556例產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測結(jié)果呈假陽的孕產(chǎn)婦受檢指征及部分病例胎盤組織和母血染色體分析

張彥春，劉凱波，張雯，徐宏燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026

染色體異常是新生兒出生缺陷的常見類型，染色體核型分析是產(chǎn)前診斷染色體異常的金標準［1］。產(chǎn)前進行胎兒染色體核型分析時需要通過介入性的產(chǎn)前診斷方式獲取培養(yǎng)材料，如絨毛穿刺、羊水穿刺等，有增加宮內(nèi)感染、羊水滲漏、流產(chǎn)等風險的可能。隨著分子技術(shù)的發(fā)展，利用孕婦外周血胎兒游離DNA （cff DNA）進行胎兒常見染色體非整倍體［2］的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（NIPT）的應(yīng)用越來越廣泛。因其對21-三體檢出的靈敏度和特異度在95%以上［3］，尤其是自2016年底國家要求規(guī)范開展NIPT 的產(chǎn)前篩查以來，其已在產(chǎn)前篩查中占據(jù)了重要的地位。但因技術(shù)的限制，NIPT 具有局限性，如假陽性和假陰性的發(fā)生［4］，其對21-三體、18-三體和13-三體的假陽性率約1‰［5］，導(dǎo)致NIPT 結(jié)果假陽性或者假陰性的原因主要包括限制性胎盤嵌合（CPM）、雙胎一胎凋亡、母親染色體異常、母親DNA 拷貝數(shù)異常（CNV）、母血中胎兒DNA 含量低以及母親罹患腫瘤等因素［6］。因此進行NIPT 篩查高風險的孕婦應(yīng)行介入性產(chǎn)前診斷［7］。目前關(guān)于NIPT 結(jié)果假陽性孕產(chǎn)婦分布情況及原因的研究較少，本研究對556 例行NIPT 結(jié)果假陽性孕產(chǎn)婦的人群分布情況進行了分析，并尋找假陽性原因，為NIPT 篩查提供更加精確的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月在北京市8 家產(chǎn)前診斷中心上報的NIPT 檢測結(jié)果為染色體非整倍體高風險并且行介入性產(chǎn)前診斷和（或）生后診斷胎兒染色體核型正常的假陽性（若羊水細胞或胎兒染色體核型分析未見異常，則判定為NIPT 假陽性）孕產(chǎn)婦556 例，中位年齡33 歲（21～47）歲，高齡孕產(chǎn)婦209 例、適齡孕產(chǎn)婦347 例；產(chǎn)前診斷506例（90.83%），有34例孕產(chǎn)婦自愿留取胎盤組織和靜脈血進行NIPT 檢測結(jié)果為假陽性的原因分析。孕婦在知情選擇并簽署NIPT 知情同意書后進行NIPT檢測。

1.2 分析方法 從NIPT 結(jié)果假陽性孕婦臨床病例資料中收集NIPT 產(chǎn)前結(jié)果假陽性人群的分布情況及假陽性的原因等數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2017年1月—2019年12月北京市進行NIPT 檢測的孕婦數(shù)共159 517例，結(jié)果提示染色體非整倍體高風險的孕婦1 274 例，檢出率0.76%。其中21-三體474 例（37.20%），18-三體180 例（14.13%），13-三體95 例（7.46%），性染色體異常525 例（41.21%）。

2.1 NIPT 結(jié)果假陽性孕產(chǎn)婦檢測指征分布NIPT 結(jié)果假陽性人群中，高齡、唐篩高風險、唐篩臨界風險、NT 增厚、超聲軟指征異常、超聲結(jié)構(gòu)異常、雙胎/IVF-ET 妊娠、錯過血清學(xué)篩查時機、自愿要求、介入手術(shù)禁忌、其他分別為235、16、105、3、2、3、17、1、157、0、17 例，構(gòu)成比分別為42.27%、2.88%、18.88%、0.54%、0.36%、0.54%、3.06%、0.18%、28.24%、0.00、3.06%；NIPT結(jié)果假陽性病例中占比最高的前3 位分別是高齡孕產(chǎn)婦、自愿要求行NIPT檢測的孕婦、唐篩臨界風險的孕婦。

2.2 NIPT 結(jié)果假陽性原因分析結(jié)果 依據(jù)人類細胞基因組學(xué)國際命名體系（ISCN2016）對染色體核型進行命名，34 例NIPT 結(jié)果假陽性孕婦中，母體染色體嵌合17 例（50.00%）；母體染色體拷貝數(shù)異常10 例（29.41%），胎盤檢測結(jié)果正常；CPM 7 例（20.59%），母血結(jié)果正常。其中常染色體異常的18例NIPT 結(jié)果假陽性孕婦中CNV、限制性胎盤嵌合、母體染色體嵌合的構(gòu)成比分別為44.44% （8/18）、38.89% （7/18）、16.67% （3/18）；性染色體異常的16 例NIPT 結(jié)果假陽性孕婦中母體染色體嵌合和母體染色體拷貝數(shù)異常的構(gòu)成比分別為87.50% （14/16）、12.5% （2/16）。

3 討論

染色體非整倍體疾病是新生兒出生缺陷的主要類型，常規(guī)超聲檢查和血清學(xué)檢測作為染色體異常的篩查手段效率極低。NIPT 對染色體非整倍體疾病檢出率和特異性均較高，為新生兒出生缺陷的首選篩查方法，但因母體外周血中cff DNA 片段的濃度低，平均3%～6%［8］和來源多樣性都會影響NIPT檢測的準確性，具體表現(xiàn)為NIPT 結(jié)果、染色體核型分析結(jié)果之間存在不一致情況［9］。既往有根據(jù)絨毛穿刺診斷結(jié)果21-三體、18-三體和13-三體假陰性的風險為0.02%～0.26%［10］，甚至更低［11］。本研究中未進行NIPT 的假陰性分析，原因有以下兩方面：一是性染色體異常胎兒在新生兒期可能沒有外觀或功能異常，后期隨訪如果沒有染色體檢查很難確診［12］；二是因為接受NIPT 的孕婦在胎兒出生后的隨訪通常比較困難，會出現(xiàn)假陰性孕婦的漏報。在北京市的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷一體化管理體系和出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)的雙重管理下，NIPT 的隨訪率在95%以上，可以保證本研究數(shù)據(jù)的準確性。

與傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查相比，NIPT 的準確性有所提高，但其仍有一定的漏診率［13］。隨著女性年齡增加，卵子受到的理化刺激累積作用，生育染色體異常兒的概率也會增加。有研究報道，高齡孕婦中，NIPT的異常檢出率高達1.07%［14］，NIPT結(jié)果假陽性率是 1.73%［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，以高齡孕婦NIPT結(jié)果假陽性率最高，其次為自愿要求NIPT 篩查的孕婦，與文獻報道一致，因此建議高齡孕婦選擇NIPT篩查時，應(yīng)充分告知其檢測結(jié)果存在假陽性和假陰性的可能，建議其進一步行染色體核型分析，以明確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)在NIPT 結(jié)果假陽性病例中，進行產(chǎn)前診斷的比例為90.83%，少數(shù)NIPT 結(jié)果為染色體非整倍體高風險的孕婦未實施產(chǎn)前診斷直接終止妊娠。而從我們既往的研究發(fā)現(xiàn)NIPT 對21-三體的陽性預(yù)測值最高僅為75.97%［16］，因此臨床醫(yī)師應(yīng)在充分了解NIPT 相關(guān)知識后為孕婦提供高質(zhì)量的咨詢服務(wù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，以超聲結(jié)構(gòu)異常進行NIPT 篩查孕婦的產(chǎn)前診斷率最低，這可能與臨床醫(yī)師的遺傳咨詢水平、孕婦的認知、畸形胎兒的接受能力和NIPT 結(jié)果回報時的孕周偏大有關(guān)，所以臨床醫(yī)師應(yīng)該進一步加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，嚴格把控NIPT 篩查指征，并在臨床工作中有效運用。

關(guān)注NIPT 篩查的假陽性率和假陰性率是非常重要的，約10%以上的婦女cff DNA 結(jié)果與整倍體胎兒/新生兒核型不一致［17］。原因在于NIPT 主要反映了母體循環(huán)中廣泛分布的凋亡滋養(yǎng)層細胞的情況。NIPT 高風險可能是由胎兒滋養(yǎng)層的異常核型細胞引起，也可能是由母親異常核型細胞引起，也可能是由體內(nèi)的外來異常核型細胞引起，如輸血、免疫治療、器官移植等。NIPT 結(jié)果假陽性主要與CPM 和CNV 有關(guān)［18］。胎兒滋養(yǎng)層細胞與胎兒都是由同一個合子發(fā)育而來，一部分細胞發(fā)育成胎盤，一部分細胞發(fā)育成胎兒。正常情況，兩者的遺傳物質(zhì)是相同的。如果胎盤細胞發(fā)生錯誤的有絲分裂就會導(dǎo)致CPM，即胎盤是染色體嵌合體，而胎兒核型正常，這種情況下會出現(xiàn)NIPT 結(jié)果假陽性的結(jié)果，約占孕婦的1%～2%。在本研究中，CPM是NIPT 結(jié)果假陽性的主要原因之一，占20.59%。此外孕婦CNV 也是導(dǎo)致 NIPT 結(jié)果假陽性的主要原因［19］。SNYDER 等［20］的Meta 分析顯示，孕婦CNV 導(dǎo)致NIPT 假陽性的病例約為48 %。有研究［21］報道，孕婦染色體嵌合也可導(dǎo)致 NIPT 結(jié)果假陽性。本研究中在常染色體異常的NIPT 結(jié)果假陽性病例中CNV 是假陽性主要原因，但在性染色體異常的NIPT 結(jié)果假陽性病例中母體染色體嵌合是假陽性的主要原因。這可能與性染色體嵌合是最常見的母體染色體嵌合異常有關(guān)。因為X 染色體有“選擇性失活”現(xiàn)象，而且 X 染色體單體、三體、嵌合型或結(jié)構(gòu)異常女性一般都有生育能力。而對于常染色體異常，除21-三體外，只有小片段的缺失或者重復(fù)攜帶者才能存活和生育，因此性染色體異常在母體中最常見，這也是導(dǎo)致NIPT 結(jié)果假陽性的主要原因之一。對NIPT 結(jié)果異常病例，應(yīng)排除來源自母血的可能性，因為目前高通量測序技術(shù)仍無法分辨cffDNA 的來源。另外還有文獻報道雙胎之一消失、母體腫瘤和cffDNA 含量低等也是NIPT假陽性和假陰性的原因，本研究未對假陰性病例進行分析，主要是病例數(shù)少，會存在偏倚，因此后續(xù)需加大NIPT 結(jié)果假陽性及假陰性樣本的收集，進行深入研究。

綜上所述，NIPT 篩查假陽性的人群以高齡孕產(chǎn)婦為主，NIPT 結(jié)果假陽性的主要原因是母體染色體異常和CPM。NIPT 在產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查中出現(xiàn)的假陽性和假陰性須重視，而且應(yīng)加強檢測前和檢測后咨詢，嚴格把控NIPT 篩查指征，對結(jié)果為高風險的應(yīng)行產(chǎn)前診斷。