龐玉琴從熱、虛、瘀論治崩漏經(jīng)驗(yàn)*

張穎，龐玉琴，王慧霞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

崩漏指婦女在非經(jīng)期陰道出血淋漓不盡，或者大量出血，屬于婦科常見的月經(jīng)病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者貧血、感染甚至休克等。西醫(yī)婦科學(xué)稱之為排卵障礙性異常子宮出血，其形成病因包括子宮內(nèi)膜病變，凝血機(jī)制異常，下丘腦垂體卵巢軸紊亂等原因[1]。

龐玉琴，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名中醫(yī)。龐老出身于中醫(yī)婦科世家，從事中醫(yī)婦科臨床40余年，發(fā)表論文30余篇，參與科研項(xiàng)目20余項(xiàng)。龐老從事臨床工作期間，善于將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)相結(jié)合，分析總結(jié)出獨(dú)特的婦科常見病及疑難雜癥的辨證治療方法。龐老經(jīng)過臨床觀察，認(rèn)為崩漏可分為熱證崩漏、瘀證崩漏以及虛證崩漏[2]，并從臨床治療中摸索出一套行之有效的治療方案?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

龐老認(rèn)為，崩漏的主要病機(jī)是肝、脾、腎虛損失調(diào)，沖任不固，制約經(jīng)血之力減弱。局部病變?cè)谟诎麑m藏瀉失度。局部為病標(biāo)，整體為病本。不同年齡階段生理狀態(tài)不同，崩漏的病因病機(jī)亦不同，需分而論之。其辨證分析可從熱、虛、瘀3個(gè)方面論述[3]。

1.1 熱證崩漏多見于青春期和育齡期婦女，素體陽盛，陽常有余，陰常不足。或者煩躁易怒，肝郁化火；或飲食不節(jié)，多食辛辣刺激之食物，助陽滋長，熱動(dòng)沖任，迫血妄行[4]；或由外界侵入胞宮所致濕熱邪氣，比如婦女經(jīng)歷經(jīng)期、生產(chǎn)、產(chǎn)褥，抑或婦科手術(shù)行宮腔操作等，易引起長期出血，有利細(xì)菌滋長，久而化熱，損傷沖任。

1.2 虛證崩漏青春期婦女，多因先天腎氣不足，再加學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，且此期生長發(fā)育較快，易導(dǎo)致腎氣受損不足，陰陽之氣失衡，失去制約經(jīng)血之力；育齡期婦女，由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳、勞累等因素，可致腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，熱伏沖任，擾動(dòng)血海；更年期婦女，沖脈任脈虛衰，天癸漸枯竭，腎陽虛損，不司封藏之職，陰精不足，命火妄動(dòng)，遂導(dǎo)致陰陽失調(diào)之崩漏證。血為氣之母，崩漏日久，傷血傷津，傷血必及于氣，血虧則氣虛甚，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，反過來加重崩漏癥狀。

1.3 瘀證崩漏龐老認(rèn)為，崩漏猶如河水泛濫，泥沙俱下，河道未有不淤塞者。此型崩漏，病變多在胞宮。胞宮屬于奇恒之腑，亦藏亦瀉，藏瀉有時(shí)，則可蓄經(jīng)、行經(jīng)正常。如若胞宮瘀濁不下，瘀濁阻之，瀉而不盡(如功能性出血之子宮內(nèi)膜脫落不全)，胞宮失去藏瀉之功，新血不得歸經(jīng)，則形成崩漏。其病機(jī)，一則熱擾沖任，迫血離經(jīng)外溢，積聚成瘀；二則經(jīng)期或產(chǎn)后感染熱邪，耗血傷陰，致血瘀結(jié)于胞宮，不易脫化；三為經(jīng)產(chǎn)后用藥急于涼血止血太過，或經(jīng)期產(chǎn)后受寒，經(jīng)行不暢，形成瘀滯；四為情志不舒，氣滯則血瘀[5]。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

基于崩漏的病因病機(jī)及發(fā)病有緩有急的特點(diǎn)，治療應(yīng)本著急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，遵循傳統(tǒng)的“塞流”“澄源”“復(fù)舊”三大治崩法則。并且不拘泥于此三種法則。崩時(shí)塞流必兼澄源首重視逐瘀；漏下量少時(shí)，澄源為主，標(biāo)本并重；調(diào)理善后，治本為主，年齡階段不同，治療方法偏重不同。

2.1 熱證崩漏的治療原則龐老認(rèn)為，根據(jù)熱證崩漏的病因病機(jī)特點(diǎn)，此證崩漏容易兼有熱、濕、瘀3種病理因素，止血雖為當(dāng)務(wù)之急，但不可一味塞流止血。如若患者本身月經(jīng)周期仍存在，需區(qū)分清楚患者就診時(shí)處于月經(jīng)周期的哪個(gè)階段。

2.1.1 月經(jīng)期的用藥原則如經(jīng)過分析核實(shí)患者的月經(jīng)周期，認(rèn)為患者就診時(shí)正處于經(jīng)期，此時(shí)則不可急于止血，止血便猶如關(guān)門留寇，造成血不止，又增血瘀的后果。正當(dāng)經(jīng)期更需順勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)瘀血排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜順利剝脫，則瘀除血自止。此期采用逐瘀止血為主要治療原則，同時(shí)注重清熱祛濕止血之法，使胞宮中殘留瘀熱濕濁瀉盡。此方效仿西醫(yī)藥物刮宮止血之法，瘀血去除而血自止。為此，龐老善用逐瘀止血湯，其藥物組成為：益母草 30 g，貫眾炭12 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，焦山楂15 g，麩炒枳殼12 g，茯苓30 g，山藥30 g，白術(shù)炭 12 g，車前草30 g，白芷12 g，茜草10 g，三七粉3 g，側(cè)柏炭 15 g，甘草3 g，紅參10 g。

益母草可通過增加子宮收縮而達(dá)到清除胞宮內(nèi)殘留瘀濁之目的。益母草逐瘀生新，利尿解毒，可用于促進(jìn)子宮平滑肌收縮，從而達(dá)到清除胞宮內(nèi)瘀滯的功效。多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)表明，益母草聯(lián)合縮宮素使用可顯著改善子宮收縮乏力引起的出血[6]。其次，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益母草可抵抗血小板聚集，影響凝血機(jī)制，從而調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，子宮內(nèi)膜供血狀態(tài)[7]。貫眾炭清熱解毒，燥濕止血?！陡登嘀髋啤分委煴缆┓街校匾暿褂秘灡娞?，其與益母草協(xié)同使用，可加強(qiáng)益母草逐瘀之效果。貫眾味苦，微寒，但經(jīng)過炒炭后寒性減輕，可用于清血分熱，而炒炭后并不因寒留瘀，因此適用于熱性崩漏。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，從綿馬貫眾炭中提取、分離和透析得到一種新型水溶性的納米類成分碳點(diǎn)，具有良好的止血效果，能顯著減少小鼠斷尾和肝臟出血時(shí)間，并且能使大鼠血液中纖維蛋白原濃度和PLT的數(shù)量顯著升高[8]。焦山楂化食消積行瘀，麩炒枳殼調(diào)節(jié)氣機(jī)行瘀。二者的理氣化瘀之功增加祛除瘀血之效，作為化瘀之輔助用藥[9]。

三七粉具有止血和活血的雙重作用。藥理學(xué)研究認(rèn)為，三七粉提取物可誘導(dǎo)血小板釋放花生四烯酸、ADP、血小板凝血因子Ⅲ和鈣離子等止血活性物質(zhì)，發(fā)揮止血作用。另外，三七粉的活血化瘀功效與三七皂苷中的人參三醇苷Rg1、PNS有關(guān)，可參與抑制血小板黏附聚集、抗凝血酶和促進(jìn)纖維蛋白溶解等過程，從而改善血液流動(dòng)，解除血液“黏、濃、聚、凝”狀態(tài)[10-11]。當(dāng)患者崩下瘀血過多時(shí)，酌加該藥加強(qiáng)逐瘀之功。茜草具有涼血、祛瘀、止血、通經(jīng)等功效。炒炭后其寒性下降，功效偏于收澀止血，而茜草本身偏于化瘀止血，傳統(tǒng)稱之為“生行熟止”。實(shí)驗(yàn)研究表明，茜草可顯著降低TXB2的含量，升高 6-keto-PGF1α的含量，從而發(fā)揮化瘀作用。而茜草炭能明顯提高血瘀模型大鼠血小板聚集率，進(jìn)一步說明其通過多種凝血途徑發(fā)揮其止血作用[12-13]。三七粉與茜草協(xié)同使用，共同加強(qiáng)逐瘀止血效果，對(duì)于崩下瘀血多者應(yīng)用[14]。墨旱蓮、藕節(jié)、側(cè)柏炭則發(fā)揮其涼血止血之功，同時(shí)墨旱蓮兼有養(yǎng)肝益腎之效。茯苓、白術(shù)、山藥、紅參，健脾益氣固本。龐老認(rèn)為，崩漏患者就診時(shí)多出血日久，多伴有頭暈、氣短乏力、面目蒼白、爪甲色淡，脈細(xì)，舌色淡。其癥狀為氣血兩虛之狀，加用其上4味藥補(bǔ)氣固本止血。

綜上所述，龐老所用之逐瘀止血方結(jié)合化瘀、清熱、祛濕、健脾和止血為一體，逐中有收，行中有止，寓止于行，寓止于清，塞流澄源。緊扣病因病機(jī)，同時(shí)兼顧患者體質(zhì)改變，在臨床中起到了良好的療效。

2.1.2 非經(jīng)期用藥原則患者崩漏經(jīng)過推算驗(yàn)證并非處于經(jīng)期，漏下血少，此時(shí)則以澄源為主，需標(biāo)本并重。同時(shí)需結(jié)合患者平時(shí)的月經(jīng)周期，出血時(shí)間長短，出血量大小，臨床檢驗(yàn)檢查，例如性激素六項(xiàng)、婦科彩超等，推算患者所處的階段。一般非經(jīng)期表現(xiàn)主要有漏下量少、血塊兒較少、色暗或者色黑。性激素六項(xiàng)可幫助判斷卵巢功能，有無排卵，以及有無懷孕可能性[15]。彩超可檢測(cè)患者子宮內(nèi)膜厚度，有無排卵，有無妊娠、子宮內(nèi)膜病變以及宮外孕的可能性[16]。

龐老認(rèn)為，此期以清熱涼血、補(bǔ)脾攝血、滋陰固腎為主，標(biāo)本兼治。清熱涼血藥常用墨旱蓮、藕節(jié)、側(cè)柏炭等涼血止血藥為主，涼血止血同時(shí)兼顧滋補(bǔ)肝腎。熱證較重加用金銀花、蒲公英、黃芩、黃柏等清熱藥，同時(shí)運(yùn)用車前草、澤瀉、黑梔子清熱利濕，使得濕熱有出處；補(bǔ)脾攝血藥物為佐，常用茯苓、山藥、白術(shù)、黨參健脾利濕止血，氣虛血虛太過，可增加紅參加強(qiáng)補(bǔ)氣之功；滋陰固腎藥物幫助滋養(yǎng)肝腎補(bǔ)充過失之陰血，穩(wěn)固腎氣滋養(yǎng)先天，用藥例如炒續(xù)斷、白芍、山茱萸等；伴有肝郁時(shí)，止血同時(shí)兼顧疏肝理氣，佐用柴胡、升麻、枳殼、陳皮、炒山楂等調(diào)暢氣機(jī)，理氣化瘀止血[17-18]。

總而言之，熱證崩漏要遵從患者的臨床癥狀，月經(jīng)周期，疾病的輕重緩急等因素酌情用藥，標(biāo)本兼治，方能達(dá)到良好的止血效果，做到止血不留瘀，清熱不傷本。

2.2 虛證崩漏的治療原則虛證崩漏多見于崩漏日久，患者本身延誤就醫(yī)，體質(zhì)虛弱，氣不攝血而出血不止；或青春期女性，先天腎氣不足，外加疲勞而至；或產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，惡露日久不凈而成漏；或見于更年期女性，沖任虛損，天癸枯竭，陰精不足而至。明確原因后，從治療原則上，止血的同時(shí)注重補(bǔ)先天，穩(wěn)固后天。臨床上此類崩漏多與西醫(yī)診斷的“青春期功血”“更年期功血”“產(chǎn)后惡露不盡”“多囊卵巢綜合征“”無排卵功血”相吻合[19]。

該類崩漏患者就診時(shí)，仍需詢問清楚患者的月經(jīng)周期，不可隨意止血或化瘀，以免關(guān)門流寇。月經(jīng)周期仍存在者，經(jīng)期可用上述化瘀止血方祛除瘀血，幫助子宮內(nèi)膜脫落完全，新的子宮內(nèi)膜覆蓋則血自止；非經(jīng)期需止血同時(shí)兼顧滋補(bǔ)，止血不傷正。如月經(jīng)周期紊亂，患者漏下不止，時(shí)多時(shí)少毫無規(guī)律時(shí)，則以化瘀補(bǔ)氣止血為治療原則。龐老常先用逐瘀止血湯加減，化瘀止血的基礎(chǔ)上加用茯苓、白術(shù)、黨參、紅參、白芍、山萸肉、菟絲子等補(bǔ)益肝腎，健脾益氣，扶正固本，三管齊下。服藥后大多患者出血量會(huì)明顯減少或者停止。再續(xù)用補(bǔ)氣止血方，加固止血效果同時(shí)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血。龐老此時(shí)常用墨旱蓮、藕節(jié)、茯苓、山藥、白術(shù)、白芍、續(xù)斷、黨參、菟絲子、枳殼、焦山楂、北柴胡、升麻等，補(bǔ)氣養(yǎng)血止血，兼顧調(diào)理氣機(jī)，以加強(qiáng)止血之功[20]。經(jīng)過序貫使用以上方劑，患者血止的同時(shí)給予補(bǔ)氣，同時(shí)囑咐患者多服用肉類、蛋奶等富含營養(yǎng)的食物，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)養(yǎng)，患者血止的同時(shí)體虛多也緩解，臨床取得較好效果。患者血止后，則需著重恢復(fù)月經(jīng)周期，此期可去掉止血藥墨旱蓮、藕節(jié)等，補(bǔ)氣理氣養(yǎng)血，扶正固本。菟絲子、女貞子、枸杞子、山萸肉、白芍、續(xù)斷等滋補(bǔ)肝腎，扶正固本。茯苓、山藥、白術(shù)健脾益氣[21-22]。龐老常使用菟絲子作為婦科補(bǔ)腎固元的常用藥。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)菟絲子總黃酮提取物具有較好的雌激素活性，可明顯促進(jìn)性未成熟小鼠子宮增重，子宮內(nèi)膜厚度增加[23-24]。

此外，對(duì)于產(chǎn)后惡露不盡者，因在哺乳期，血止后并不以恢復(fù)月經(jīng)周期為第一要?jiǎng)?wù)，而應(yīng)酌加枳殼、焦山楂、柴胡調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)子宮恢復(fù)，且根據(jù)患者情況適量使用通乳下乳藥，而不可補(bǔ)益肝腎太過；更年期功能性出血患者，腎陰陽俱虛，沖任虛損，天癸枯竭。龐老認(rèn)為，虛、火、濕、郁是其基本病機(jī)，天癸竭是自然發(fā)展規(guī)則，補(bǔ)腎之法并不能有效截?cái)噙@種衰退，此時(shí)用藥主要目的是緩沖臟腑、陰陽、氣血失調(diào)，而非一味補(bǔ)腎。

2.3 瘀證崩漏治療原則瘀證崩漏多見于產(chǎn)后惡露時(shí)間長的患者，產(chǎn)后患者多虛多瘀，瘀血阻滯胞宮造成產(chǎn)婦惡露不盡，出血不止；或可見于出血日久，經(jīng)期紊亂，舊的子宮內(nèi)膜尚脫落不凈，新的內(nèi)膜再生，周而復(fù)始，而生瘀滯；或可見于癥瘕，胞宮內(nèi)有瘀血內(nèi)置，久而不散，而成胞宮異物，常見于子宮內(nèi)膜息肉或者黏膜下肌瘤。臨床上此類崩漏多與西醫(yī)診斷的“晚期產(chǎn)后出血”“子宮內(nèi)膜異常增生”“子宮內(nèi)膜息肉”“黏膜下肌瘤”相吻合[25]。

該類患者就診時(shí)一般均伴有崩漏出血不止的情況，此期需遵循首先“塞流”的原則。止血為當(dāng)務(wù)之急。龐老一般先用逐瘀止血湯加減，清除瘀血，瘀血清則血自止。其次遵循“澄源復(fù)舊”原則。產(chǎn)后患者大多沒有正常的月經(jīng)周期，治療以恢復(fù)體質(zhì)為主，按照前文所述虛證治療原則。需注意用藥不可影響母乳質(zhì)量。部分產(chǎn)后患者因出血時(shí)間長，瘀滯化火，再加產(chǎn)后情緒不佳，此時(shí)宜按照熱證崩漏治療原則加以疏肝解郁治療[26]；子宮內(nèi)膜異常增生患者，會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期延長，甚至月經(jīng)紊亂無周期現(xiàn)象，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌[27]。此類患者出血不易止，需反復(fù)多次使用逐瘀止血法，尋找月經(jīng)周期，必要時(shí)需診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌[28]。子宮內(nèi)膜息肉或者黏膜下肌瘤患者不同于以上幾種情況，該類患者具有正常完整的月經(jīng)周期，會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期過長，或者排卵期前后出血[29]。此類患者亦遵循月經(jīng)周期用藥原則，即經(jīng)期化瘀止血為主，非經(jīng)期的治療可參考前文所述熱證崩漏非經(jīng)期用藥。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)現(xiàn)時(shí)間長，息肉較大，出血癥狀明顯者，必要時(shí)需結(jié)合宮腔鏡較大息肉剔除治療，而黏膜下肌瘤單純用藥效果一般，需結(jié)合宮腹腔鏡手術(shù)剔除黏膜下肌瘤[30]。

3 典型病例

趙某，女，33歲，2020年3月2日初診。主訴：陰道出血10余天?，F(xiàn)病史：10余天前開始陰道出血，開始量少，色暗紅，伴有輕微腰酸，無下腹痛。3天前量增多，相當(dāng)于月經(jīng)量，色鮮紅，有血塊兒。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)行3～5 d，月經(jīng)周期26～28 d，量正常，無痛經(jīng)史。順產(chǎn)兩胎，均體健。自訴情緒煩躁，睡眠差，多夢(mèng)。大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查性激素六項(xiàng)：促卵泡生成素 6.67 IU·L-1，促黃體生成素6.5 IU·L-1，雌二醇32 μg·L-1，催乳素24 pg·L-1，孕酮0.3 pg·L-1，雄激素0.6 pg·L-1。

婦科檢查：因患者月經(jīng)量大未行婦科檢查及彩超檢查。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏(濕熱型)。治療原則：化瘀止血，清熱利濕，處方：益母草30 g，貫眾炭12 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，焦山楂15 g，麩炒枳殼12 g，茯苓30 g，山藥30 g，白術(shù)炭12 g，車前草30 g，白芷12 g，茜草10 g，三七粉 3 g，側(cè)柏炭15 g，甘草3 g，柴胡6 g。3劑，水煎溫服。

2020年3月5日二診：患者訴出血量明顯較少，僅有少量褐色出血。腰酸痛緩解，無下腹痛。大小便正常，舌質(zhì)紅，苔滑膩，脈滑數(shù)。處方：墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，茯苓30 g，山藥30 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，續(xù)斷15 g，枳殼 10 g，焦山楂15 g，北柴胡6 g，升麻6 g，車前草30 g，白芷12 g。7劑，水煎服。

2020年3月13日三診：患者出血停止，白帶色微黃，乏力、偶爾腰酸，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。處方：茯苓30 g，山藥30 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，白術(shù)12 g，黨參10 g，枳殼10 g，墨旱蓮30 g，藕節(jié)30 g，焦山楂15 g，車前草30 g，白芷12 g，白芍12 g。7劑，水煎服。

按語：患者陰道出血10余天，屬于“崩漏”范疇。近3天量多，相當(dāng)于月經(jīng)量，且結(jié)合性激素六項(xiàng)檢查結(jié)果，患者正處于月經(jīng)期。適合運(yùn)用逐瘀止血湯，化瘀止血?；颊咔榫w煩躁易怒，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，辨證為濕熱型，化瘀止血基礎(chǔ)上清熱利濕，屬于“塞流”過程。二診時(shí)，月經(jīng)量明顯減少，此時(shí)適合止血基礎(chǔ)上，清熱健脾理氣，屬于“澄源”過程。三診時(shí)，患者血止，乏力則是因?yàn)槌鲅獣r(shí)間長，此期以清熱、健脾、益氣為主，屬于“復(fù)舊”過程。

4 結(jié)語

崩漏為婦科常見病、疑難病。龐玉琴教授在臨床工作中，認(rèn)識(shí)到崩漏多兼夾氣虛、濕熱、血瘀等病理因素，并且認(rèn)為，崩漏的發(fā)病與婦女各個(gè)時(shí)期的生理狀態(tài)有關(guān)。因果相干，氣血同病，多個(gè)臟腑受累。獨(dú)到運(yùn)用龐氏逐瘀止血湯，使止血不留瘀，分清女性崩漏發(fā)生的病因病機(jī)，兼顧整體與局部的辨證關(guān)系，辨明急緩，從而取得臨床上的良好效果，為后輩學(xué)習(xí)提供了參考依據(jù)。