賈立群對白涎線舌象的認識*

李韜芝，賈立群，楊閃閃，婁彥妮

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京 100029

賈立群教授，岐黃學者，首都名中醫(yī)，國家臨床重點?？平ㄔO(shè)單位負責人，國家中醫(yī)藥管理局重點學科負責人。賈教授積極探索舌象在癌癥[1]和其他疾病中的應(yīng)用，并運用人工智能[2]建立舌診機器人及數(shù)據(jù)庫，將中醫(yī)舌診與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合并投入臨床使用，使舌診在疾病診療中更具有科學性及實踐性。筆者有幸?guī)煆馁Z立群教授，在臨床跟師實踐中知獲不同舌象的臨床特點及治療原則，收獲頗豐?，F(xiàn)將賈立群教授解析白涎線舌象的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 舌象為中醫(yī)藏象重要部分

“象”廣泛存在于中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，張介賓《類經(jīng)·藏象類》云：“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象?！笨芍跋蟆敝畬W說對中醫(yī)理論影響深遠?！吧嘞蟆蹦酥嗅t(yī)藏象重要分支，具體分為舌質(zhì)、舌苔兩方面表現(xiàn)。其中舌質(zhì)包括對舌神、舌色、舌形、舌態(tài)和舌下絡(luò)脈的描述，舌苔則涵蓋對苔色與苔質(zhì)的觀摩?！杜R癥驗舌法》曰：“舌者……五臟六腑之大主，其氣通于此。”舌象可側(cè)面反映人體五臟六腑之變化。中醫(yī)認為舌象與臟腑的寒熱虛實、氣血津液的盈虧、病位的深淺、邪正的盛衰等密切相關(guān)，不僅受機體內(nèi)在因素影響，還會隨著環(huán)境、氣候、飲食起居等外在因素的變更而改變。舌象能客觀反映病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，對臨床辨證論治及預(yù)測疾病預(yù)后具有重要意義。正如《臨癥驗舌法》述：“即凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形、著其色于舌?！鄙嘣\是中醫(yī)望診過程中不可或缺的部分，古今醫(yī)家均重視其在辨病辨證中的積極作用。因其直觀和準確的特點，是中醫(yī)臨床司外揣內(nèi)思維的具象表現(xiàn)。

2 白涎線舌象中醫(yī)病因病機

傳統(tǒng)舌診理論多著重舌質(zhì)、舌苔描述，但對舌面唾液的聚集變化及排列方式記載較少。白涎線舌象之溯源，大部分學者贊成其首見于元代朱丹溪所述“舌上白涎”，也有學者認為可更早追溯至《傷寒論》小柴胡湯中所描述之“舌上白苔”，故稱其“小柴胡線”[3]。國醫(yī)大師朱良春首次提出“舌邊白涎”概念：在舌兩側(cè)邊緣內(nèi)約5 mm處出現(xiàn)的由涎沫聚凝而成的線索狀泡沫帶，有因患者言語、飲食頓可消失者，但靜候片刻，即可復(fù)出[4]。然此舌象表現(xiàn)命名未能統(tǒng)一，現(xiàn)代醫(yī)家眾說紛紜，尚有“半夏線”[5]“肝郁線”[6]之稱，賈立群教授據(jù)其臨床表現(xiàn)及特點稱為“白涎線”舌象。

《醫(yī)鏡·論口舌證》述道：“凡病俱見于舌……舌邊主肝膽?！薄端貑枴ば魑鍤狻酚性疲骸拔迮K化液……脾為涎?！庇纱丝赏茢喟紫丫€舌象病位在肝膽與脾；發(fā)病病因或與情志不暢[7]、肥胖[8]、妊娠狀態(tài)[9]、飲食不節(jié)等相關(guān)。肝乃將軍之官，性喜條達，主疏泄；膽為中正之官，主決斷，兩者共同組成人體氣機之樞紐，對于情志、氣機具有重要的調(diào)暢作用。若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機滯于形軀、臟腑；久郁使全身氣機逆亂，可有氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)、氣郁化火等發(fā)展趨勢，故有悒悒不樂、脅肋脹痛、咽喉不適、女子沖任失調(diào)、急躁、失眠、脈弦等臨床表現(xiàn)，王彥暉[10]臨床研究發(fā)現(xiàn)約30%氣滯證患者舌象可表現(xiàn)為白涎線。肝膽犯病常犯脾克胃，肝郁損及脾虛，運化失常，氣不行水，津液輸布障礙，致使津液潴留、水濕停聚、痰飲內(nèi)生，外候于舌可表現(xiàn)為涎沫黏滯，唾液凝聚于舌面兩側(cè)，尚有神疲體倦、腹脹、納少便溏、舌胖大有齒痕、脈弦滑等。陳雪蓮等[11]則將肝郁脾虛擬白涎線舌象基本病機。痰為陰邪，易困遏陽氣，進一步阻滯氣機，擾亂心神，痰氣交阻，病情常纏綿難愈。朱良春先生提出舌邊白涎乃痰濕凝阻，氣機郁結(jié)之征也[4]。賈立群教授總結(jié)其多年臨床經(jīng)驗，概括白涎線舌象病機為“肝郁脾虛，痰氣交阻”。

3 白涎線舌象發(fā)病特點

3.1 白涎線舌象與情志相關(guān)《柳州醫(yī)話》道：“七情之病，必由肝起?！备蔚恼Ｊ栊狗娇烧{(diào)暢人體情志活動，疏泄太過或不及均會導(dǎo)致氣血運行失調(diào)，五臟六腑失和，情志調(diào)節(jié)失衡。肝主疏泄又助脾胃之升降運化，肝郁乘脾，致脾失健運，痰濕內(nèi)生，“痰”又為情志病中重要病理因素。結(jié)合白涎線舌象病位及病因病機，賈立群教授指出白涎線舌象與情志相關(guān)，且可反映人體情志狀態(tài)。相關(guān)臨床研究及個案報道表明白涎線舌象患者常合并情志異常[5，12-16]，甚有學者認為白涎線舌象可以作為情志不暢的客觀診斷指標[6]。賈立群教授團隊臨床研究發(fā)現(xiàn)，白涎線舌象患者的抑郁、焦慮癥狀更為嚴重[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)當人體精神壓力較大時，唾液的分泌會受到抑制[17]，且唾液分泌流速下降[18]。唾液皮質(zhì)醇能反應(yīng)機體壓力狀況，當人體處于抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)下其分泌增多、濃度升高[19-22]。上述因精神壓力或情志異常而導(dǎo)致口腔唾液分泌減少，唾液成分發(fā)生改變可能導(dǎo)致白涎線舌象形成。筆者于跟師過程中察覺，白涎線舌象患者多見于40～60歲絕經(jīng)前后女性，賈立群教授認為此年齡段女性承受來自社會及家庭的諸多壓力，生理、心理狀況都面臨重大挑戰(zhàn)，詢問患者近期生活史可獲知她們對自身健康狀況極度擔憂，或近期遭受重大負性事件打擊，或自覺家庭不美滿、工作不順利，故臨床遇到白涎線舌象患者，賈教授尤為注重患者情緒狀態(tài)觀察及詢問，診療過程中多采用安撫、鼓勵話語，并囑咐患者多行鍛煉或建立愛好以調(diào)暢情志。

3.2 白涎線舌象合并肝經(jīng)相關(guān)臟器疾病《靈樞·經(jīng)脈》記載肝經(jīng)的循行路線：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……連目系……復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”肝經(jīng)循行遍布全身，途徑甲狀腺、乳腺、肺、腎、生殖系統(tǒng)(子宮、卵巢、前列腺)等。若機體情志異常，累及肝經(jīng)，肝失疏泄，氣血運行失暢，氣血凝結(jié)，痰濕內(nèi)生，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致痰氣交結(jié)、氣滯血瘀，則可發(fā)為肝經(jīng)相關(guān)臟器結(jié)節(jié)、增生或腫塊性病變，也有學者稱為肝經(jīng)循行路線結(jié)節(jié)性疾病[23]。臨床具體疾病可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)、肺部結(jié)節(jié)、肝囊腫、膽囊息肉等。女性可表現(xiàn)為乳腺結(jié)節(jié)(增生)、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，男性則以前列腺增生多見。病情若進一步發(fā)展甚可導(dǎo)致良性或惡性腫瘤形成。臨床常見白涎線舌象患者合并肝經(jīng)相關(guān)臟器病變，推測因“情志”為二者發(fā)病共同病理基礎(chǔ)，且病因病機相仿。賈立群教授團隊臨床發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上白涎線患者有2個及以上肝經(jīng)相關(guān)臟器病變，且多臟器合并病變較非白涎線舌象患者概率更高[13]。故臨床如遇白涎線舌象患者，賈教授會詳細詢問肝經(jīng)相關(guān)臟器是否合并病變，或予此類患者完善相關(guān)檢查，提前進行治療干預(yù)或疾病預(yù)防。雖此類結(jié)節(jié)、腫塊性病變發(fā)病部位各異，但因其具有“氣滯”“血瘀”“痰凝”等共同病理基礎(chǔ)，賈立群教授臨床治療常采用異病同治之法，治療總以“活血化瘀、軟堅散結(jié)”為基本治則。

4 白涎線舌象治療思路及用藥經(jīng)驗

朱良春教授認為白涎線舌象治宜“豁痰滲濕、調(diào)氣開郁”[4]。賈立群教授延習朱老理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗，擬“疏肝解郁、健脾化痰”為白涎線舌象基本治則。臨床如遇舌象表現(xiàn)為“白涎線”患者，除積極治療原發(fā)疾病外，尚可從“理氣”“化痰”“開郁”“化瘀”等角度著手，因其“氣滯”“痰凝”交結(jié)的病理基礎(chǔ)，病情常膠著纏綿，治療非寥寥數(shù)方可愈，賈教授常囑咐患者宜連續(xù)服藥3個月觀察療效。又因肝膽及脾，此舌象患者亦常合并脾虛、痰濕兼證，故臨床忌用重劑、猛劑更損患者脾胃之氣，也勿用滋膩之品使痰濕膠著難去。針對肝郁氣滯病機，賈立群教授喜用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等疏肝理氣開郁之劑。具體藥物可用柴胡、香附、枳實、郁金、木香、合歡皮、旋覆花等疏肝木之郁，然理氣藥多辛燥，易耗傷氣陰，賈教授常配伍白芍、沙參、麥冬等養(yǎng)陰之品，或選用香櫞、佛手等理氣而不傷陰；忌剛可用柔品，病情輕者囑其玫瑰花、合歡花、綠萼梅等花類代茶飲，服用更為便利。脾虛痰濕者可選半夏加茯苓湯、溫膽湯、半夏厚樸湯、啟膈散加減配伍[24]，具體用藥如清半夏、陳皮、厚樸、草果等以燥濕化痰，合并乏力嗜睡、納少便溏等脾虛之象明顯者，可配伍黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等健脾補氣；血為氣之母，賈立群教授擅用活血化瘀之法助行氣之功，喜用蟲類藥物如土鱉蟲、九香蟲、全蝎、蜈蚣、僵蠶等，但使用時應(yīng)控制用量，防止陰液過耗、脾胃之氣過損。

針對兼證治療，因肝木易乘脾土，肝郁及脾，肝氣犯胃，若患者合并胃脹、反酸、消化不良、食欲減退等消化道癥狀者加用砂仁、炒山楂、焦三仙(炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲)健脾和胃消食；因痰氣郁結(jié)之病機，部分患者常有咽部不適感，可加用木蝴蝶、桔梗、射干以利咽散結(jié)；失眠患者則加用遠志、茯神、酸棗仁等安神助眠之品。氣郁、痰凝日久可化熱，熱擾心神、熱灼津液，表現(xiàn)為口干、便干、急躁易怒等火熱象，可酌情加入清熱之品，或方選黃連溫膽湯加減，取清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽之用。除湯藥治療外，賈立群教授還叮囑患者保持情緒舒暢，適度鍛煉，勿食用生冷辛辣或不易消化之物，日常煎煮姜絲蘿卜湯調(diào)和脾胃。

5 醫(yī)案舉隅

周某，女，55歲，2021年4月12日初診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門診。主訴：胃脘脹痛伴情緒不良1年余。現(xiàn)病史：患者1年前每因生氣惱怒后出現(xiàn)胃脘脹痛，痛連兩脅，疼痛與進食、受寒無關(guān)，時有噯氣、反酸，急躁易怒，精神焦慮，失眠，納差，二便調(diào)。自行胃鏡檢查，結(jié)果示慢性非萎縮性胃炎，反流性食管炎。舌暗紅有瘀斑，苔白，舌兩側(cè)見白涎線，脈弦滑。既往史：1998年因子宮內(nèi)膜異位癥行全子宮切除術(shù)，2020年因卵巢囊腫行卵巢切除術(shù)。個人史：本科學歷，現(xiàn)任高中教師，已婚，育有一女，平素工作壓力大，性格急躁易怒，與同事關(guān)系不佳，與家人頻發(fā)爭吵。輔助檢查：2021年1月21日甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)囊實性結(jié)節(jié)，右側(cè)大小1.5 cm×0.6 cm，左側(cè)大小1.5 cm×0.9 cm，TI-RADS分類：3類。乳腺超聲：左乳腺結(jié)節(jié)伴粗大鈣化，結(jié)節(jié)0.9 cm×0.5 cm，BI-RADS分類：3類；雙側(cè)乳腺增生。2021年3月5日胸部CT：左肺上葉小結(jié)節(jié)；肝囊腫。中醫(yī)診斷：胃痛，肝郁犯脾證；西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎、反流性食管炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮切除術(shù)后、卵巢切除術(shù)后、肺部結(jié)節(jié)、肝囊腫。治法：疏肝解郁、理氣和胃、活血化瘀。用藥處方：柴胡12 g，半夏10 g，厚樸10 g，香附12 g，川芎10 g，郁金10 g，山慈菇12 g，土鱉蟲6 g，半枝蓮15 g，浙貝母20 g，玫瑰花10 g，當歸20 g，首烏藤15 g，遠志12 g，合歡皮10 g，白芍20 g，焦三仙各 10 g，炙甘草6 g。共28劑，水煎服，早晚溫服。2021年5月10日患者復(fù)診，訴胃痛、噯氣癥狀緩解，配合日常鍛煉，心情較前愉悅，食欲、睡眠漸好，舌淡紅苔白，兩側(cè)白涎線稍減，脈沉細。效不更方，繼服上方 28 劑，并囑患者日常熬煮姜絲蘿卜湯隨飯飲用。

按語：患者為55歲中年女性，主訴胃脘脹痛就診，伴噯氣、反酸、納差等消化道癥狀，但患者痛連兩脅，疼痛與情緒相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“木郁之發(fā)……病胃脘當心而痛?！笨杀婊颊呶鸽涿浲词且蚋斡舫似?、肝氣犯胃所致。基本治則擬“疏肝解郁，和胃止痛”。再觀患者職業(yè)為高中教師，承受較大工作壓力，且家庭關(guān)系并不滿意，自覺精神緊張、焦慮，睡眠質(zhì)量差。情志久郁累及全身臟腑氣機，故合并甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、肝囊腫等肝經(jīng)相關(guān)臟器病變，可責之肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，氣滯血瘀。針對此患者，賈立群教授擬柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝解郁用為君藥，然恐其大劑量易劫肝陰，故用量稍控制；香附理氣疏肝止痛、川芎活血行氣止痛，二藥相伍共為臣藥，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯；白芍柔肝斂陰，與柴胡配伍舒養(yǎng)結(jié)合，郁金、合歡皮、玫瑰花輔君藥、臣藥共奏疏肝理氣和胃之功，配伍半夏、厚樸健脾化痰，配伍半枝蓮、浙貝母、山慈菇、土鱉蟲消腫散結(jié)；配伍當歸、首烏藤活血安神；配伍遠志以安神助眠，配伍焦三仙運脾和胃，以上均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥?；颊叻幾杂X情緒狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胃痛、失眠、納谷不馨等癥狀見均緩解，白涎線舌象較初診稍減，可見疏肝解郁、理氣和胃、活血化瘀之效良好，繼囑患者服用此方，配合鍛煉、情緒調(diào)節(jié)及飲食注意等以助恢復(fù)。

6 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，“生物-心理-社會醫(yī)學”的綜合模式正不斷完善，現(xiàn)代醫(yī)家愈發(fā)重視精神心理因素在疾病發(fā)展過程中的重要地位。賈立群教授通過白涎線舌象判斷患者心理狀態(tài)及相關(guān)臟器疾病可能，并根據(jù)其病因病機遣方用藥，重視肝經(jīng)調(diào)理。除藥物治療外，更給予患者心理寬慰及人文關(guān)懷。故在今后臨床實踐中，如患者出現(xiàn)白涎線舌象表現(xiàn)，更應(yīng)關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予患者鼓勵、關(guān)懷，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，并及時關(guān)注患者可能存在的相關(guān)疾病隱患，力爭未病先防?，F(xiàn)代科技與中醫(yī)理論不斷巧妙融合，相關(guān)學者也正積極探索舌診儀器識別白涎線舌象技術(shù)可行性[25]，以期運用于臨床，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病診療中的正向作用。