前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者便秘的影響

邱麗花

高血壓性腦出血為原發(fā)性高血壓較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，高血壓性腦出血會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成直接損害，進(jìn)而引起患者肢體、認(rèn)知及吞咽功能障礙，具有預(yù)后較差、康復(fù)慢以及病程較長(zhǎng)等特點(diǎn)[1]。 隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)已經(jīng)成為治療高血壓性腦出血的主要方式。盡管該術(shù)式可有效清除血腫，安全性高[2]，但術(shù)后仍需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，便秘成為高血壓性腦出血術(shù)后患者常見的合并癥，多見于發(fā)病后2周內(nèi)。便秘患者因用力排便會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓、血壓升高，可能會(huì)引起血管破裂，造成再次出血[3]。因此，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施預(yù)防便秘的發(fā)生，對(duì)改善高血壓性腦出血患者預(yù)后具有重要意義。前瞻性護(hù)理是近年來臨床新型護(hù)理模式，可以對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對(duì)性干預(yù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥或者不良事件的發(fā)生率[4]。目前，前瞻性護(hù)理在臨床多種疾病護(hù)理中得到應(yīng)用[5-6]，改善了患者的預(yù)后，縮短了住院時(shí)間。本研究將前瞻性護(hù)理模式應(yīng)用于高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者中，探討其對(duì)預(yù)防該類患者便秘的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月-2021年12月筆者所在醫(yī)院收治的84例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合微創(chuàng)手術(shù)指征[7]；(3)初次腦出血發(fā)病；(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，能夠配合完成簡(jiǎn)單動(dòng)作；(5)所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已存在習(xí)慣性便秘；(2)因結(jié)直腸器質(zhì)性病變?cè)斐傻谋忝兀?3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；(4)合并有糖尿病或惡病質(zhì)等；(5)昏迷，功能完全喪失。按照患者入院時(shí)間，將2020年1月-12月入院的42例患者設(shè)為對(duì)照組，將2021年1月-12月入院的42例設(shè)為觀察組。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究同意實(shí)施。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用腦出血微創(chuàng)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及生命體征，臥床休息，維持氣道通暢，做好飲食護(hù)理，向患者家屬講解術(shù)后合理飲食的重要性。術(shù)后每天了解患者排便情況，向患者、家屬講解保持血壓穩(wěn)定及大便通暢的重要性。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用前瞻性護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1 成立前瞻性護(hù)理小組

干預(yù)小組由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士及1名康復(fù)師組成，其中護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)組織及協(xié)調(diào)工作，制定人員職責(zé)以及工作流程，落實(shí)及督導(dǎo)護(hù)理工作情況，并定期組織小組成員進(jìn)行交流及討論，完善護(hù)理方案；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者診療、方案指導(dǎo)等內(nèi)容，并解答患者及家屬醫(yī)療方面的疑問；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施實(shí)施、問卷調(diào)查以及護(hù)理意見收集等；康復(fù)技師負(fù)責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 方案的制定及實(shí)施

小組討論分析影響腦出血患者術(shù)后康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括便秘、血壓控制、氣道管理等，對(duì)于血壓控制、氣道管理臨床上已有比較完善的處理流程，但對(duì)于便秘的關(guān)注度相對(duì)較低，因此干預(yù)小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，制定前瞻性護(hù)理方案，并經(jīng)過護(hù)理專家審核及修正后實(shí)施。

1.2.2.1 腸道菌群調(diào)節(jié)

向患者家屬講解雙歧桿菌、乳酸菌等對(duì)預(yù)防便秘的效果，在確保足夠營養(yǎng)及水分的同時(shí)，可在餐后給予益生菌溶液口服或胃管注入，以調(diào)節(jié)患者的腸道菌群。

1.2.2.2 建立規(guī)律排便習(xí)慣

在固定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行排便練習(xí)，以便建立規(guī)律的排便習(xí)慣。每天早餐后15 min指導(dǎo)患者練習(xí)，即給予床上排便器，指導(dǎo)患者模擬排便動(dòng)作，從而形成固定時(shí)間點(diǎn)的排便條件反射。

1.2.2.3 腸道功能練習(xí)

(1)腹式呼吸。在患者病情穩(wěn)定之后，指導(dǎo)患者取平臥位，放松情緒及舒展身體，進(jìn)行腹式呼吸，吸氣時(shí)用鼻緩慢吸入，挺起腹部且胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)由口緩慢呼出，收縮腹部且胸廓以最小幅度進(jìn)行活動(dòng)；30次/d，早中晚各10次。(2)腹部及穴位按摩。協(xié)助患者取仰臥位，雙膝屈曲，放松腹部，操作者右手在上，左手在下，采用大魚際與掌跟沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸的走向順時(shí)針按摩患者下腹部，力度要適宜；同時(shí)選取大腸俞穴、中脘穴、天樞穴進(jìn)行按摩；每個(gè)穴位按摩5 min,3次/d。(3)體療。協(xié)助患者伸直下肢并抬高，離床面30～50 cm，維持10～20 s；在患者完成下肢抬高練習(xí)之后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，提捏患者背部肌肉，并按摩骶尾部，責(zé)任護(hù)士雙手拇指、示指夾起患者腰椎兩側(cè)肌肉，示指與中指在前導(dǎo)引，拇指往前推，一松一緊，由下至上緩慢提捏，雙手大拇指縱向、橫向牽拉肛周外括約??；30次/d，早中晚各10次。(4)盆底肌力練習(xí)。協(xié)助患者抬高床頭30°，指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌力練習(xí)，即雙膝屈曲并稍微分開，臀部輕抬，肛門一提一松進(jìn)行縮肛提肛練習(xí)，每次10s左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20～30 min，每日可練習(xí)數(shù)次，以患者不感覺疲勞為宜。

1.2.2.4 心理疏導(dǎo)

采取治療性溝通的方式開展心理干預(yù)，術(shù)后在患者病情穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行深入溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心的想法，在交談過程中護(hù)理人員要耐心傾聽，了解患者對(duì)疾病的預(yù)期目標(biāo)、內(nèi)心感受、意愿以及需求等。主動(dòng)向患者介紹腦出血微創(chuàng)手術(shù)后恢復(fù)良好的病例，讓患者獲得正性支持，以減輕其臥床期間不適應(yīng)及不良情緒。同時(shí)，向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)保持大便通暢、正性情緒對(duì)預(yù)后的積極影響。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組便秘發(fā)生率以及排便積分。(1)便秘。干預(yù)2周后參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)：①每周排便次數(shù)在3次以下；②至少1/4的排便需要借助手法輔助；③至少1/4排便存在肛門直腸阻塞感；④至少1/4排便存在不完全排空感；⑤至少1/4排便性狀為硬糞塊；⑥至少1/4排便存在費(fèi)力感，若出現(xiàn)上述中的2個(gè)或以上癥狀則判斷為便秘。便秘發(fā)生率=便秘患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。(2)排便積分。分別于干預(yù)1周及干預(yù)2周后對(duì)2組進(jìn)行排便積分評(píng)價(jià)，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]分為4級(jí)：排便時(shí)不費(fèi)力計(jì)0分；排便時(shí)較費(fèi)力計(jì)1分；排便時(shí)很費(fèi)力計(jì)2分；排便費(fèi)力且需要借助藥物或者人工等其他輔助方法完成計(jì)3分。得分越高，表示排便越困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組便秘發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組便秘發(fā)生率為19.05%(8/42)，低于對(duì)照組的40.48%(17/42)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.613，P=0.032)。

2.2 2組排便積分比較

干預(yù)1周和2周后，觀察組排便積分低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組排便積分比較分)

3 討論

高血壓性腦出血患者術(shù)后易并發(fā)便秘，若用力排便會(huì)造成血壓升高，可能導(dǎo)致血管破裂，誘發(fā)再次出血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腦疝，不僅影響手術(shù)效果，而且危及患者生命安全[10]。因此，保持高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者大便通暢是重要護(hù)理目標(biāo)。高血壓性腦出血患者伴發(fā)便秘的影響因素較多，包括長(zhǎng)期臥床、缺乏主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、腸道菌群失調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制障礙、腸蠕動(dòng)減弱、恐懼緊張情緒等眾多因素[11-12]。高血壓性腦出血患者術(shù)后需要臥床2周左右，患者需要練習(xí)在床上排便，對(duì)于不習(xí)慣臥位排便的患者其排便反射可能受到抑制，而且長(zhǎng)時(shí)間臥床亦會(huì)造成腸蠕動(dòng)減緩；同時(shí)，焦慮、緊張等不良情緒也會(huì)打亂患者正常排便規(guī)律，從而增加便秘風(fēng)險(xiǎn)[13]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)屬于功能制護(hù)理模式，對(duì)于高血壓性腦出血患者便秘護(hù)理主要是患者出現(xiàn)便秘之后采取物理措施、藥物干預(yù)以及人工輔助排便。前瞻性護(hù)理具有超前性及預(yù)見性的特點(diǎn)，能針對(duì)便秘風(fēng)險(xiǎn)因素，提前制定并實(shí)施有效的護(hù)理方案，從而做到防患于未然[14]。

本研究中，干預(yù)后觀察組便秘發(fā)生率和排便積分均低于對(duì)照組，說明前瞻性護(hù)理模式可降低高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后便秘發(fā)生率，改善患者排便情況。究其原因?yàn)?，針?duì)高血壓性腦出血術(shù)后患者便秘的危險(xiǎn)因素進(jìn)行提前關(guān)注，提前預(yù)防干預(yù)。通過心理護(hù)理可以直接緩解患者的負(fù)性情緒，有助于提高患者遵醫(yī)行為。通過口服或鼻飼益生菌，可以有效改善腸道內(nèi)菌群失調(diào)情況，促進(jìn)食物的消化吸收，有利于正常大便的形成；排便行為習(xí)慣的干預(yù)可以提高患者對(duì)保持大便通暢重要性認(rèn)知，有助于排便條件反射的建立，從而幫助患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣。腸道功能練習(xí)可以借助機(jī)械性的刺激，加快患者腹部的血液流速，腹式呼吸能夠以橫膈升降力量進(jìn)行吸氣、吐氣，不僅可加快胃腸蠕動(dòng)，還可對(duì)腹腔內(nèi)各器官進(jìn)行刺激；通過背部肌肉提捏以及腹部按摩等進(jìn)行刺激，可以增強(qiáng)神經(jīng)反射，提高消化液分泌，改善腸道功能。刺激中脘穴、天樞穴可和胃健脾，有利于胃氣下行，促進(jìn)消化；刺激大腸俞穴可松弛肛門括約肌，增加直腸蠕動(dòng)，有利于保持大便通暢。

綜上所述，前瞻性護(hù)理干預(yù)可降低高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后便秘發(fā)生率，改善患者排便情況，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限性為樣本量偏少，以后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證前瞻性護(hù)理對(duì)高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后康復(fù)效果。