胸腔鏡肺癌手術切口并發(fā)癥的治療研究進展

黃嘉賢，李 劍

據(jù)中國國家癌癥中心公布的 《全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》， 肺癌發(fā)病率和死亡率在全國惡性腫瘤排名中尚處于較高水平[1]。肺癌的手術治療遠期治療效果好、能提高患者的生存率、改善患者的術后生存質量，是早期肺癌最好的治療方式[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，肺癌電視輔助胸腔鏡手術 （video-assisted thoracic surgery，VATS）因有著較短的住院時間[3]、較低的術后并發(fā)癥發(fā)生率[4]等優(yōu)勢，越來越多地應用于早期肺癌的臨床治療之中。但肺癌VATS 本身也會引起一些臨床并發(fā)癥，如肺不張、肺炎、氣胸等[5]，其中手術切口部位的并發(fā)癥是醫(yī)生與患者最容易、最直觀可以感受和發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，它明顯延長了住院的時間，并且對患者術后康復和術后生存質量有巨大影響，是導致術后患者焦慮煩燥的主要因素。筆者通過回顧近些年的文獻，總結并討論了肺癌VATS 切口相關并發(fā)癥及治療相關的研究進展。

1 VATS 切口疼痛

VATS 切口疼痛是術后最常見的并發(fā)癥之一。 通過疼痛持續(xù)時間的長短及術后疼痛的影響下患者能否將其身體生理功能恢復到正常的穩(wěn)態(tài)水平，VATS切口疼痛可以被區(qū)分為急性疼痛與慢性疼痛。 其中VATS 切口慢性疼痛有較高的患病率且對術后患者的預后有著極大的影響[6]。

1.1 手術切口引起疼痛并發(fā)癥的主要因素和機制

Erdek MA 等[7]認為手術切口引起疼痛的原因主要是肋間神經(jīng)的損傷所導致的。術中肋間的切口可能會直接損傷肋間神經(jīng)，而為擴大操作空間對肋骨的拉伸也會間接導致肋間神經(jīng)壓迫。 此外，肋間神經(jīng)也可能在手術結束縫合肋間肌時受損。 同時有報道表明，胸腔鏡和外科內器械在肋間通路手術切口的肋骨上過度扭曲也可導致肋間神經(jīng)損傷， 并導致局部肋骨擦傷或者骨折， 這也是術后引起手術切口疼痛并發(fā)癥的原因之一[8]。 Rogers ML 等[9]認為導致手術切口疼痛的因素除肋間神經(jīng)損傷外， 也包括肋骨骨折或切除、局部感染、肋軟骨炎或者肋軟骨脫位、局部腫瘤復發(fā)和心理因素。 而此外，該研究中還提到不同的胸廓切口對慢性開胸術后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率有著不小的影響。

術后切口疼痛的發(fā)生不僅與術中對切口的技術性損傷相關，也與切口的長度有關。 Rocco G[10]在研究中比較了三孔端口胸腔鏡手術與單孔端口或者雙孔端口術后的并發(fā)癥發(fā)生率，并證明了術后單孔端口或者雙孔端口胸腔鏡手術的術后疼痛并發(fā)癥明顯減少是由切口的不同引起的。通過對328 例交替進行單孔和雙孔端口胸腔鏡手術的患者前瞻性的分析，Liu Z等[11]證明了單孔端口的胸腔鏡手術術后患者有著更少的引流量，更短的引流時間、術后住院時間及術后更低視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評分。 這說明較短的切口長度對減少患者術后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率有著影響。

此外，術后的胸腔引流管對切口疼痛的影響也不容忽視。通過觀察VATS 患者拔出胸腔引流管前后數(shù)值疼痛量表評分，Refai M 等[12]研究顯示在拔出胸腔引流管后患者的數(shù)值疼痛量表評分結果明顯高于拔出胸引流管前。 研究中還提到，開胸手術患者術后切口劇烈的疼痛使患者無法正確判斷胸腔引流管所帶來的疼痛影響，而VATS 術后切口疼痛較輕微，胸腔引流管所導致的疼痛更為明顯。

1.2 VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥的防治

早期對VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥的防治多以改善手術方式和手術器械的使用來盡量減少肋間神經(jīng)的損害，以及減輕肋骨之間的擴張從而間接減少對肋間神經(jīng)的損害[7，8，11]。 后隨著胸腔鏡手術在對肺癌患者的診治中的廣泛應用， 有更多的治療策略防治VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥。

1.2.1 手術切口縫合技術改進的研究

對于手術切口縫合，有研究表明縫合過程中利用可吸收線皮內連續(xù)縫合能顯著降低術后1 周切口疼痛發(fā)生率[13]。 王福棟等[14]通過隨機分組試驗，認為相較于傳統(tǒng)的縫合方法，改良的縫合方法通過連續(xù)水平縫合各層組織，帶來更多的平行壓力，均勻分散各層縫合張力，可以有效地減輕切口所引起的疼痛，并且促進切口愈合。

1.2.2 胸腔引流管對切開疼痛的影響

對于胸腔引流管所引起的VATS 術后切口疼痛，Nakanishi R 等[15]研究結果顯示，對于沒有漏氣、出血、乳糜或膿性胸腔積液的患者，在VATS 術后早期拔除胸腔引流管可以有效地減少術后切口疼痛的發(fā)生。但值得注意的是，對于引流量≥350 mL/d 的患者，則不建議拔出胸腔引流管。除了通過早期拔出胸腔引流管來減少VATS 術后切口疼痛，使用較細的胸腔引流管也能有效地減輕VATS 術后切口疼痛。通過對169 例接受了VATS 的肺癌患者進行回顧性數(shù)據(jù)分析，Song Y 等[16]結論顯示術后使用型號為8 F 超細胸腔引流管與使用型號為24 F 常規(guī)胸腔引流管相比， 可以極大地減輕患者術后切口疼痛，加速術后傷口恢復。

1.2.3 前鋸肌平面阻滯

有研究表明前鋸肌平面阻滯 （serratus anterior plane block，SAPB）作為一種新的區(qū)域麻醉方式，它通過將局部麻醉藥注射到前鋸肌間隙，以此來阻滯肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的外側皮支。 SAPB 范圍包括VATS 切口和胸腔引流管的位置， 可以實現(xiàn)對VATS 的有效鎮(zhèn)痛作用[17]。 并且該研究表明，SAPB 相較于其他麻醉方式有著更安全、副作用更少、操作更簡便、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點。

1.2.4 縮短切開口長度

對于通過手術方式的改善來防治VATS 術后切口疼痛，目前的手術方式從最開始的傳統(tǒng)三孔入路手術轉變到現(xiàn)在越來越多的單孔手術操作，為了追求使患者在手術中受到更小的創(chuàng)傷，有的醫(yī)師開始進一步挑戰(zhàn)更小的切口。如Liu G 等[18]在2020 年發(fā)表1 篇研究文章，他們在改良的2 cm 單孔下進行42 例VATS肺葉切除手術，并與39 例傳統(tǒng)單孔（3 cm）VATS 肺葉切除手術比較。 結果表明，改良的切口相比于傳統(tǒng)單孔VATS 的手術切口雖然有較長的手術時間，但是與傳統(tǒng)單孔VATS 同樣安全和有效，并且它可以減少傷口滲漏和更易愈合，減輕術后疼痛，減少術后切口周圍麻木的發(fā)生。但Menna C 等[19]結果顯示，單孔VATS肺葉切除術切口長短在住院時間或者并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著性差異，較長的切口可能會導致更多的術后疼痛。 但較短切口導致手術操作難度增高、手術時間延長，也會增加術后疼痛癥狀的發(fā)生，尤其是對于慢性阻塞性肺疾病或術前合并心血管疾病的患者，手術時間的延長可能對其有不良的心血管影響。兩項研究的樣本量均較少， 所以對于手術切口長度的把握，還需更多樣本支持和更深入的研究。

近年雖然針對影響早期肺癌VATS 切口術后慢性疼痛的治療方式的研究已有不少，并且隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，VATS 切口術后慢性疼痛的防治策略不斷改善，但目前仍未有明確的大型研究來確定完全有效的治療策略來規(guī)范和指導針對VATS 切口術后慢性疼痛的防治。 對于VATS 切口所引起慢性疼痛，還需更深入、詳盡的研究。

2 VATS 切口感染

隨著醫(yī)療水平的提高，術后手術切口感染的發(fā)生率一直在下降，但VATS 切口感染所導致術后并發(fā)癥發(fā)病率與死亡率增加、住院時間延長、治療成本增加等問題仍然無法被忽視[20~22]。

2.1 術后手術切口感染的定義與臨床癥狀

手術部位的感染（surgical site infection，SSI）定義為手術后發(fā)生在手術發(fā)生部位的感染[23]。 SSI 可被分為淺表感染和深層感染。淺表感染只累及皮膚和皮下組織， 而深層感染則影響皮膚下的組織， 如肌肉、筋膜、手術過程中打開或有過相關手術操作的鄰近器官[23，24]。而筆者所描述的手術切口感染，可以被認為是淺表感染與僅影響肌肉和筋膜的深層感染，在大多數(shù)文獻中并沒有嚴格區(qū)分這兩者的概念。手術切口感染的臨床癥狀包括切口處的發(fā)紅、壓痛、發(fā)熱、局部腫脹、膿性分泌物、自發(fā)性的傷口裂開等[23]。

2.2 術后手術切口的感染發(fā)生率與危險因素

已有研究報道術后手術切口感染的發(fā)生率在0.3%~6.1%[21，25~29]。但由于對于術后切口感染的診斷標準尚無共識，不同的文獻中診斷標準各不相同，從而導致了術后切口感染的發(fā)生多報或者漏報[30]，使得術后切口感染的發(fā)生率目前只能處于一個大致范圍。

術后切口感染發(fā)生的常見的危險因素可分為患者相關的因素和治療相關的因素[31]。 其中公認的與患者方面相關的危險因素是年齡和相關的生理功能紊亂（特別是呼吸功能）、低血清白蛋白水平、糖尿病和其他代謝紊亂、晚期腫瘤和免疫抑制疾病等。此外，有研究表明肥胖[身體質量指數(shù)（body mass index，BMI≥30 kg/m2）也是一個潛在的可改變的危險因素[32]。而可能增加術后手術切口風險的治療方面的相關因素包括類固醇的使用、放射治療、化學治療、抗生素預防不足、手術現(xiàn)場的污染、手術時間的長短、手術技術影響[24]。Jeon JH 等[33]在非小細胞肺癌切除術中研究認為肺胸腔鏡手術術后感染發(fā)生率明顯低于開放肺葉切除術。 然而，Sands KE 等[24]通過對結果的多變量分析表明，胸部手術通路的類型與總體術后手術切口感染的發(fā)生率無關， 他認為手術持續(xù)時間與質量相比，手術通路的創(chuàng)傷更加能引起術后手術切口的感染。Haneda H 等[34]在他們的研究中同樣證明了這個觀點，同時提出失血量>100 mL 是SSI 的獨立危險因素。

3 VATS 切口肺疝

肺疝是VATS 術后一種罕見的手術切口并發(fā)癥，它被定義為肺內組織通過胸壁局部薄弱處突出而到胸腔正常范圍以外所形成。 近年來已有不少關于VATS 術后出現(xiàn)肺疝的研究及個案報道[34，35]。VATS 切口肺疝的形成機制主要是由于手術切口創(chuàng)傷，如一部分手術醫(yī)師為便于術中操作而擴大了皮下切口，使得胸壁肋間肌及筋膜的缺損薄弱[36]，從而導致術后患者因咳嗽及活動時胸內壓力升高形成肺疝。有部分患者也可能因基礎疾病如糖尿病、結核或者因自身營養(yǎng)不良導致術后切口愈合緩慢或者不佳，形成胸壁肋間肌及筋膜缺損處的薄弱，從而增加肺疝形成的可能[37]。

3.1 肺疝的臨床癥狀及診斷

肺組織疝出少時，肺疝可無癥狀。Valsalva’s 動作（即最大吸氣聲門關閉后做呼氣肌的用力收縮， 使胸內壓升高）能誘使腫塊出現(xiàn)[38]。 疝出物較多或者伴有嵌頓時，通常表現(xiàn)為在體力勞動或咳嗽時柔軟的皮下邊界清晰的腫塊，觸之有捻發(fā)感，伴或不伴有疼痛，可出現(xiàn)局部脹感，轉頭時造成不適，少數(shù)出現(xiàn)呼吸困難，甚至壓迫頸動脈出現(xiàn)相應癥狀。 嵌頓合并狡窄時，可表現(xiàn)為劇烈的撕裂型疼痛，有時伴有咳嗽沖動、呼吸困難、咯血，外科手術縫合處出現(xiàn)的血腫、繼發(fā)性出現(xiàn)胸壁凹陷[39]。

VATS 切口肺疝的診斷主要是結合胸部外科手術史，通過查體發(fā)現(xiàn)胸壁或者鎖骨上凹出現(xiàn)，可隨呼吸變化的包塊來考慮肺疝的可能。肺疝的主要診斷方法是通過影像學診斷包括切線位X 射線透視檢查、胸部X 射線片及CT 掃描， 其中胸部CT 掃描被認為是診斷肺疝的基線檢查。 通過胸部CT 平掃可以評估疝的確切位置和胸壁缺陷的大小，能夠更好定義疝的尺寸。 患者做Valsalva’s 動作時螺旋CT 檢查能提供最確切的影像學證據(jù)[40~42]。

3.2 肺疝預防及治療方式

預防是減少肺疝發(fā)生率的最佳方法。Bat1han G等[36]研究中建議：①通過運用視頻胸腔鏡的輔助來盡可能地減小切口的寬度及長度；②所開切口應與肋間隙相近似， 特別是在顯著的肺氣腫和體積較大的腫瘤時，應避免肋間切口大于皮膚切口；③在縫合時，應分別縫合每一層（肋間肌和胸肌，以及深層真皮和表皮下層），且在切開肋間肌時，應保持允許縫合的距離；④應避免不必要的軟組織剝離。最后，除了手術相關外，患者的健康管理也是十分必要的，減少戒煙、咳嗽、注意衛(wèi)生和飲食規(guī)則及功能康復都能預防肺疝的發(fā)生。

肺疝的治療方式主要有手術治療和保守治療，可根據(jù)患者的癥狀、疝的大小、感染程度、組織嵌頓、呼吸系統(tǒng)狀況等因素來選擇所適合的治療方式。①保守治療：常常不需要特別的處理，可以暫用彈力繃帶加壓包扎，來促進壁層胸膜的愈合[43]。②手術治療：如果出現(xiàn)有體積增大、 疼痛和任何即將發(fā)生嵌頓的跡象，是肺疝的手術指征[44]。 也有相關文獻提出，沒有臨床癥狀的前胸壁疝也應有手術指征，及早對無癥狀的疝行手術治療也能避免疝向腹壁進展而發(fā)展為手術修復更為復雜的胸腹部疝[45]。

肺疝的外科治療最基本方法是修復胸壁的缺損。修復缺陷的方法有很多， 較小的缺損可以通過使用l號尼龍線在相鄰肋間行“8”字縫合及拉攏肋骨，較大的缺陷可能需要更廣泛的修復，如肌肉皮瓣或假體補片（Vicryl、聚四氟乙烯、滌綸、馬氏和Goretex 網(wǎng)），以上的方法也可以通過聯(lián)用達到加強胸壁穩(wěn)定性、防止術后復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生[46]。

4 總結與展望

術后切口并發(fā)癥對患者術后恢復、增加發(fā)病率及死亡率、 延長住院時間的影響是值得去關注和警惕的。筆者系統(tǒng)闡述了肺癌VATS 術后切口可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防治療措施，通過積極排除肺癌VATS 術后切口并發(fā)癥的危險因素，積極預防術后切口并發(fā)癥的發(fā)生和改進現(xiàn)有的手術技術， 可以極大降低肺癌VATS 術后切口相關并發(fā)癥的發(fā)生率甚至避免術后切口并發(fā)癥的發(fā)生，這在肺癌胸腔鏡手術治療中是十分有意義的。