透壓針刀對凍結(jié)期肩周炎肩關(guān)節(jié)活動度及遠(yuǎn)期療效

劉英桃 王德軍 王偉 張立勇 譚凱 顏嘉 黃玉梅

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)（長沙 410208）；2湖南省腦科醫(yī)院康復(fù)科（長沙 410208）；3湘潭福星仁科康復(fù)醫(yī)院（湖南湘潭 411000）；4懷化市第五人民醫(yī)院（湖南懷化 418000）

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷退變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛與功能活動受限的一種慢性無菌性炎癥［1］。本病好發(fā)于50歲左右中老年人，以女性患者多見［2］，臨床一般分為急性期、粘連凍結(jié)期與恢復(fù)期［3］。急性期病程較短，粘連期肩周炎患者病程大都超過3 個月，其肩關(guān)節(jié)活動度明顯受限度明顯提升［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥、退變、神經(jīng)損傷和其他肩外因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)活動度減低的主要原因，主要采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療以消除炎癥降低患者疼痛度，但不能修復(fù)萎縮的肌肉，且易出現(xiàn)再次組織粘連，遠(yuǎn)期療效差［3-5］。而透壓針刀療法屬于新型中醫(yī)外治特色技術(shù)，是在中醫(yī)整體觀與經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代筋膜學(xué)理論，以松弛患者肩部肌肉，促進血液微循環(huán)，促進炎癥吸收；同時調(diào)節(jié)了肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡與整體結(jié)構(gòu)，促進肌力恢復(fù)，有效降低骨內(nèi)高壓，防止再粘連能大幅度提高患者近遠(yuǎn)期療效［6］。本研究使用透壓針刀治療凍結(jié)期肩周炎，從而探究其對肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度及遠(yuǎn)期療效影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理批號：202202）。選取在2020年9月至2021年12月在湖南省腦科醫(yī)院康復(fù)科住院的粘連期肩周炎患者60 例，隨機數(shù)字法分為透壓針刀組（n=30）和傳統(tǒng)針刀組（n=30），透壓針刀組：年齡44～60 歲，平均（53.51±6.35）歲；病程（3.9±1.3）個月，單側(cè)患病有24 例，雙側(cè)為6 例。傳統(tǒng)針刀組：年齡45～60 歲，平均（54.17 ± 6.14）歲，病程（4.0 ±1.2）個月，單側(cè)患病有23例，雙側(cè)為7例。治療前兩組患者性別、年齡、病程及患病部位，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），一般資料具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況Tab.1 General information of the patients±s

表1 患者一般情況Tab.1 General information of the patients±s

組別性別（例）女年齡（年）病程（月）雙側(cè)透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值男9 11 21 19 6 7 0.01＞0.05 53.51 ± 6.35 54.17 ± 6.14 0.27＞0.05 3.9 ± 1.3 4.0 ± 1.2 0.13＞0.05患病部位（例）單側(cè)24 23 0.26＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王勤儉等［7］及中國中醫(yī)藥出版社2018年《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［8］中粘連期肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷要點：（1）慢性勞損且風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致；（2）好發(fā)于50 歲左右中老年人；（3）肩周疼痛及功能受限，且夜間嚴(yán)重；（4）肩關(guān)節(jié)功能活動受限明顯，尤其是外展活動嚴(yán)重受限，有“扛肩”現(xiàn)象；（5）X 線檢查多為陰性［9］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上粘連期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在40～60 歲，且能配合療程治療者；（3）治療期間不參與其他治方法療或臨床研究者；（4）已簽署相關(guān)知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠期、哺乳期婦女患者；（2）有嚴(yán)重糖尿病以及凝血功能障礙患者；（3）有嚴(yán)重精神障礙及意識不能自主患者；（4）有肩關(guān)節(jié)結(jié)核、頸椎等其他原因引起肩部疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重內(nèi)科疾病引起的肩部牽涉痛患者；（5）局部有骨折、外傷患者。

1.5 治療方法透壓針刀組采用透壓針刀治療：（1）針具：北京華夏牌1.0 mm × 40 mm，1.2 mm ×95 mm 一次性專用無菌透壓針刀；（2）選點：喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交點處）、肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)，以標(biāo)記筆作好標(biāo)記；（3）操作：局部常規(guī)碘伏消毒，鋪好無菌洞巾，并戴好醫(yī)用口罩與一次性無菌橡膠手套，然后在選取的相應(yīng)治療點上行骨穴刺激與筋膜透壓治療。俯臥位雙手放于頭兩側(cè)旁邊選取肩外，側(cè)臥位患肢放于患側(cè)臀部選取肩鎖關(guān)節(jié)，仰臥位雙手放于身體兩側(cè)選取喙突，局部筋膜結(jié)節(jié)點選取相應(yīng)體位。其中喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交點處）為骨穴刺激，選用1.0 mm × 40 mm 透壓針刀，肩外處刀刃方向與肩胛岡方向平行，垂直進針；肩鎖關(guān)節(jié)處刀刃方向與肩鎖端連線平行，垂直皮膚朝肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端進針；喙突處刀刃方向與血管神經(jīng)走向一致。用寸勁使透壓針刀快速透入皮膚，透過筋膜與軟組織直達骨面稍停頓，左手食指拇指穩(wěn)住針柄，保持針刃穩(wěn)定，右手持叩診錘以均勻頻率輕輕磨敲針柄2～3 min，當(dāng)聲音清脆達到治療目的后，即可出針；肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)點選用1.2 mm × 95 mm 透壓針刀行筋膜直透3～5 cm 即可。出針后，大部分病變部位由于骨內(nèi)壓增高，往往有骨內(nèi)或筋膜內(nèi)瘀血涌出，采用真空抽氣罐將其瘀血拔出，再次碘伏消毒。透壓針刀治療每周1 次，最多不超過4 次。針具及操作見圖1。

圖1 透壓針刀針具及操作Fig.1 Penetrating needle knife and its operation

傳統(tǒng)針刀組采用傳統(tǒng)針刀治療：（1）針具：北京漢章牌0.6 mm × 50 mm 一次性針刀；（2）選點：肌肉起止點與最明顯的壓痛點，以標(biāo)記筆作好標(biāo)記；（3）操作：根據(jù)選點選用側(cè)臥位、仰臥位，根據(jù)具體局部用碘伏常規(guī)消毒，鋪好無菌洞巾，并戴好醫(yī)用口罩與一次性無菌橡膠手套，在所選治療點進行局部麻醉，選取北京漢章牌型號0.8 mm ×50 mm 一次性小針刀，治療點一般選在局部肌肉的一些附著點：如肱二頭肌短頭與喙肱肌附著點，肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌止端以及肩峰下滑囊與肱二頭肌長頭腱鞘這幾處壓痛最明顯的幾個壓痛點［10-11］。在選取的治療點進行垂直進針，刀刃方向應(yīng)與血管神經(jīng)走向一致，快速突破皮膚，行橫行切割和縱行約3 cm 左右疏通剝離松解4～6 次后出針。出針后用真空氣罐拔出一定量的黑色瘀血，用碘伏消毒后用創(chuàng)口貼貼敷在傷口上［11］。傳統(tǒng)針刀治療每周1 次，最多不超過4 次，兩組均由同一施術(shù)者在同一治療室內(nèi)操作。

1.6 療效評定方法

1.6.1 中醫(yī)臨床療效評分法臨床療效評分：參考HAN 等［12］對患者治療前后的臨床療效進行評價。治愈：疼痛消失，上舉150°～180°，外展90°～180°；顯效：疼痛明顯減輕，上舉135°～150°，外展70°～90°；有效：疼痛減輕，上舉90°～135°，外展60°～70°；無效：疼痛無改善，上舉0°～90°，外展0°～60°，總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計粘連期肩周炎治療后1～3 個月隨訪復(fù)發(fā)率、加重率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/該組（治愈+顯效+有效）例數(shù)×100%。加重率=加重例數(shù)/該組總例數(shù)× 100%。

1.6.2 VAS 視覺疼痛評估法在治療前后及3 個月分別用視覺疼痛（VAS）評估肩關(guān)節(jié)疼痛變化，計0～10 分。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)活動度評分法在治療前后分別用角度尺測量法測量上肢的外展、前屈、后伸的角度變化來評估肩關(guān)節(jié)活動度。

1.6.4 肩關(guān)節(jié)功能評分（Constan-Murley）在治療前后以及治療3 個月內(nèi)采用Constan-Murley 評分對肩關(guān)節(jié)功能進行評價，它分為4 個評分量表，總分為100 分：疼痛程度15 分，日?；顒佣?0 分（工作、娛樂、睡眠等無法到達位置），肩關(guān)節(jié)主動活動度40 分（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋），肌力評分25分。其得分越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好［13］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，臨床療效評采用χ2檢驗；VAS、活動度及肩關(guān)節(jié)功能評分，滿足正態(tài)性，采用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較經(jīng)過治療后，透壓針刀組總有效率（96%）顯著高于傳統(tǒng)針刀組（80%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療凍結(jié)期肩周炎有效率Tab.2 The effective rate of frozen shoulder in the two groups例

2.2 兩組VAS 評分比較兩組在治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第1 天、第1 個月、第3 個月，兩組VAS 評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；并且透壓針刀組VAS 評分顯著低于傳統(tǒng)針刀組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療凍結(jié)期肩周炎VAS 評分Tab.3 VAS scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

表3 兩組治療凍結(jié)期肩周炎VAS 評分Tab.3 VAS scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療前6.48± 1.29 6.54± 1.87 0.31＞0.05治療后1 d 3.22± 0.54＃4.86± 0.64*4.17＜0.05治療后1 個月2.97± 0.47＃4.74± 0.61*4.21＜0.05治療后3 個月2.84± 0.44＃4.83± 0.53*4.76＜0.05

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）評分比較兩組在治療前肩關(guān)節(jié)活動度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋活動度均顯著高于治療前（P＜0.05），并且治療組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋活動度均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療凍結(jié)期肩周炎活動評分Tab.4 Activity scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

表4 兩組治療凍結(jié)期肩周炎活動評分Tab.4 Activity scores of frozen shoulder in the two groups after treatment±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療前治療后治療前治療后前屈42.37 ± 13.16 56.78 ± 14.21＃41.83 ± 12.31 51.41 ± 15.47*3.71 4.34外旋34.27 ± 10.15 69.68 ± 11.72＃34.68 ± 12.45 52.67 ± 14.36*8.27 11.98外展41.27 ± 11.23 73.54 ± 26.67＃39.83 ± 10.54 62.88 ± 24.23*13.34 9.42后伸12.7 ± 3.76 31.4 ± 11.69＃12.44 ± 5.17 24.19 ± 9.81*7.76 5.93

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能（Constan-Murley）評分比較兩組在Constan-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分的比較表明，治療前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療結(jié)束時、治療后第1 天、治療后第1 個月、治療后第3 個月，透壓針刀組的肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于傳統(tǒng)針刀組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療肩周炎評分Tab.5 The scores of frozen shoulder treatment in the two groups±s

表5 兩組治療肩周炎評分Tab.5 The scores of frozen shoulder treatment in the two groups±s

注：與治療前相比，傳統(tǒng)針刀組，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)針刀組相比，透壓針刀組，#P ＜0.05

組別透壓針刀組（n=30）傳統(tǒng)針刀組（n=30）t 值P 值治療后3 個月95.87 ± 0.72＃80.57 ± 1.66*7.36＜0.05治療前17.64 ± 0.51 17.53 ± 0.48 0.52＞0.05治療后1 d 95.07 ± 0.98＃81.53 ± 1.67*6.95＜0.05治療后1 個月95.24 ± 0.83＃81.61 ± 1.54*6.91＜0.05

3 討論

肩周炎凍結(jié)期多發(fā)于50 歲左右的人群，屬于中醫(yī)“痹病”的范疇，其中醫(yī)發(fā)病機制有內(nèi)因和外因兩個方面［14］，內(nèi)因是患者年紀(jì)偏大，肝腎氣血不足，導(dǎo)致血不榮筋，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛［15］，如《素問》曰：女子七七，任脈虛……天癸竭，故好發(fā)于中年以上，女性多見；外因是由于長期勞損再加上風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致“不通則痛”，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹［16］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥、退變、神經(jīng)損傷、微循環(huán)障礙和其他肩外因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)活動度減低的主要原因［17-18］。傳統(tǒng)針刀可明顯提高肩周炎患者肩關(guān)節(jié)的活動度，其在局部麻醉狀態(tài)下行手法松解，促進局部血液循環(huán)，理順肩關(guān)節(jié)肌筋，解除肌腱組織粘連，緩解肌肉纖維張力，延緩肩關(guān)節(jié)退變［19-20］。針刀透壓透壓針刀療法屬于新型中醫(yī)外治特色技術(shù)，以研究人體筋膜、骨穴、骨膜為核心，其特有的針具透壓針刀（專利號：ZL201820150892.7）是集骨減壓針減骨內(nèi)壓、撥針?biāo)山饨钅?、針刀松解軟組織粘連等多種中醫(yī)微創(chuàng)針具功效于一體，針刃為雙刃鈍口，采用透刺法，以透貫之，寸勁發(fā)力，作用于筋膜、骨膜、骨穴，通過切割剝離，解除組織粘連，對于改善大手法松解術(shù)后殘留的疼痛及活動受限有較好的作用，且對緩解肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣，預(yù)防組織再次粘連，提高患者生存質(zhì)量具有重要作用［21-22］。

本文采用ROM 測量上肢的前屈、外旋、外展、后伸，兩組組治療后患者肩關(guān)節(jié)活動度明顯提高，但針刀透壓組在治療后肩關(guān)節(jié)活動度明顯高于傳統(tǒng)針刀組，提示傳統(tǒng)針刀是通過切割與松解肩關(guān)節(jié)相關(guān)病變肌肉和韌帶的附著點，可使肩關(guān)節(jié)的活動度在短時間內(nèi)得到改善，但會損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織以及關(guān)節(jié)囊易造成二次損傷，會再次出現(xiàn)粘連，遠(yuǎn)期療效較差［23-24］；而透壓針刀組著重治療肩鎖關(guān)節(jié)、肩外（肩胛岡外1/3 與中1/3 交界處）、喙突3 個骨穴以及肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)點，全部治療處以點帶面直透直出，而不行切割松解，極大范圍的鈍性松解粘連，減少了疼痛與二次損傷，同時肩鎖關(guān)節(jié)、肩外與喙突骨膜骨穴的磨敲透壓能有效激發(fā)骨膜重新修復(fù)，促進血液微循環(huán)，從整體結(jié)構(gòu)與人體力線出發(fā)，有效降低骨內(nèi)高壓，同時調(diào)節(jié)了肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡與整體結(jié)構(gòu)，增加關(guān)節(jié)的伸展性，進而緩解疼痛與改善功能受限的癥狀，不易復(fù)發(fā)［25］。

本文采用VAS 疼痛量表評價患者的疼痛指數(shù)，透壓針刀組治療后患者肩關(guān)節(jié)疼痛度明顯下降，提示傳統(tǒng)針刀治療慢性疼痛，常在軟組織上松解剝離肌肉粘連，促進血液循環(huán)，多重視肌肉層次的修復(fù)；而透壓針刀技術(shù)由筋膜透壓、骨膜透壓、骨穴透壓、神經(jīng)透壓構(gòu)成，針對筋膜、骨膜高應(yīng)力點、骨連結(jié)力學(xué)改變處以及傳導(dǎo)失衡和敏化的神經(jīng)透壓，注重松筋透骨，筋骨并治，不僅松解肌肉粘連，同時恢復(fù)局部組織正常的力平衡，降低骨內(nèi)壓，減少對神經(jīng)刺激［26］，從而提高患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，采用透壓針刀治療凍結(jié)期肩周炎能夠顯著有效地降低疼痛度、快速改善肩關(guān)節(jié)的功能活動、極大提高肩周炎凍結(jié)期的遠(yuǎn)期療效，但仍存在樣本量較小的不足，在今后的研究將擴大樣本量，進一步探討其作用機制。

【Author contributions】LIU Yingtao，paper writing，experiment design，statistical analysis；WANG Wei，paper writing，test operation；ZHANG Liyong，experimental technical guidance；TAN Kai，YAN Jia，HUANG Yumei，test operation，data collection；WANG Dejun，experiment guidance，paper guidance.