食管炎的中西醫(yī)干預(yù)*

苗晉鑫，康樂(lè)，武思晴，祿保平，苗明三

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

食管炎是一種食道的炎癥，可由感染、刺激、損傷或食管內(nèi)膜炎引起，可致食管黏膜潰瘍、糜爛和纖維化，臨床表現(xiàn)以反酸、食道梗阻、燒心、胸骨后疼痛等癥狀為主。臨床常見(jiàn)食管炎以放射性食管炎、化膿性食管炎、反流性食管炎、腐蝕性食管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等居多，危害性較大，可誘發(fā)咽炎、食管狹窄、哮喘、心絞痛等疾病。食管炎可由多種因素誘發(fā)，但目前缺少對(duì)不同類型食管炎的病因及中西醫(yī)治療的針對(duì)性分析，不同臨床類型的食管炎發(fā)病機(jī)制?；煜?，不利于治療與預(yù)后。因此，本文擬根據(jù)食管炎的病因?qū)ζ溥M(jìn)行分類，并梳理中西醫(yī)對(duì)各種食管炎的治療方法，以期為食管炎的研究及治療提供理論依據(jù)。

1 食管炎的病因及分類

1.1 放射性食管炎放射性食管炎是頸部和胸部腫瘤患者放療后，并發(fā)的一種非感染性食管炎。放射性食管炎發(fā)病機(jī)制可能是當(dāng)照射劑量過(guò)大時(shí)，引起食管神經(jīng)肌肉損傷，導(dǎo)致食管蠕動(dòng)功能減弱，嚴(yán)重者可致蠕動(dòng)功能消失。其次，放射線本身的電離作用可使食管上皮細(xì)胞損傷、壞死，又由于食管蠕動(dòng)功能減弱，使有害物質(zhì)在食管停留時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步損傷食管上皮細(xì)胞。此外，放療可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力低下，引起食管感染，導(dǎo)致食管炎癥性改變。研究發(fā)現(xiàn)，治療頸胸部惡性腫瘤，當(dāng)照射劑量V35 Gy≥20%時(shí)，放射性食管炎的發(fā)病率高達(dá)88.9%。放射性食管炎臨床常見(jiàn)癥狀為吞咽時(shí)疼痛，進(jìn)食哽噎，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、惡心嘔吐和呼吸困難等癥狀[1]，嚴(yán)重影響放療療效，降低患者的依從性。放射性食管炎晚期可引起食管的出血、潰瘍、穿孔、狹窄及管瘺等并發(fā)癥。因此，放射性食管炎的診斷、防治可能直接影響食管原發(fā)腫瘤的控制率，患者的生存率[2]。

1.2 化膿性食管炎化膿性食管炎一般指在食管黏膜損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的化膿性細(xì)菌感染所致的食道化膿性炎癥[3]，以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制是由細(xì)菌等引起的細(xì)胞因子介導(dǎo)的。化膿性食管炎常發(fā)生在全身或局部免疫低下的狀態(tài)，同時(shí)伴隨其他病原體的感染[4]?；撔允彻苎赘腥颈容^局限，小膿腫會(huì)自行消失；感染亦可擴(kuò)散引起食管蜂窩織炎，甚者形成瘺管。臨床表現(xiàn)吞咽困難、疼痛、發(fā)熱等，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)敗血癥。

1.3 腐蝕性食管炎腐蝕性食管炎主要由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性化學(xué)試劑燒傷或誤食某些藥物所引起，臨床上多見(jiàn)食管化學(xué)性燒傷。一般情況下，食管的損傷程度與腐蝕劑的性質(zhì)、濃度、劑量、接觸時(shí)間等因素有關(guān)。食管化學(xué)性燒傷是胸外科急癥的一種，處理不當(dāng)可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成患者致殘或死亡。根據(jù)攝入的腐蝕劑的種類、攝入量而異。腐蝕性食管炎早期可出現(xiàn)流涎、發(fā)熱、嘔吐、吞咽困難、咽疼、胸骨后和劍突下疼痛。約兩周后上述癥狀可消失。腐蝕損傷后期可再度出現(xiàn)吞咽困難，并逐漸加重，以至出現(xiàn)部分或完全性食管梗阻，同時(shí)并發(fā)咳嗽、氣急、肺水腫、感染等[5-7]。與化膿性食管炎不同，腐蝕性食管炎是誤吞腐蝕劑所引起的食管損傷和炎癥，一般最大的損害在食管中下段，可通過(guò)中醫(yī)的“四診療法”——望聞問(wèn)切中的“問(wèn)”，詢問(wèn)就診者的飲食情況便可初步將腐蝕性食管炎與化膿性食管炎區(qū)分。

1.4 反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是胃內(nèi)容物反流至食管，造成食管鱗狀上皮受損，并伴隨食管黏膜炎癥病變、潰瘍、糜爛、纖維化等器質(zhì)性損傷的慢性疾病，是食管炎中最常見(jiàn)的一種類型[8]。反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥如巴雷特食管的發(fā)展是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的。反流性食管炎激活缺氧誘導(dǎo)因子-2α和活化b細(xì)胞的核因子 kappa-輕鏈增強(qiáng)子，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子增加和 T 細(xì)胞炎性細(xì)胞遷移，對(duì)食管造成損害。臨床上常見(jiàn)胃脹、反酸、噯氣、胸骨后灼痛、燒心等，反流性食管炎常見(jiàn)并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍、狹窄、Barrett 食管等，嚴(yán)重者可變?yōu)槭彻芟侔?，還可出現(xiàn)哮喘、咳嗽、鼻炎等胃食管以外的癥狀[9]。

2 中西醫(yī)對(duì)食管炎的干預(yù)治療

2.1 放射性食管炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防、治療放射性食管炎，多采用抗生素、黏膜保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑和維生素等藥物或復(fù)方合劑，但此類復(fù)方合劑臨床使用存在預(yù)防效果不佳，不良反應(yīng)多，停藥后反彈嚴(yán)重等問(wèn)題[10]。與放射性食管炎發(fā)生后再行救治不同，現(xiàn)今出現(xiàn)以預(yù)防為主的干預(yù)措施，即預(yù)防性模塊化干預(yù)。預(yù)防性模塊化干預(yù)策略是預(yù)防某種情況出現(xiàn)的模塊化干預(yù)措施，可將預(yù)防性干預(yù)內(nèi)容分成若干模塊的干預(yù)模式，能充分體現(xiàn)護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性與針對(duì)性，利于提升放射性食管炎的預(yù)防效果，并降低發(fā)病率[11-12]。

中醫(yī)無(wú)放射性食管炎對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其吞咽困難和疼痛、胸骨后疼痛等臨床癥狀，可歸“噎膈”病范疇。中醫(yī)認(rèn)為放射性食管炎由“熱毒陽(yáng)邪”外侵引起，射線灼燒食管熱毒壅盛食道，導(dǎo)致氣陰兩傷、灼液成痰、肉腐血凝等，臨床以熱盛陰傷證常見(jiàn)[13]。臨床大多以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、消腫止痛、涼血、活血化瘀為基本治法。李仝教授認(rèn)為放射性食管炎辨證應(yīng)以辨虛實(shí)為主。放療初期多見(jiàn)實(shí)證，食管熱毒、痰熱、氣滯瘀血，以清熱解毒、化痰理氣、活血化瘀為主，并佐以滋陰潤(rùn)燥、散結(jié)消腫之品。放療后期以本虛為主，虛實(shí)夾雜，治療以養(yǎng)陰為主，輔祛邪。放療晚期，全身經(jīng)絡(luò)臟腑、陰陽(yáng)俱損，脾腎陽(yáng)氣敗，治療應(yīng)以健脾胃為主，佐以補(bǔ)陰陽(yáng)[14]。如王苗苗等[15]采用清胃散加減治療急性放射性食管炎，可顯著改善急性放射性食管炎患者的臨床癥狀，降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6的表達(dá)。王琮等[16]根據(jù)放療早期、中期、終期癥狀不同，對(duì)患者進(jìn)行辨證治療，認(rèn)為放射性食管炎早期，火熱之邪自口鼻而入，灼傷氣陰，治宜清熱解毒，養(yǎng)陰清肺，方用沙參麥冬湯聯(lián)合五味消毒飲加減；放射性食管炎中期，熱毒之邪侵入中焦而從燥化，陽(yáng)明燥熱，治宜清熱瀉火，益氣健脾，方用涼膈散合四君子湯加減；放射性食管炎后期，熱毒耗損真陰，肝腎俱虛，此屬肝腎陰虛證，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)肝，滋陰清熱，方用六味地黃丸合增液湯加減。趙妮妮等[17]在放射治療當(dāng)天給予患者預(yù)防性服用及芷冰芍沖劑，可有效延遲急性放射性食管炎的發(fā)生時(shí)間，并縮短其發(fā)生后的持續(xù)時(shí)間，降低發(fā)病率。

2.2 腐蝕性食管炎腐蝕性食管炎常為急癥，治療時(shí)應(yīng)先了解腐蝕劑的種類，同時(shí)及早靜脈輸液，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡。忌洗胃，以免發(fā)生食管穿孔。為減少毒物吸收，減輕食管黏膜灼傷的程度。吞服強(qiáng)堿，先溫水食醋口服，再服少量雞蛋清、牛乳、植物油；吞服強(qiáng)酸，先口服清水聯(lián)合氫氧化鋁凝膠，再口服雞蛋清、牛乳、植物油。劇痛者給予止痛藥，呼吸困難者給予氧氣吸入。若呼吸嚴(yán)重阻塞、喉頭水腫應(yīng)及早作氣管切開(kāi)。腐蝕性食管炎并發(fā)食管狹窄、幽門(mén)梗阻者可行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療[18]。腐蝕性食管炎多以急癥，常用以上手段治療，中醫(yī)藥應(yīng)用較少。

2.3 化膿性食管炎化膿性食管炎感染的病原體多為革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌。西醫(yī)臨床治療一般常選青霉素、頭孢菌素類藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，食管黏膜破損后細(xì)菌很容易入侵黏膜，避免進(jìn)食過(guò)程中黏膜的再次損傷[6]。對(duì)于病程較長(zhǎng)者，西醫(yī)治療效果一般，選用中醫(yī)治療。根據(jù)不同的病情辨證分型，初期可清熱解毒、涼血利濕；中期托里透膿；后期以補(bǔ)益氣血為主。朱孔義等[19]采用一種由木饅頭、薯良、小血藤、過(guò)山龍、劉寄奴、益母草花、紅木香、八月札、五靈脂、血藤、狗骨、飛天蜈蚣、土牛膝、九里香、莪術(shù)、篦子、繁縷、石蟬草、山慈菇、犁頭尖組成的中藥方劑治療化膿性食管炎，可標(biāo)本兼治，療效確切，無(wú)不良反應(yīng)，不易復(fù)發(fā)。采用另一種由川芎、長(zhǎng)管蝙蝠草、泡桐、樹(shù)蘿卜、獨(dú)行千里、蚌花、禾葉毛蘭、三顆針、駱駝蓬、禿瘡花、百蕊草、烏魚(yú)刺、飛來(lái)鶴、金錢(qián)參、絨毛鴨腳木、紅景天、雞爪草、四葉葎、山臘梅、五蕊梅、橫經(jīng)席組成的中藥方劑能夠安全有效治療化膿性食管炎。

2.4 反流性食管炎西醫(yī)治療食管炎以緩解癥狀為主[20]，常用的治療手段有：①調(diào)整生活方式或飲食結(jié)構(gòu)，采用頭高腳低睡覺(jué)形式、減輕體質(zhì)量、戒煙戒酒、清淡飲食等，但臨床收效欠佳；②采用心理輔導(dǎo)等輔助療法減輕患者精神壓力，改善生活質(zhì)量；③采用藥物治療，如抑酸類藥物、精神類藥物，輔助抗HP、H2受體拮抗劑[9，21]；④內(nèi)鏡下治療，主要方式有內(nèi)鏡下射頻術(shù)、鏡下賁門(mén)縮窄術(shù)等，但是部分藥物注射不良反應(yīng)較多，臨床使用受限[22]。目前，延續(xù)護(hù)理干預(yù)憑借其對(duì)返流性食管炎發(fā)病及復(fù)發(fā)原因干預(yù)的有效性，逐漸成為其重要的輔助性治療手段。部分具體措施如下：采用電訪的形式，每周了解護(hù)理對(duì)象不良生活方式改進(jìn)的情況，逐條逐項(xiàng)地對(duì)患者不良生活方式進(jìn)行循序漸進(jìn)的干預(yù)；對(duì)飲食、生活、情緒調(diào)整、安全合理用藥等進(jìn)行有意識(shí)的指導(dǎo)，幫助其減少不良事項(xiàng)的發(fā)生率；嚴(yán)重反流者，著重提醒其進(jìn)餐后禁止取平臥位/坐位，宜直立位/半臥位，每次餐畢均漱口等[23-24]。組織學(xué)上反流性食管炎與嗜酸性食管炎非常相似。通常臨床使用質(zhì)子泵抑制劑8周。酸反流性食管炎通常對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療反應(yīng)良好，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)消退。臨床癥狀持續(xù)存在或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)則為嗜酸性粒細(xì)胞食管炎。

中醫(yī)學(xué)無(wú)反流性食管炎或胃食管反流病的病名，在治療上可依癥狀歸于“嘔苦”“吞酸”“吐酸”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)治療以辨證為基礎(chǔ)，在《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》(2017)中僅列述了中虛氣逆、肝胃郁熱、氣滯血瘀、氣虛痰阻、肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜6種證型，實(shí)際臨床過(guò)程中面對(duì)的患者情況要復(fù)雜很多。臨床研究反流性食管炎患者可歸入8個(gè)證型，以肝胃郁熱證、肝胃不和證以及痰氣交阻證最為常見(jiàn)[25]。歷代中醫(yī)已開(kāi)展對(duì)此病治療。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·嘈雜》認(rèn)為：“嘈雜與吞酸皆由……肝木動(dòng)搖中土……蓋土虛不禁所搖，故治法應(yīng)當(dāng)補(bǔ)土伐木。”提出補(bǔ)脾、平肝治療嘈雜反酸?！睹麽t(yī)雜著·吐酸吞酸》云：“脾氣虛、飲食化、濁氣不降者，須用六君子湯補(bǔ)養(yǎng)胃為主，少佐越鞠丸以清中[26]?！敝饕槍?duì)脾虛所致證型。清代張璐《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》記載服用“逍遙散和左金丸治療胃濕氣郁，從木化而吐酸，久而不化；若宿食滯于中脘，需平胃散加砂仁、木香、神曲、白豆蔻”[27]。徐曉等[28]將反流性食管炎歸納為5種陰虛證型，在治療上統(tǒng)籌各臟腑情況，臨床療效明顯，為反流性食管炎這一極易反復(fù)的消化道疾病提供了有效的臨床經(jīng)驗(yàn)。

具體的治療方式可分為：①經(jīng)方應(yīng)用：經(jīng)方在消化系統(tǒng)疾病的治療方面效果頗佳，一直備受推崇?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者基于辨證論治思想，堅(jiān)持探索可用于治療反流性食管炎的療效確切的經(jīng)方。梁琪等[29]統(tǒng)計(jì)各醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療胃食管反流病，發(fā)現(xiàn)四逆散常用于肝胃不和證，改善胃食管反流患者的咳嗽；大柴胡湯、旋覆代赭石湯、左金丸對(duì)肝胃郁熱證中“心下急，郁郁微煩者”及“心下痞硬”證療效佳；脾胃虛弱證用黃芪建中湯；半夏類方用于痰氣交阻；寒熱錯(cuò)雜的胃食管反流疾病采用半夏瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯治療效果良好。有醫(yī)者使用旋金降逆湯治療肝胃郁熱證的反流性食管炎，治療組相比于對(duì)照組可顯著緩解患者焦慮、抑郁情緒等，且促進(jìn)食管黏膜修復(fù)與愈合，降低炎癥[30]。另一研究小組使用化肝煎加味方治療肝胃郁熱型胃食管反流，中藥組治療后臨床治愈率較高，提示該方對(duì)肝胃郁熱型胃食管反流療效較好[31]。②經(jīng)驗(yàn)用藥：反流性食管炎病情繁雜，經(jīng)方應(yīng)用有一定的局限性，促使醫(yī)家開(kāi)放思想，勇于摸索，逐漸形成名家經(jīng)驗(yàn)用方，施于患者常獲奇效。Lyu等[32]采用清肝和胃方治療肝胃郁滯型反流性食管炎，Ma等[33]使用正陽(yáng)湯治療反流性食管炎，均取得較好治療效果。周曉虹[34]采用連萸烏貝湯治療肝胃郁熱、氣逆痰阻型胃食管反流病等。③外治療法：包括針刺、按摩、穴位貼敷等。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，食管炎可由化學(xué)性、機(jī)械性和微生物損傷引起。臨床上以返流性食管炎疾病最為常見(jiàn)。西醫(yī)對(duì)于食管炎治療取決于病因，胃食管反流病使用降酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑或 H2 阻滯劑；感染性食管炎則使用抗生素；疼痛、炎癥則使用止痛藥或類固醇藥。西醫(yī)治療雖然有效，但方法單一，易耐藥且有不良反應(yīng)。中醫(yī)并無(wú)“食管炎”這一病名，依放射性食管炎、化膿性食管炎、腐蝕性食管炎和反流性食管炎的臨床表現(xiàn)，可將之均歸于“反胃”“嘈雜”“吐酸”“噎膈”“吞酸”等范疇，認(rèn)為食管炎的病因無(wú)外乎“寒、濕、痰、熱、瘀、滯、虛”，以致脾胃氣機(jī)升降失司，熱毒陽(yáng)邪外侵，肉腐血凝，最終導(dǎo)致各類食管炎的發(fā)病。依其病因病機(jī)，中醫(yī)治療食管炎原則以初起清熱燥濕、理氣化瘀、解郁散結(jié)為主，后期重在治本宜滋陰潤(rùn)燥、健脾和胃、補(bǔ)氣溫陽(yáng)、收斂生肌[35-36]。中醫(yī)辨證論治、中西醫(yī)聯(lián)合針刺輔助治療可明顯緩解臨床癥狀，并能促進(jìn)食管黏膜愈合，抑制炎癥因子表達(dá)，降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)藥對(duì)多種類型的食管炎有較好的效果，但是對(duì)食管炎的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)仍有待于進(jìn)一步深入。利用現(xiàn)代科學(xué)手段研究已有的經(jīng)方、驗(yàn)方，結(jié)合臨床實(shí)踐篩選診治各類食管炎的更優(yōu)方案，為食管炎的治療提供依據(jù)。