髓內(nèi)釘系統(tǒng)與空心螺釘治療骨盆前環(huán)骨折的療效

李祖濤 翁友林 郭彬 周文正 車立新 孫俊剛 徐江波

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（烏魯木齊 830011）；2新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（烏魯木齊 830000）

隨著人類社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)病率逐漸增高，約占全身骨折的2%～8%［1］，最近一項(xiàng)關(guān)于骨盆骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨盆骨折從2001年的58/10 萬增加至2016年的73/10 萬［2］。骨盆骨折多由高暴力損傷所致［3］，傷情較重，早期開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，多數(shù)學(xué)者希望通過微創(chuàng)的方式來進(jìn)行早期的復(fù)位內(nèi)固定［4］，在不影響生存率的前提下降低致殘率，改善遠(yuǎn)期功能［5］。目前治療骨盆前環(huán)微創(chuàng)手術(shù)方式主要有：INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)［6］、經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)［7-8］、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定［9-11］。但近年來文獻(xiàn)報(bào)道上述幾種固定方式均存在不同程度的缺陷［12-14］。因此，臨床上仍需要新型的手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定產(chǎn)品，優(yōu)化上述幾種固定方式的不足。本單位近期采用一種新型的骨盆前環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)—恥骨上支髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療恥骨上支骨折，該產(chǎn)品通過微創(chuàng)操作植入，通過隨訪發(fā)現(xiàn)臨床療效肯定。本研究通過回顧性研究，收集并整理2021年1-6月以來我科收治的骨盆骨折采用恥骨上支髓內(nèi)釘治療的患者資料并進(jìn)行總結(jié)，旨在分析恥骨上支髓內(nèi)釘系統(tǒng)與傳統(tǒng)空心螺釘?shù)寞熜Р町?、總結(jié)該產(chǎn)品手術(shù)操作中要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1-6月，本研究遵循回顧、配對(duì)、對(duì)照的設(shè)計(jì)方案共配成32 對(duì)，納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的64 例患者，根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方式不同分為兩組：觀察組32 例，使用恥骨上支髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定；對(duì)照組32 例，使用6.5 mm 空心螺釘固定。本研究獲新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KY2019051524），所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性單側(cè)或雙側(cè)恥骨上支骨折；（2）恥骨上支采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)或空心螺釘治療；（3）回顧性病例研究；（4）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過12 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放骨盆骨折；（2）經(jīng)術(shù)前CT測量通道狹窄，無安全通道；（3）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；（4）未獲得完整隨訪資料。

1.3 治療方法全身麻醉后患者取仰臥位，使用透光手術(shù)床，C 臂機(jī)置于患側(cè)，透視儀的位置應(yīng)能觀察整個(gè)螺釘通道的全長。消毒及鋪巾后，骨折移位明顯時(shí)可以通過牽引、經(jīng)皮克氏針進(jìn)行旋提、翹撥等操作，對(duì)骨折進(jìn)行初步的閉合復(fù)位。

觀察組：先體外牽引輔助術(shù)中撬撥復(fù)位良好后維持位置、并置釘。在恥骨聯(lián)合外側(cè)下方作長約3～5 cm 橫行手術(shù)切口，于恥骨結(jié)節(jié)下方1～2 cm，偏前內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，透視并調(diào)整進(jìn)針方向確保導(dǎo)針位于恥骨上支骨性通道之中、并經(jīng)骨盆入口位、出口位和閉孔出口斜位3 個(gè)位置確認(rèn)。近端開口鉆擴(kuò)開進(jìn)釘通道，組裝體外瞄準(zhǔn)架，插入主釘，插入主釘過程中，需要在透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘方向及深度、適時(shí)進(jìn)行輕微旋轉(zhuǎn)主釘方向，在透視下監(jiān)控髓內(nèi)釘通過骨折區(qū)，防止出現(xiàn)對(duì)位不良，避免髓內(nèi)釘進(jìn)入髖臼和盆腔，并再次透視骨盆入口位、出口位、閉孔出口斜位確認(rèn)髓內(nèi)釘穿過骨折區(qū)，且未進(jìn)入髖臼和盆腔，主釘止點(diǎn)穿越髂恥隆起、未進(jìn)入髖臼；經(jīng)套筒置入尾端防旋鎖釘，最后使用改錐置入尾帽，術(shù)畢再次透視確認(rèn)主釘及鎖釘位置，縫合關(guān)閉切口。

對(duì)照組：對(duì)NakataniⅠ區(qū)、Ⅱ區(qū)恥骨上支骨折，于恥骨結(jié)節(jié)下方1～2 cm 處置入導(dǎo)針，若進(jìn)針角度過大容易滑移時(shí)，可用一枚3.5 mm 克氏針擴(kuò)開單側(cè)皮質(zhì)，敲擊進(jìn)入導(dǎo)針，透視骨盆入口位、出口位和閉孔出口斜位確認(rèn)導(dǎo)針位于通道內(nèi)；對(duì)NakataniⅢ區(qū)恥骨支骨折，于恥骨上支下緣與閉孔內(nèi)緣交點(diǎn)擬進(jìn)針點(diǎn)，敲擊進(jìn)入導(dǎo)針，透視骨盆入口位、出口位和閉孔出口斜位確認(rèn)導(dǎo)針位于通道內(nèi)；測量導(dǎo)針長度，擰入合適長度6.5 mm 空心螺釘。再次透視骨盆入口位、出口位和閉孔出口斜位，確保螺釘位于通道內(nèi)，縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后應(yīng)用肢體氣壓泵、低分子肝素皮下注射，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者盡早行下肢肌肉等張收縮。根據(jù)傷情及耐受程度個(gè)體化指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。依據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)骨折愈合情況并據(jù)此逐漸增加負(fù)重量，術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐步完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪Majeed 評(píng)分，應(yīng)用Matta 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［15］，在X 線片上評(píng)估骨盆前環(huán)損傷復(fù)位質(zhì)量，術(shù)后觀察切口愈合情況。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查了解骨折愈合情況、內(nèi)植物位置及患者功能康復(fù)情況。末次隨訪時(shí)采用Majeed 評(píng)分［16］評(píng)價(jià)骨盆功能情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷是否為正態(tài)分布，其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間符合正態(tài)分布，且方差齊性，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Matta 評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量、Majeed 評(píng)分優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)中透視次數(shù)26～53 次，平均45 次，對(duì)照組29～67 次，平均54 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operationx ± s

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)均順利完成。末次隨訪時(shí)觀察組術(shù)后Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率93.8%（30/32）顯著高于對(duì)照組87.5%（28/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)Majeed 骨盆功能評(píng)分優(yōu)良率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation

2.3 并發(fā)癥及隨訪結(jié)果64 例患者術(shù)后均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間12～18 個(gè)月，平均（14 ± 5.52）個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官及精索的醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后均無切口感染發(fā)生。末次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折愈合良好，無骨折復(fù)位丟失。

2.4 典型病例見圖1?；颊撸?，46 歲，以“高處墜落致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限8 h”入院。入院時(shí)骨盆正位。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

3.1 骨盆骨折的微創(chuàng)復(fù)位與固定的必要性及難點(diǎn)所在近年來隨著對(duì)人們對(duì)骨盆解剖和生物力學(xué)的深入研究，研究者們發(fā)現(xiàn)骨盆生物力學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定，進(jìn)而影響骨盆后環(huán)乃至整個(gè)骨盆的載荷和穩(wěn)定性［17］。因此，有效復(fù)位并固定骨盆前環(huán)可以恢復(fù)正常的解剖關(guān)系和力學(xué)性能，提高臨床療效，改善患者術(shù)后肢體功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和手術(shù)器械的更新，微創(chuàng)復(fù)位、內(nèi)固定已成為骨盆前環(huán)骨折治療的趨勢，準(zhǔn)確的閉合復(fù)位并維持其至骨折愈合不發(fā)生移位是微創(chuàng)治療骨盆骨折的難題。2007年MATTA 等［18］等提出應(yīng)用骨盆固定框架系統(tǒng)以期對(duì)骨盆進(jìn)行微創(chuàng)閉合復(fù)位，隨后也有學(xué)者［19-21］結(jié)合MATTA 等［18］的理論研發(fā)了Starr 骨盆復(fù)位架，但使用中發(fā)現(xiàn)Starr 骨盆復(fù)位架對(duì)前環(huán)復(fù)位效果欠佳。目前臨床上應(yīng)用較為常用前環(huán)內(nèi)固定的微創(chuàng)治療手段主要有經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)、INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定等，從生物力學(xué)方面比較3 種微創(chuàng)內(nèi)固定治療前環(huán)恥骨骨折的穩(wěn)定性，結(jié)果經(jīng)皮恥骨上支空心螺釘最優(yōu)，經(jīng)皮長接骨板最差［22］。ROMMENS 等［23］報(bào)道如果外科醫(yī)生注意性別差異，選擇合適直徑和長度的螺釘，并掌握好插入位置和方向，前骨盆環(huán)固定系統(tǒng)中的螺釘是可以安全插入的。陳華等［24］研究認(rèn)為逆行恥骨上支螺釘固定術(shù)是治療低能量和高能量骨盆前環(huán)骨折的安全方法，它是接骨板或其他固定技術(shù)的可靠替代物，它的最大優(yōu)點(diǎn)是侵入性最小，并為骨盆前環(huán)提供足夠的穩(wěn)定性，特別是對(duì)于骨盆脆性骨折的老年人，他們受益于微創(chuàng)穩(wěn)定手術(shù)，該技術(shù)也可用于高能量骨盆創(chuàng)傷后輕微移位的恥骨支骨折。然而，解剖變異的骨盆前環(huán)，如恥骨上支的生理曲度、髓腔直徑和形態(tài)的異常限制了直行空心螺釘?shù)闹萌?，基于此，本文主要探討新型恥骨上支髓內(nèi)釘系統(tǒng)的臨床療效，以期在骨盆前環(huán)微創(chuàng)治療有更多選擇。

3.2 新型恥骨上支髓內(nèi)釘系統(tǒng)的特點(diǎn)及優(yōu)勢傳統(tǒng)的經(jīng)皮逆行恥骨上支空心螺釘置入透視時(shí)間長，因螺釘為直行而非解剖型，加之我國乃至亞洲人種體格偏小，恥骨上支通道相對(duì)狹窄，為螺釘?shù)闹萌朐黾恿穗y度。ROUTT 等［10］關(guān)于逆行恥骨上空心螺釘置入技術(shù)的原始文獻(xiàn)記載的每枚螺釘置入所需的透視時(shí)間為98～410 s，平均200 s，隨著對(duì)該技術(shù)應(yīng)用的增多，操作者熟練程度增加，透視時(shí)間已顯著減少，但目前尚無后續(xù)報(bào)道［25］。本研究結(jié)果中透視時(shí)間較上述研究中明顯減少，兩組對(duì)比結(jié)果顯示逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入所需透視次數(shù)平均45 次，低于恥骨上支空心螺釘平均54 次的透視次數(shù)。但因病例數(shù)量、骨折類型及合并損傷的處理等因素使得相互間的比較缺乏足夠的可信度，故而需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究。

恥骨上支的固定通道，它是一個(gè)彎曲的松質(zhì)骨通道，從恥骨聯(lián)合至髖臼上方、髖臼頂后方的髂骨外側(cè)的區(qū)域，正因其解剖學(xué)特點(diǎn)，直形螺釘植入難度較大，限制了其廣泛應(yīng)用。恥骨上支髓內(nèi)釘雙曲率解剖型設(shè)計(jì)，符合國人恥骨上支生理曲度，兼具復(fù)位及穩(wěn)定功能；沿松質(zhì)骨敲入，避免穿入皮質(zhì)和髖臼；弧形頭部設(shè)計(jì)，安全導(dǎo)向，減少損傷。且恥骨支髓內(nèi)釘系統(tǒng)入釘點(diǎn)相對(duì)固定且易于觸及，可操作性更強(qiáng)，與恥骨支空心螺釘相比，可降低學(xué)習(xí)曲線。本研究顯示術(shù)后matta 的影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)獲得93.8%優(yōu)良率，明顯高于對(duì)照組87.5%，說明其對(duì)骨折復(fù)位的效果更加確切，其原因可能為該螺釘為解剖形設(shè)計(jì)、髓內(nèi)固定，更加符合骨盆前環(huán)生理解剖，有利于維持術(shù)中的良好復(fù)位等因素有關(guān)。研究中近期隨訪Majeed 評(píng)分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但遠(yuǎn)期兩組間是否存在差異，需要更長期的隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 恥骨支髓內(nèi)釘系統(tǒng)應(yīng)用體會(huì)新型恥骨上支髓內(nèi)釘，改變了傳統(tǒng)空心螺釘?shù)牟僮魉季S，早期使用時(shí)易發(fā)生開口處皮質(zhì)裂開，釘尾留置過長，術(shù)后帶來恥骨聯(lián)合區(qū)域疼痛等問題。術(shù)者體會(huì)，新型恥骨上支髓內(nèi)釘開口后應(yīng)隨著恥骨支弧度插入髓內(nèi)釘，阻力較大時(shí)切忌暴力插入，可透視觀察是否穿出骨折端或頂住皮質(zhì)，因髓內(nèi)釘尖端有一定角度，類似“海蛇頭”設(shè)計(jì)，可小角度旋轉(zhuǎn)方向以方便繼續(xù)進(jìn)入。開口時(shí)稍偏前，避開對(duì)側(cè)恥骨阻擋，以免造成開口處皮質(zhì)劈裂，失去髓內(nèi)釘近端鉚定點(diǎn)，降低固定效果。

3.4 本研究的不足之處（1）本研究為單中心回顧性病例對(duì)照研究，容易存在信息偏倚及選擇偏移。（2）本研究僅研究骨盆前環(huán)的固定，未對(duì)骨盆后環(huán)的治療進(jìn)行闡述，可能影響隨訪結(jié)果。（3）本研究樣本量較小、訪時(shí)間較短，無法有效評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，未來需要多中心、大樣本、長期隨訪，來獲得遠(yuǎn)期的臨床療效。最后，未進(jìn)行步態(tài)分析，從而評(píng)估術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，進(jìn)而分析兩組間的差異。

綜上所述，應(yīng)用骨盆前柱髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療恥骨上支骨折的臨床療效肯定，操作微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為骨盆前環(huán)、恥骨上支骨折的優(yōu)選方案。

【Author contributions】LI Zutao，and WENG Youlin contributed to conception and design of the study. GUO Bin and ZHOU Wenzheng organized the database. CHE Linxin performed the statistical analysis.SUN Jungang and XU Jiangbo wrote sections of the manuscript. All authors contributed to manuscript revision，read，and approved the submitted version