常態(tài)化疫情防控背景下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療服務(wù)研究
——以福建省為例

湯夢(mèng)莉，唐琳珊，高雪娟

福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122

黨的十九屆五中全會(huì)提出了“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重大任務(wù)，鼓勵(lì)推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相融合。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和規(guī)范管理的通知，要求進(jìn)一步加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展，施展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的積極作用[1]。在2020年新冠肺炎疫情出現(xiàn)后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線(xiàn)上診療及時(shí)有效地滿(mǎn)足了有自身基礎(chǔ)疾病、生理心理突發(fā)狀況及急需復(fù)診的病人需求。截至目前，iiMedia Research發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的數(shù)據(jù)顯示：2021年中國(guó)移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)將達(dá)到635.5億元，用戶(hù)規(guī)模將擴(kuò)大至6.87億人[2]。目前學(xué)者對(duì)新冠肺炎疫情下的線(xiàn)上診療已有諸多探索，但診療的類(lèi)型化分析、其助推分級(jí)診療的效果，過(guò)程中的患者對(duì)線(xiàn)上診療范圍的需求，醫(yī)院和藥店對(duì)于開(kāi)方認(rèn)可度、審方流轉(zhuǎn)認(rèn)可度、個(gè)人隱私保護(hù)的認(rèn)可度值得斟酌。

1 內(nèi)涵及類(lèi)型化分析

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在新冠肺炎疫情防控期間發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知，提出要加快形成線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式。線(xiàn)上診療是利用互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)為患者提供問(wèn)診、處方和續(xù)方服務(wù)的健康服務(wù)新業(yè)態(tài)[3]。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》第2條將我國(guó)現(xiàn)存的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分為兩個(gè)類(lèi)型，但互聯(lián)網(wǎng)診療部分沒(méi)有具體的責(zé)任規(guī)范。根據(jù)實(shí)踐中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方式，還可分為H+I模式、H與I融合模式與I+H模式三種模式。此處H對(duì)應(yīng)第一類(lèi)實(shí)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，I對(duì)應(yīng)第二類(lèi)依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，即第三方平臺(tái)(見(jiàn)表1)。根據(jù)有無(wú)開(kāi)具處方的診療方式和是否支持上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診會(huì)診的流轉(zhuǎn)方式也可將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療分為三類(lèi)。第一類(lèi)是無(wú)處方無(wú)流轉(zhuǎn)，此類(lèi)診療方式只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的線(xiàn)上咨詢(xún)問(wèn)診，不能開(kāi)具處方也不存在處方及病歷等流轉(zhuǎn)；第二類(lèi)是有處方無(wú)流轉(zhuǎn)，診療中可以開(kāi)具電子處方，但患者無(wú)法進(jìn)行處方及病歷等流轉(zhuǎn)；最后為有處方也有流轉(zhuǎn)，在線(xiàn)上診療的過(guò)程中既可開(kāi)具和保存處方，也能在后續(xù)看病過(guò)程中繼續(xù)保存和運(yùn)用處方。在3種線(xiàn)上診療的分類(lèi)中，僅第三種既可開(kāi)具處方，又可進(jìn)行電子處方流轉(zhuǎn)(見(jiàn)表2)。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療分類(lèi)

2 研究方法

本文主要通過(guò)文獻(xiàn)閱讀、問(wèn)卷調(diào)查、比較分析等方法來(lái)展開(kāi)研究。調(diào)查選擇福建省108家省市縣級(jí)綜合醫(yī)院、90家藥品連鎖企業(yè)作為研究對(duì)象，以醫(yī)院、藥店對(duì)處方的開(kāi)方、審方、流轉(zhuǎn)等各環(huán)節(jié)的認(rèn)可度作為調(diào)研內(nèi)容。問(wèn)卷通過(guò)網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)的方式，邀請(qǐng)以上單位負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員填寫(xiě)問(wèn)卷，線(xiàn)上回收調(diào)查結(jié)果。期間共發(fā)放問(wèn)卷198份，回收180份有效問(wèn)卷，有效率為90.9%。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析和比較，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料，指出當(dāng)前新冠疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療存在的問(wèn)題，并提出相關(guān)建議。

3 研究結(jié)果

3.1 線(xiàn)上診療助推分級(jí)診療的效果不明顯

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中提出實(shí)行分級(jí)診療體系，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、加快優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革。線(xiàn)上診療作為借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的新診療模式，憑借著對(duì)龐大數(shù)據(jù)的處理能力、傳輸信息的快捷方式能夠幫助分級(jí)診療更好地在實(shí)際情況中運(yùn)用。但由于中國(guó)城鄉(xiāng)與東西部衛(wèi)生資源分布存在差異、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化程度不高以及各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子處方的流轉(zhuǎn)態(tài)度存在差異，在實(shí)踐中線(xiàn)上診療對(duì)分級(jí)診療的助推作用仍不理想。醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動(dòng)不佳導(dǎo)致基層醫(yī)院未能與線(xiàn)上服務(wù)相結(jié)合，分級(jí)診療的作用無(wú)法得到充分的發(fā)揮[4]。

線(xiàn)上診療本可以助推分級(jí)診療，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有效縮減地域衛(wèi)生資源差異。但由于多重因素的影響下，互聯(lián)網(wǎng)線(xiàn)上診療尚不能有效推進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展。一方面，受人口規(guī)模、受教育的程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為主的各種因素影響，線(xiàn)下診療存在中國(guó)城鄉(xiāng)和東中西部衛(wèi)生資源分布不均的問(wèn)題[5]。人口規(guī)模小、受教育程度低、管理與政策缺乏和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的地區(qū)沒(méi)能聯(lián)通線(xiàn)上與線(xiàn)下診療。另一方面，盈利不足的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，信息化程度不容樂(lè)觀(guān)，無(wú)法建立信息化平臺(tái)、HIS系統(tǒng)，更沒(méi)有對(duì)于醫(yī)療信息化的整體建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享程度低、醫(yī)院自身沒(méi)有足夠的信息化水平，對(duì)分級(jí)診療改革之一的雙向轉(zhuǎn)診造成了源頭性的阻礙。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子處方流轉(zhuǎn)的態(tài)度不盡相同，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)電子處方一致的認(rèn)可和管理方法。在現(xiàn)實(shí)情況中對(duì)電子處方的應(yīng)用未達(dá)期待，未實(shí)現(xiàn)電子病歷統(tǒng)一管理的目標(biāo)，助推分級(jí)診療效果不明顯。

3.2 診療范圍局限

此次新冠疫情來(lái)勢(shì)兇猛，由于傳染性疾病防控需要，許多急、慢性病患者無(wú)法來(lái)醫(yī)院周期性復(fù)診及配藥。線(xiàn)上診療可通過(guò)無(wú)需直接接觸的顯著優(yōu)勢(shì)解決此類(lèi)問(wèn)題。據(jù)平安好醫(yī)生APP后臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在新冠肺炎疫情期間，幾乎一半用戶(hù)關(guān)注的問(wèn)題都圍繞“新冠肺炎”，其中包括正確的口罩選擇與佩戴方式、新冠肺炎患者癥狀、如何處理低熱癥狀等等[6]。有文章顯示福建省福州市整體上咨詢(xún)新冠肺炎及健康問(wèn)題的人數(shù)占比較初次問(wèn)診及復(fù)診的占比略多 6.12%(見(jiàn)表3)[7]。目前線(xiàn)上診療的內(nèi)容主要是復(fù)診，但在疫情期間以新冠肺炎相關(guān)醫(yī)療訴求為主的醫(yī)療需求量大幅上升，僅僅復(fù)診已不能滿(mǎn)足廣大人民需求，開(kāi)放部分初診或成為日趨必要的選擇。

表3 受訪(fǎng)者線(xiàn)上診療使用頻率及目的

疫情期間常規(guī)鎮(zhèn)痛解熱類(lèi)藥物無(wú)法自行購(gòu)買(mǎi)，發(fā)熱患者都需通過(guò)掛號(hào)與核酸的流程去發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行診斷，普通的發(fā)熱患者也需經(jīng)歷繁瑣的就醫(yī)流程。換季氣溫多變的情況下，將有大量的普通感冒患者涌入醫(yī)院，造成醫(yī)院過(guò)度負(fù)荷，導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)。現(xiàn)有的情況下尚未普及能夠及時(shí)確診新冠病毒的自測(cè)手段。2022年03月11日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布關(guān)于印發(fā)新冠病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用方案(試行)的通知，指出有自我檢測(cè)需求的社區(qū)居民，可通過(guò)零售藥店、網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售平臺(tái)等渠道，自行購(gòu)買(mǎi)抗原檢測(cè)試劑進(jìn)行自測(cè)。目前，國(guó)內(nèi)雖已有獲批上市的新冠抗原檢測(cè)試劑，但獲批的新冠抗原自測(cè)試劑盒仍寥寥無(wú)幾，藥店、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)也暫無(wú)可供居家檢測(cè)的新冠抗原試劑盒銷(xiāo)售。具有方便購(gòu)買(mǎi)的新冠抗原自測(cè)試劑盒，或?qū)?shí)現(xiàn)先醫(yī)院一步區(qū)分普通感冒與新冠肺炎的可能，幫助醫(yī)院減少醫(yī)療負(fù)荷，方便疫情管理。

3.3 線(xiàn)上診療的處方流轉(zhuǎn)不統(tǒng)一

在線(xiàn)上診療的處方流轉(zhuǎn)中，對(duì)醫(yī)生開(kāi)方資質(zhì)要求、審方義務(wù)過(guò)程的歸屬、處方流轉(zhuǎn)過(guò)程的監(jiān)管以及確保線(xiàn)上雙方真實(shí)身份的問(wèn)題尚不統(tǒng)一。本文通過(guò)比較醫(yī)院和藥店對(duì)電子處方流轉(zhuǎn)在開(kāi)方、審方、流轉(zhuǎn)上的認(rèn)知差異，對(duì)比現(xiàn)有政策分析醫(yī)院和藥店認(rèn)知與政策的差距，發(fā)現(xiàn)線(xiàn)上診療服務(wù)問(wèn)題。在流轉(zhuǎn)處方開(kāi)方的認(rèn)知上，醫(yī)院和藥店對(duì)待開(kāi)方醫(yī)生資質(zhì)的資質(zhì)要求有一定差異(見(jiàn)圖1)。而對(duì)“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生”，醫(yī)院和藥店均較少認(rèn)同，兩者無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，線(xiàn)上診療開(kāi)具的處方對(duì)于開(kāi)方醫(yī)生的資質(zhì)沒(méi)有明確的規(guī)范，這或?qū)?dǎo)致處方的質(zhì)量問(wèn)題，在流轉(zhuǎn)過(guò)程中造成分歧。

在流轉(zhuǎn)處方審方的認(rèn)知上，對(duì)誰(shuí)有審方義務(wù)的問(wèn)題，醫(yī)院和藥店依次對(duì)“審方平臺(tái)、接方藥店、開(kāi)方醫(yī)院”認(rèn)同度最高，均達(dá)到80%以上(見(jiàn)表4)。在保障流轉(zhuǎn)平臺(tái)公平性上，醫(yī)院和藥店均高度認(rèn)同應(yīng)加強(qiáng)“政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督”，而對(duì)“企業(yè)監(jiān)督、協(xié)會(huì)參與、國(guó)企主導(dǎo)”的認(rèn)同度則不足50%，前后差距巨大；在防范平臺(tái)壟斷收費(fèi)上，則一致認(rèn)同部門(mén)監(jiān)管，其認(rèn)同度高于70%以上(見(jiàn)表5)。在具體的實(shí)踐過(guò)程中，還存在線(xiàn)上診療中患者替他人開(kāi)藥等等的問(wèn)題?？傮w來(lái)說(shuō)，國(guó)家還未出臺(tái)整合性的頂層設(shè)計(jì)，線(xiàn)上診療還處在多地區(qū)試點(diǎn)的階段，缺乏統(tǒng)一的管理、通用性不強(qiáng)[8]。

圖1 開(kāi)方醫(yī)生應(yīng)具備的資質(zhì)

表4 醫(yī)院與藥店對(duì)誰(shuí)有審方義務(wù)的判定

表5 醫(yī)院與藥店對(duì)監(jiān)管過(guò)程中的認(rèn)同度

此外，雖然線(xiàn)上診療處方流轉(zhuǎn)的渠道多樣，但目前主要局限在醫(yī)院和藥店，幾乎沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流轉(zhuǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療管理中心和助推分級(jí)診療的主要場(chǎng)所，職責(zé)在于將小病、慢病分流處理，合理規(guī)劃醫(yī)療資源。此外，社區(qū)在疫情時(shí)代承擔(dān)著防控宣教、注射疫苗、疫情排查等工作，電子處方的流轉(zhuǎn)將會(huì)幫助減少地域?qū)芸貛?lái)的影響[9]。盡管線(xiàn)上處方流轉(zhuǎn)對(duì)于助力分級(jí)診療與疫情防控有著巨大的潛力，在當(dāng)前卻仍未應(yīng)用到實(shí)處。

3.4 患者個(gè)人信息安全和隱私保護(hù)不足

在現(xiàn)實(shí)線(xiàn)上就診情況中，有機(jī)會(huì)接觸到患者隱私的除了提供診療的醫(yī)師外，還有其他提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員與第三方的平臺(tái)。目前尚未有強(qiáng)硬的監(jiān)管手段來(lái)保證患者的個(gè)人信息與隱私安全，往往給了其他不法分子可趁之機(jī)。例如2021年上海醫(yī)院外包軟件運(yùn)維人員非法下載“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)并出售牟利，非法獲取的數(shù)據(jù)記錄總數(shù)為3 198條[10]。除了處方的信息，在互聯(lián)網(wǎng)支付的前提下，患者的支付方式、信息授權(quán)和多次手機(jī)號(hào)驗(yàn)證也給不法分子創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。由于互聯(lián)網(wǎng)的特殊性，不法分子在盜取數(shù)據(jù)后易于銷(xiāo)毀，很難及時(shí)追蹤到線(xiàn)索并保留證據(jù)。在法律條令上，如《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，各條令之間對(duì)患者隱私的部分界定存在差異，增加了隱私保護(hù)難度[11]。2021年《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》出臺(tái)，允許醫(yī)師開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和遠(yuǎn)程會(huì)診。新法與舊法同樣強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是醫(yī)師有義務(wù)向病人解釋病情，而這一點(diǎn)在線(xiàn)上診療中經(jīng)常被忽略。線(xiàn)上診療中，患者的隱私權(quán)利與傳統(tǒng)的醫(yī)療隱私權(quán)有所不同。本文在醫(yī)院、藥店對(duì)電子處方流轉(zhuǎn)過(guò)程的認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查中，對(duì)比了醫(yī)院與藥店在防范隱私泄露的認(rèn)同度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)“安全檢查、三級(jí)安全等保、網(wǎng)絡(luò)安全”認(rèn)同度平均達(dá)84%，而藥店認(rèn)同度平均僅68.7%，兩者差異顯著。藥店尤其對(duì)“本地化保存”與“最小調(diào)用原則”認(rèn)同度較低，僅有34.9%、32.5%，總體沒(méi)有具體統(tǒng)一的防范隱私泄露認(rèn)知。

4 討論

4.1 加大線(xiàn)上診療對(duì)分級(jí)診療的推動(dòng)作用

線(xiàn)上診療有力助推分級(jí)診療穩(wěn)步進(jìn)行。第一，由于各地區(qū)未對(duì)基層醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的適應(yīng)情況足夠重視，導(dǎo)致兩者間協(xié)調(diào)水平不高，協(xié)調(diào)發(fā)展甚至倒退。總體醫(yī)療資源不足，配置不合理。應(yīng)優(yōu)化地區(qū)資源配置調(diào)整，堅(jiān)持東中西部衛(wèi)生資源發(fā)展均衡、進(jìn)一步完善基層醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)院影響力和認(rèn)同感。以預(yù)防為主、以需求為導(dǎo)向，將醫(yī)療問(wèn)題前移，加快區(qū)域資源均衡優(yōu)化。第二，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)的了解和重視，廣泛吸收IT和醫(yī)學(xué)背景交叉學(xué)科人才并創(chuàng)造落地機(jī)會(huì)。第三，盡快從多地試點(diǎn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)一套整合性的頂層設(shè)計(jì)，將各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方統(tǒng)一管理，加大監(jiān)管力度。線(xiàn)上診療助推分級(jí)診療確有其效。以福建省三明市為例，三明市所有醫(yī)院在2014年5月，都實(shí)行了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，聯(lián)動(dòng)上下級(jí)醫(yī)院，打通了病人流動(dòng)渠道。其主要出臺(tái)三項(xiàng)政策措施：一是鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)其向基層流動(dòng)；二是上級(jí)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，共同享有醫(yī)療資源和服務(wù)；三是建立差異化的醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)政策。加大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，下調(diào)基層衛(wèi)生院的起付標(biāo)準(zhǔn)；縮小異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，并嚴(yán)格外地轉(zhuǎn)院的審批制度[12]。通過(guò)分級(jí)診療制度的醫(yī)療體制改革，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財(cái)物由總醫(yī)院統(tǒng)一管理、醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)算，其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高于縣級(jí)醫(yī)院，有效解決了線(xiàn)上診療電子處方流轉(zhuǎn)帶來(lái)的醫(yī)保貴的問(wèn)題。在這種醫(yī)共體模式下的線(xiàn)上診療更容易被患者接受和信任，并且保障電子處方流轉(zhuǎn)過(guò)程中的安全，確保真實(shí)、合法、安全的管理要求。

4.2 擴(kuò)充線(xiàn)上部分診療范圍

擴(kuò)展線(xiàn)上的部分診療內(nèi)容，以更好地滿(mǎn)足公眾的健康需求。第一，通過(guò)政府、新聞、媒體等渠道普及線(xiàn)上診療的概念、內(nèi)容及注意事項(xiàng)。減輕與消除民眾對(duì)于線(xiàn)上診療的不信任，可對(duì)信息化程度高的青年群體加大傳播力度。對(duì)于一些小病、慢病，建議足不出戶(hù)下診斷并開(kāi)具處方，采用藥物配送的方式將藥品配送到家。第二，據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)劃信息司統(tǒng)計(jì)，疫情期間線(xiàn)上診療的需求量劇增(見(jiàn)圖2)，開(kāi)放部分初診對(duì)于醫(yī)生和患者都是一個(gè)共贏(yíng)的結(jié)果。在對(duì)受訪(fǎng)對(duì)象線(xiàn)上診療的使用頻率和目的可以看出，初診大于復(fù)診；新冠肺炎疫情相關(guān)咨詢(xún)大于其他咨詢(xún)。開(kāi)放部分初診，不僅可以在更大程度上解決因線(xiàn)下接待、等候、收費(fèi)等環(huán)節(jié)排長(zhǎng)隊(duì)而導(dǎo)致的醫(yī)療效率下降問(wèn)題，還可以減少和解決醫(yī)患糾紛和醫(yī)療信任等社會(huì)問(wèn)題，從而提高醫(yī)療效率，節(jié)約醫(yī)療資源。第三，新冠抗原試劑盒檢測(cè)陽(yáng)性的準(zhǔn)確率比較高，應(yīng)加大對(duì)新冠抗原試劑盒的審批。鼓勵(lì)有需求的人員居家隔離，進(jìn)行新冠抗原試紙盒檢測(cè)。多次檢測(cè)仍未陰性的人員，可通過(guò)線(xiàn)上診療開(kāi)具處方，將藥物配送到家。第四，開(kāi)啟新冠肺炎的線(xiàn)上疫情窗口。經(jīng)過(guò)居家隔離多次檢測(cè)陰性的普通感冒與其他癥狀不嚴(yán)重的患者可以通過(guò)線(xiàn)上診療，將藥物配送到家。而針對(duì)自測(cè)陽(yáng)性的人員，可以通過(guò)新冠肺炎的線(xiàn)上疫情窗口，與就診的醫(yī)師進(jìn)行咨詢(xún)溝通，確定就近的具有完善救治措施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供專(zhuān)車(chē)與安全通道，為患者提供再次檢測(cè)、診斷和治療的綠色通道。

圖2 2019-2021年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及互聯(lián)網(wǎng)診療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

4.3 統(tǒng)一線(xiàn)上診療中平臺(tái)審方、處方流轉(zhuǎn)問(wèn)題

在現(xiàn)實(shí)情況中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療最大的問(wèn)題是線(xiàn)上診療后，開(kāi)具電子處方但處方不能進(jìn)行流轉(zhuǎn)。應(yīng)鼓勵(lì)具備開(kāi)具電子處方能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開(kāi)具處方，加大對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療的投入。將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)基層初診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)[13]。第一，明確流轉(zhuǎn)處方對(duì)開(kāi)方醫(yī)生資質(zhì)的要求，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮。對(duì)開(kāi)方醫(yī)生資質(zhì)作出統(tǒng)一要求，規(guī)定有臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開(kāi)放資質(zhì)，將對(duì)線(xiàn)上診療發(fā)展利好；明確流轉(zhuǎn)處方過(guò)程中審方義務(wù)的歸屬問(wèn)題。對(duì)認(rèn)可度高的審方平臺(tái)、接方藥店、開(kāi)方醫(yī)院，明確其審方義務(wù)，更好地規(guī)范審方過(guò)程；加大認(rèn)可度較低的流轉(zhuǎn)平臺(tái)、部門(mén)監(jiān)管平臺(tái)的規(guī)范與監(jiān)督。保障流轉(zhuǎn)平臺(tái)中的公平性、防范平臺(tái)壟斷收費(fèi)，采用認(rèn)同度更高的政府與部門(mén)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督，適當(dāng)利用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與行業(yè)監(jiān)管、協(xié)商定價(jià)。第二，確保醫(yī)療中醫(yī)師與患者雙方真實(shí)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)管，杜絕患者為別人開(kāi)具處方拿藥的行為，并對(duì)診療全過(guò)程留痕。由于各大線(xiàn)上醫(yī)療平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)模式不同、線(xiàn)上診療的種類(lèi)有所差別，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上診療廣泛存在著信息無(wú)法流通的現(xiàn)象，患者的就診信息很難實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)，讓線(xiàn)上診療始終面臨壁壘。在診療過(guò)程中因時(shí)間和信息的不同，理應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)患信息協(xié)同[15]。眾多問(wèn)題都因沒(méi)有統(tǒng)一的管理政策，這需要國(guó)家對(duì)多地試點(diǎn)醫(yī)院的成果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出一套整合性的線(xiàn)上診療的底層設(shè)計(jì)。另外，鼓勵(lì)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的電子處方流轉(zhuǎn)進(jìn)程，發(fā)揮線(xiàn)上診療助推分級(jí)診療的作用，在疫情時(shí)代為有效排查與管控提供更多可能。

4.4 加強(qiáng)患者個(gè)人信息安全和隱私保護(hù)

加強(qiáng)患者的個(gè)人信息安全和隱私保護(hù)需要醫(yī)務(wù)人員、管理人員及平臺(tái)、政府多方的共同努力。作為醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行線(xiàn)上診療時(shí)，醫(yī)師無(wú)特殊理由不得拒絕診治病人。在線(xiàn)下診療中，醫(yī)師會(huì)對(duì)患者詳細(xì)解釋病情，但在線(xiàn)上診療方面有所欠缺。所以在線(xiàn)上診療中也應(yīng)公開(kāi)透明，向患者解釋包括檢查、診斷、治療、處理及各個(gè)方面的病情，做好就診病程記錄。新醫(yī)師法中明確支持醫(yī)生提供線(xiàn)上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但要堅(jiān)決抵制醫(yī)師帶貨賣(mài)貨。作為管理人員，應(yīng)采取強(qiáng)硬的監(jiān)管手段來(lái)保證患者的隱私只面向其就診的醫(yī)師。同時(shí)，令利用患者個(gè)人信息與隱私進(jìn)行牟利的不法分子得到嚴(yán)厲處罰。在管理過(guò)程中，可采用政府及部門(mén)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)管等方式保障流轉(zhuǎn)平臺(tái)的公平性、防范平臺(tái)壟斷收費(fèi)。作為平臺(tái)，應(yīng)完善人員與組織架構(gòu)，在實(shí)行線(xiàn)上診療服務(wù)時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)也要接受社會(huì)監(jiān)督。平臺(tái)須建立健全個(gè)人信息保護(hù)合規(guī)的制度體系、定期發(fā)布個(gè)人信息保護(hù)社會(huì)責(zé)任報(bào)告。作為政府部門(mén)，明確醫(yī)療責(zé)任，加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)師入行門(mén)檻以及行業(yè)方式。針對(duì)某些平臺(tái)端口的醫(yī)護(hù)人員私自修改醫(yī)療信息等違法行為做出界定[15]。統(tǒng)一各法律條例間對(duì)患者隱私的界定，將患者的個(gè)人信息安全和隱私保護(hù)落實(shí)到實(shí)處。完善立法加以衡量和保障患者、醫(yī)務(wù)人員、平臺(tái)、政府部門(mén)之間的利益糾葛、矛盾甚至沖突[16]。新醫(yī)師法還鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療合作，但是與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療合作可能存在法律風(fēng)險(xiǎn)，其中細(xì)則還需要進(jìn)一步界定。

利益沖突無(wú)