存在對SPS的危害認知不足、評估方法不統(tǒng)一、診療欠規(guī)范、地區(qū)醫(yī)療水平不均衡等諸多問題。但是，隨著近年來肌少癥臨床和研究工作的深入推進，新的證據(jù)和研究結果不斷推陳出新。

目前，可用于診斷和評估肌少癥的主要參數(shù)為肌肉量、肌肉力量、肌肉質量和軀體功能[3]，每種參數(shù)有其相應的有效測量方式可供臨床或科研工作使用。四肢骨骼肌數(shù)量和功能的下降是SPS最主要的特征，四肢骨骼肌量是評價肌肉量的關鍵指標, 雙能X線吸收法是其測量的金標準，但生物電阻抗分析簡單便捷，更適用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷肌少癥。建議通過身高的平方或BMI校正四肢骨骼肌量的絕對值。目前評價肌肉力量最常用的指標為上肢握力。膝關節(jié)屈伸力量是評價下肢肌肉力量最精確的方法，5次起坐試驗可作為其簡便的替代方法。目前常用肌肉結構和肌肉中脂肪浸潤程度來評價肌肉質量，肌肉質量目前尚無公認的評估標準及金標準，大多數(shù)研究以肌肉結構和組成的微觀和宏觀變化來評價肌肉質量，如肌肉中脂肪浸潤的程度、肌細胞中水分的含量。步速是評價軀體功能最簡便的方式，而《簡易體能狀況量表》、起立-行走計時測試和長距離步行則是評估軀體功能更全面、綜合的指標。借助CT、MRI[20-21]、磁共振波譜、超聲[22]等定量診斷和評估手段，肌肉質量的評價會更加精準化。

黃馳歡等[11]對臨床常用的肌肉質量檢測方法進行了綜述，提出了常用方法的優(yōu)缺點，此外，他們提出D3-肌酸稀釋法在肌肉質量評估中不易受被檢測者軀體疾病影響，同時安全、無創(chuàng)且可動態(tài)反映全身肌肉質量的變化趨勢。張芹等[23]對SPS超聲診斷的優(yōu)勢、部位的選擇、閾值的界定、局限性以及超聲新技術(超聲彈性技術及超聲造影技術)的應用進行了分析，提示其在SPS診斷和評估中的優(yōu)勢，但同時也提出超聲診斷部位選擇需進一步優(yōu)化。

SPS相關共識的出版為SPS的診斷和評估提供了依據(jù)，但目前國內外的研究也提示定量化的評價指標仍需進行大規(guī)模、多中心的試驗研究才能進一步優(yōu)化。李佳蔚等[24]對當前肌少癥診斷標準及其相關參數(shù)行了分析，發(fā)現(xiàn)目前各個專業(yè)組織和機構對于現(xiàn)有專家共識的臨界值的制定主要來源于同性別健康年輕人對照均值的-2SD或最低五分位數(shù)值。但目前中國缺乏大規(guī)模長時間的隨訪數(shù)據(jù)支撐SPS篩查診斷臨界值的制定。有研究者提出，因為亞洲國家老年人群生活方式較為傳統(tǒng)，而年輕人群的生活方式與老年人群存在較大差別，當研究選擇當?shù)啬贻p成年人的平均值作為參考標準值時，可能會造成SPS的檢出率偏低[19]。還有研究顯示，使用美國和歐洲的診斷臨界值篩查SPS的患病率非常低，同時美國和歐洲的共識以白種人的數(shù)據(jù)作為參考值會造成部分結果出現(xiàn)假陽性，在我國臨床應用中容易導致誤診[25]。因此，我國的老年醫(yī)學研究者應進行大規(guī)模的中國人群的診斷參數(shù)研究，這對中國人老年人SPS診斷與預防有著重大的意義。

3 SPS與老年原發(fā)性骨質疏松癥診斷和評估的相關性研究

全身因素共同調節(jié)肌肉和骨骼。肌肉和骨骼作為運動系統(tǒng)的兩大重要組成部分，共同受機體多種因素的調節(jié)。在生長發(fā)育過程中，肌量與骨量密切相關，肌肉生長略快于骨骼，提示在成長期肌肉生長會促進骨量積累。老年期肌量和骨量、25(OH)D含量等也呈密切相關[26]。

黃宏興等[27]學者提出了《肌少-骨質疏松癥專家共識》。共識論述了肌少-骨質疏松癥是肌少癥和骨質疏松癥并存的退行性代謝綜合征，有共同的發(fā)病基礎，診斷標準應是骨質疏松癥與肌少癥并存，預防比治療更重要。肌少-骨質疏松癥的管理應肌骨并重，綜合診斷、規(guī)范治療，醫(yī)患合作，建立科學評估、定期隨訪機制。肌肉和骨骼均起源于間充質干細胞，組織發(fā)育具有同源性。Locquet等[28]對288名老年人的骨骼肌肉進行健康評估后發(fā)現(xiàn)，與非肌少癥病人相比，肌少癥病人同時患有骨質疏松癥的風險高近4倍。肌少-骨質疏松癥概念的提出有利于人們在整體觀下思考肌肉-骨骼之間相互作用的本質。SPS的診斷標準和老年原發(fā)性骨質疏松癥的診斷標準可以分別參考《中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)》[3]和《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[29]。肌少-骨質疏松癥是肌少癥與骨質疏松癥并存，具體的診斷標準可參考《肌少-骨質疏松癥專家共識》[27]。

4 SPS與其他老年性疾病的相關性研究

基于SPS發(fā)病機制的多因素性及復雜性以及對其發(fā)病機制的認識，建議對SPS進行診斷和評估時重視其他老年性疾病，如認知障礙[34]、心功能障礙[35]、吞咽障礙[36-37]等。

鑒于肌少癥和認知受損之間存在共同的影響因素，在一項大規(guī)模、大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，SPS與認知功能障礙存在顯著關聯(lián)[34]。該研究在國內首次利用全國代表性的大樣本調查數(shù)據(jù)評估了SPS對輕度認知功能障礙的影響，為肌少癥與認知功能的因果關聯(lián)研究提供了新的證據(jù)。結果表明，2015～2018年無肌少癥組、可能肌少癥組和肌少癥組輕度認知功能障礙發(fā)生率分別為10.1%、16.5%和24.2%；與無肌少癥老年人相比，可能肌少癥組的定向、記憶、計算及繪畫能力得分均較低，而肌少癥組的認知各維度得分均更低。

一項在中國人群中開展的大型研究對近1.5萬中國中老年人群進行長期隨訪，結果表明，在總人群、無肌少癥、可能患肌少癥和肌少癥人群中，心血管疾病的患病率分別為12.6%、10.0%、18.1%、18.0%[31]。在總人群、可能的肌少癥和肌少癥人群，心血管疾病風險分別升高29%和72%。在3.6年的隨訪中，1273例(10.7%)發(fā)生心血管疾病，在縱向分析中，可能患肌少癥的受試者(HR=1.22，95%CI: 1.05～1.43)和肌少癥受試者(HR=1.33，95%CI：1.04～1.71)比沒有肌少癥的同齡人更有可能出現(xiàn)新發(fā)的心血管疾病。綜上，肌少癥與心血管疾病風險顯著升高有關，包括心臟疾病和卒中。

近年來，肌少癥性吞咽障礙發(fā)病率逐步上升，李雯艷等[32]對SPS性吞咽障礙患病率及危險因素的系統(tǒng)評價結果顯示，≥60歲SPS性吞咽障礙的患病率為4.0%。但我國目前對肌少癥性吞咽障礙缺乏重視，尚沒有全面的流行病學數(shù)據(jù)，其病因及發(fā)病機制研究也頗為匱乏，如何早期診斷并介入治療及如何有效治療仍需要臨床及實驗室研究去驗證。

5 對SPS診斷和評估的思考

5.1 重視SPS自我篩查評估量表及工具的研究 SPS發(fā)病率和患病率較高，具有一定的隱匿性，需引起老年人的關注。進行SPS自我篩查評估[33]有利于早期發(fā)現(xiàn)SPS。SARC-F[即肌肉力量S(strength)、輔助行走A(assistance in walking)、起立R(rise from a chair)、爬樓梯C(climb stairs)-跌倒F(falls)調查問卷]是一項被廣泛使用的肌少癥自我篩查工具，但因其敏感度較低，更推薦使用小腿圍或SARC-F聯(lián)合小腿圍用于肌少癥的自我篩查。陳姝等[34]對市區(qū)≥60歲老年人進行4 m步速、《簡易體能狀況量表》及雙能X線吸收儀檢測，并進行成人體力活動問卷調查，對檢測結果及問卷調查結果進行統(tǒng)計分析后認為，校正基礎疾病及營養(yǎng)狀況等因素后，SPS患病受年齡、手術史、每4周內平均每天有氧運動時間超過15 min的天數(shù)、BMI等因素影響，這些指標可作為肌少癥篩查的參考指標。同時對已明確診斷肌少癥的老年人進行不良事件的風險評估，包括衰弱、跌倒、失能風險等，以預防肌少癥不良事件的發(fā)生。需積極構建適合我國SPS的全面評估量表及簡單的自我評估方法，并重視已有評估量表及評估方法的研究。

5.2 重視《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning,disability and health，ICF)理念 ICF是一種國際統(tǒng)一的、標準化的術語系統(tǒng)，對功能、殘疾和健康狀態(tài)的結果進行分類，提供參考性的理論框架。ICF理念強調身體功能(生理和心理功能)、身體結構(身體的解剖部位)、活動(個體執(zhí)行的行動和任務)及參與(涉及的生活情景)多維度評估，同時還提供環(huán)境因素、個人因素的交互影響。SPS病人存在功能障礙可從身體功能、身體結構、活動和參與以及環(huán)境因素多維綜合評估，有望對其全面功能評價提供特異性測量工具，更易于制定最優(yōu)的治療策略。因此，根據(jù)WHO已有 ICF 綜合和簡明核心組套的類目，探索適合我國人群SPS功能特征的評價指標，對提高病人的生活質量具有重大意義。

6 總結

目前臨床仍存在對SPS的認識不足、重視不夠、診斷治療方法單一等實際問題。SPS診斷和評估體系越來越趨向多元化分層診療，需要通過多維度、不同難度和精度的測試方法來應對大規(guī)模篩查、個性化診斷、精準干預等不同場景的需求。因此，需建立SPS的規(guī)范化診斷和評估流程，并對流程進行研究才能更好地為治療服務。