QRS波終末變形與碎裂QRS波聯(lián)合預(yù)測急性STEMI病人預(yù)后的價(jià)值

馮 品，李 軍，胡健強(qiáng)，楚 軼，劉雄濤

12導(dǎo)聯(lián)心電圖在急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)診斷和早期危險(xiǎn)分層中具有重要作用。因此，入院心電圖上相關(guān)參數(shù)被用來確定高危病人[1]。其中，兩個(gè)重要的心電圖參數(shù)是QRS波終末變形(terminal QRS distortion，TQRSD)和碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)。入院心電圖出現(xiàn)TQRSD反映了心肌缺血嚴(yán)重程度，并與急性STEMI預(yù)后不良相關(guān)[2]。而fQRS代表心肌缺血或瘢痕導(dǎo)致的傳導(dǎo)延遲，也與不良臨床結(jié)果有關(guān)[3]。盡管兩個(gè)心電圖參數(shù)分別被證實(shí)與急性STEMI病人不良預(yù)后事件增加有關(guān)，但目前還沒有研究評估這兩個(gè)參數(shù)組合使用的價(jià)值。因此，本研究旨在評估TQRSD與fQRS聯(lián)合對PCI治療后急性STEMI的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2021年5月在我院進(jìn)行急診PCI手術(shù)的114例STEMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；②在發(fā)作12 h內(nèi)入院；③心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)≥0.2 mV，肢導(dǎo)≥0.1 mV；④成功行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全束支傳導(dǎo)阻滯；②右束支不完全傳導(dǎo)阻滯；③永久性起搏器節(jié)律；④冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史；⑤QRS持續(xù)時(shí)間≥120 ms；⑥既往心肌梗死。病人或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 心電圖檢查 所有病人在住院后進(jìn)行心電圖檢查。心電圖檢查均采取12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī) (生產(chǎn)廠家：日本光電工業(yè)株式會(huì)社，型號(hào)：ECG-1350P)進(jìn)行連續(xù)描記，走紙速度為25 mm/s。ST段回落百分比采用PCI前和PCI后ST段抬高總和計(jì)算。病理Q波定義為導(dǎo)聯(lián)V2～V3中任何Q波或?qū)?lián)中QS復(fù)合波≥0.02 s。fQRS波判斷由同一心電圖醫(yī)師完成，其典型特征為≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)3相形態(tài)波，其中RSR′形最常見。TQRSD波標(biāo)準(zhǔn)：①在ST段抬高、T波直立基礎(chǔ)上，以rS波為主的導(dǎo)聯(lián)上S波消失；②在ST段抬高、T波直立的基礎(chǔ)上，以qR波為主導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)抬高；③上述變化發(fā)生在≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)入院心電圖中TQRSD和fQRS存在情況，將病人分為3組。第Ⅰ組定義為fQRS(-)和TQRSD(-)，共50例；第Ⅱ組定義為fQRS(+)和TQRSD(-)，或fQRS(-)和TQRSD(+)，共44例；第Ⅲ組定義為fQRS(+)和TQRSD(+)，共20例。典型fQRS和TQRSD見圖1。

圖1 心電圖典型fQRS和TQRSD

1.3 冠狀動(dòng)脈造影分析 采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)數(shù)字造影。Seldinger動(dòng)脈插管技術(shù)，經(jīng)皮穿刺建立橈動(dòng)脈通路，按標(biāo)準(zhǔn)Judkin′s法依次行左及右冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)多體位投照。心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄率≥70%被定義為顯著狹窄。PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血管殘留狹窄程度<20%、心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級3級及無病人死亡發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人基線、臨床、心電圖及血管造影特征比較 本研究共納入114例病人，年齡(61.4±11.5)歲。3組基線特征、入院時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間、心肌梗死部位和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白峰值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與第Ⅰ組和第Ⅱ組相比，第Ⅲ組LVEF較低，CK-MB峰值較高，ST段回落比值較低，三支血管病變發(fā)生率較高(P<0.05)；與第Ⅰ組相比，第Ⅱ組LVEF較低，CK-MB峰值較高，ST段回落比值較低，三支血管病變發(fā)生率較高(P<0.05)。此外，3組Q波頻率、QRS持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重狹窄血管數(shù)、三支血管病變發(fā)生率和近端病變發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組基線、臨床、心電圖及血管造影特征比較

2.2 3組住院死亡率比較 3組住院死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中，第Ⅲ組住院死亡率最高，大約為第Ⅰ組的10倍，第Ⅱ組的2倍。詳見圖2。

圖2 3組住院死亡率比較

2.3 邏輯回歸分析 多元邏輯回歸分析結(jié)果顯示，年齡、三支血管病變、第Ⅱ組和第Ⅲ組是住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)。詳見表2。

表2 住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子

3 討 論

本研究探討了TQRSD和fQRS對PCI治療STEMI病人早期危險(xiǎn)分層的價(jià)值。結(jié)果表明，聯(lián)合使用TQRSD和fQRS可以預(yù)測接受PCI的STEMI病人不良臨床結(jié)局和較高住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)。急性STEMI病人早期風(fēng)險(xiǎn)分層對于確定合適治療方法、預(yù)測高危病人和改善預(yù)后具有重要意義。因此，住院后應(yīng)盡快進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種簡單、便宜、易于使用的工具，迄今為止，已有大量心電圖參數(shù)被用來對STEMI進(jìn)行危險(xiǎn)分層[4]。目前最熱門的心電圖參數(shù)是TQRSD和fQRS。心電圖上存在這兩個(gè)參數(shù)可以幫助醫(yī)生確定心臟風(fēng)險(xiǎn)較高的病人。以往研究表明，接受PCI的STEMI病人中TQRSD與晚期梗死、再梗死風(fēng)險(xiǎn)增加、住院死亡率增高、左心室功能和預(yù)后較差有關(guān)[2]。同樣，fQRS與住院死亡率增加、心源性猝死、心律失常、低LVEF和不良預(yù)后也有關(guān)系[5]。然而，聯(lián)合使用這兩個(gè)參數(shù)預(yù)測急性STEMI病人預(yù)后價(jià)值相關(guān)報(bào)道較少。

本研究中，第Ⅱ組和第Ⅲ組病人住院死亡率高于第Ⅰ組。此外，第Ⅲ組住院死亡率最高，大約為第Ⅰ組的10倍，第Ⅱ組的2倍。以往已有研究證明TQRSD或fQRS與住院死亡率相關(guān)[3]。本研究結(jié)果表明，與單獨(dú)使用TQRSD和fQRS相比，聯(lián)合使用TQRSD和fQRS提供了更準(zhǔn)確的預(yù)測價(jià)值。有研究表明，入院TQRSD與嚴(yán)重缺血、CK-MB和肌鈣蛋白峰值增高、三支血管病變發(fā)生率增加和梗死面積增加有關(guān)[6]。此外，fQRS也被證明與CK-MB和肌鈣蛋白峰值增加以及高三支血管病變發(fā)生率有關(guān)[7]。本研究中，第Ⅲ組CK-MB和肌鈣蛋白峰值最高，同時(shí)，這些病人LVEF較低，近端病變和三支血管病變發(fā)生率較高。所有這些結(jié)果似乎都表明，與僅有TQRSD或fQRS病人相比，在心電圖中同時(shí)出現(xiàn)TQRSD和fQRS的病人可能有更多瘢痕組織和更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病。TIMI血流分級系統(tǒng)是評價(jià)冠狀動(dòng)脈通暢性的常用方法。研究表明，PCI術(shù)后TIMI 3級血流與良好預(yù)后相關(guān)[8]。在本研究中，絕大多數(shù)病人獲得了TIMI 3級血流，3組病人在TIMI流量分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，有研究表明，在識(shí)別組織再灌注和預(yù)測心臟預(yù)后方面，心電圖ST段回落比值比TIMI血流更敏感[9]。接受PCI的急性STEMI病人中，TQRSD和fQRS均與較低ST段回落比值相關(guān)[10]。在本研究中，入院心電圖無TQRSD和fQRS病人PCI治療后，心電圖ST段回落比值較高；而入院心電圖有TQRSD和fQRS病人PCI治療后，ST段回落比值較低。因此，使用TQRSD和fQRS相結(jié)合比單獨(dú)使用其中一種能更好地預(yù)測PCI后組織再灌注。

本研究結(jié)果表明，TQRSD和fQRS可從體表心電圖中輕易獲得，接受PCI治療STEMI病人可通過將TQRSD和fQRS兩個(gè)參數(shù)結(jié)合獲得更多的預(yù)后信息，并有助于對病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。