血漿D-二聚體、纖維蛋白原在老年社區(qū)獲得性肺炎合并肺栓塞中的臨床診斷價值

李玉環(huán) 王希 李彤彤

(吉林大學第一醫(yī)院 1呼吸科，吉林 長春 130021；2檢驗科)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種在醫(yī)院外發(fā)生的由感染致病菌所致的肺實質炎癥，具有較高發(fā)病率及潛在病死率。年齡被證實是CAP死亡的獨立危險因素，老年CAP是指年齡≥65歲的人群發(fā)生醫(yī)院外獲得性肺炎〔1〕。老年人由于免疫功能減弱、合并基礎疾病，并發(fā)其他疾病的概率增加，給社會造成巨大經濟負擔。肺栓塞(PE)是指栓子阻塞肺血管及其分支所致的疾病，90%以上PE為肺血栓栓塞癥(PTE)〔2〕。臨床癥狀和體征多種多樣，容易被誤診、漏診。CT肺動脈造影(CTPA)是診斷肺栓塞的金標準，但由于其是有創(chuàng)操作，費用較高，且存在造影劑過敏患者等其他情況難以普及。當老年 CAP合并PE時，其臨床癥狀與單純CAP極為相似，且無特異性，識別困難。本文旨在探討血漿D-二聚體、纖維蛋白原對老年CAP合并PE的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取 2016年10月至2018年10月因CAP收住于吉林大學第一醫(yī)院呼吸內科病房的患者670例，根據(jù)CTPA結果分為CAP合并PE組和單純CAP組。納入標準：(1) 均符合CAP診斷標準且年齡≥65歲；(2)均行 CTPA、血漿D-二聚體、纖維蛋白原、血常規(guī)白細胞計數(shù)、血降鈣素原(PCT)、C 反應蛋白(CRP)含量檢查，且檢查報告齊全；(3)既往無PE病史，發(fā)病時間<14 d；(4)患者及家屬簽署相關知情同意書。排除標準：合并心肌梗死、腫瘤、外傷及感染者；合并慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者。

1.2觀察指標 搜集研究對象一般臨床資料、血常規(guī)白細胞計數(shù)、PCT、CRP、血漿纖維蛋白原、血漿D-二聚體含量，患者均于入院后次日清晨采集肘部靜脈血約4 ml于檢驗科進行測定。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗；應用受試者工作特征(ROC)曲線計算曲線下面積(AUC)，確定最佳臨界值并計算出敏感度和特異度。

2 結 果

2.1兩組一般資料及血清學指標比較 CAP合并PE組平均年齡顯著高于CAP組(P<0.05)；兩組血常規(guī)白細胞計數(shù)、CRP及PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CAP合并PE組血D-二聚體及血纖維蛋白原水平明顯高于CAP組(P<0.001)。見表1。

2.2D-二聚體及纖維蛋白原的診斷價值 當血D-二聚體含量為3.13 mg/L時，其對CAP合并PE的診斷價值中等。當纖維蛋白原含量在2.79 g/L時，其對CAP合并PE的診斷價值較低。兩者聯(lián)合對CAP合并PE的診斷價值較高。見表2、圖1。

表1 兩組一般資料及血清學指標比較〔M(P25,P75)〕

表2 D-二聚體及纖維蛋白原對CAP合并PE的診斷價值效能

圖1 血D-二聚體及纖維蛋白原對CAP合并PE的診斷價值ROC曲線

3 討 論

PE是心血管系統(tǒng)的常見疾病，但由于癥狀復雜多樣且不典型，容易誤診或漏診，因此早期診斷與治療對于改善預后、降低死亡率具有重要意義〔3，4〕。CAP合并PE時，其與單純CAP患者臨床癥狀相似，難以鑒別，容易漏診、誤診，延誤進一步救治，因此亟待引起重視。PE的發(fā)病風險及危險因素在不同年齡階段具有一定差異。隨著年齡增長，體內促凝物質增加，血液黏滯度增加，血管內皮受損后血栓形成的風險越高〔5〕。

對于CPA患者，相關血清學指標能夠一定程度上反映機體的炎癥程度。CRP是由肝臟產生的急性時相蛋白，當機體出現(xiàn)感染或損傷時，其含量會明顯升高。PE患者血CRP水平也可出現(xiàn)一定程度的升高。PCT與機體感染的嚴重程度呈正比，且可以區(qū)分非感染性炎癥和感染性炎癥〔6～10〕。白細胞計數(shù)也可以在一定程度上反映感染的程度。

D-二聚體是纖維蛋白降解后形成的特異性小分子產物，健康正常人血漿中含量很低，與凝血事件相關的多種疾病可以使其水平升高。機體感染后，炎癥介質使血管內皮細胞損傷，局部凝血系統(tǒng)激活，血栓形成，進一步使纖溶系統(tǒng)激活，導致 D-二聚體含量升高，而當患者合并PE時，D-二聚體進一步升高〔11～13〕。纖維蛋白原是由肝臟細胞合成和分泌的一種蛋白質分子。當機體出現(xiàn)炎癥反應時，該指標可顯著升高，同時纖維蛋白原也可參與機體的凝血過程，是PE發(fā)生高危狀態(tài)的重要因素。CAP患者機體纖維蛋白原升高，激活血小板，加速血小板聚集，誘發(fā)血栓性疾病的出現(xiàn)〔14〕。

血漿D-二聚體由于靈敏度高、特異性差常作為排除PE的指標〔15〕，但單獨使用血漿D-二聚體或纖維蛋白原診斷PE仍然存在爭議。由于血漿D-二聚體檢測便捷、廉價，臨床推薦將臨床評分與血漿D-二聚體結合用于PE 的初步篩查。D-二聚體隨著年齡的增長而增加，一項多中心回顧性臨床研究表明使用年齡調整的D-二聚體診斷時陽性結果沒有遺漏，同時限制了老年人的不必要輻射暴露〔16〕。因此可以考慮對D-二聚體進行年齡調整，但這仍需要進一步研究。本研究表明血漿D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原對CAP合并PE的診斷價值更高。