慢性腦缺血中醫(yī)證候分布規(guī)律研究?

侯曉鳳，王巖玲，徐宗佩

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是由多種原因?qū)е卵荒苌陷斢谀X，腦失濡養(yǎng)，腦髓空虛，以頭重、頭暈、頭痛為臨床特征的疾病[1，2]。中醫(yī)雖然沒(méi)有與慢性腦缺血相對(duì)應(yīng)的概念，但根據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等疾病范疇[3]。在腦血管疾病中，慢性腦缺血已經(jīng)明確作為一個(gè)獨(dú)立疾病存在，是老年人群的常見(jiàn)病，長(zhǎng)期發(fā)展可出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致血管性癡呆、阿爾茨海默病等腦血管疾病[4，5]。本研究擬通過(guò)分析478例慢性腦缺血患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律及特征，為慢性腦缺血的中醫(yī)辨證論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

所有病例來(lái)源于2018年8月至2020年12月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診、針灸科門診和天津中醫(yī)藥研究院腦病科門診的慢性腦缺血患者共478例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2000年日本腦卒中會(huì)議制定的關(guān)于慢性腦供血不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)專家學(xué)者的共識(shí)[6-8]：(1)有慢性腦功能不全表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、頭重、認(rèn)知障礙、情緒障礙等自覺(jué)癥狀；(2)有導(dǎo)致慢性腦缺血的病因，如大血管狹窄、腦小血管病變、心功能不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、長(zhǎng)期高血壓或低血壓等；(3)未見(jiàn)大腦的局灶神經(jīng)體征；(4)CT和(或)MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦改變，或腔隙性梗死及腦梗死伴有慢性腦缺血癥狀；(5)排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺(jué)癥狀；(6)數(shù)字減影血管造影術(shù)或經(jīng)顱多普勒超聲等提示腦動(dòng)脈有閉塞或狹窄改變；(7)腦灌注檢查確認(rèn)存在腦血流灌注減低。原診斷標(biāo)準(zhǔn)中，條件(4)現(xiàn)根據(jù)臨床觀察情況進(jìn)行修改，將納入腔隙性梗死及腦梗死伴有慢性腦缺血癥狀的患者，使之更符合臨床觀察結(jié)果。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，條件(1～4)為必要條件。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)雖然沒(méi)有與慢性腦缺血相對(duì)應(yīng)的概念，但根據(jù)臨床癥狀將其歸屬為“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等疾病范疇[6]。主證：頭暈、頭痛、頭重、全身疲乏感明顯或局部不適感；次證：可伴有肢體麻木或無(wú)力、耳鳴、聽(tīng)力下降、視力下降、大小便控制能力下降、睡眠異常(日間思睡、夜間失眠、多夢(mèng)、早醒等)、情緒低落、煩躁、易怒、抑郁、焦慮、反應(yīng)遲鈍、注意力下降、行動(dòng)遲緩等。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[9]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]制定慢性腦缺血中醫(yī)癥狀量表。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性腦缺血的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可配合相關(guān)檢查；接受中藥治療且能堅(jiān)持規(guī)律服藥4周以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)；不配合相關(guān)檢查；合并其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；證實(shí)為急性腦血管病患者；伴有癡呆、精神障礙等無(wú)法交流的患者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 數(shù)據(jù)采集方法

依據(jù)慢性腦缺血的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床流行病學(xué)調(diào)查要求，設(shè)計(jì)《慢性腦缺血中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》，采集患者臨床四診信息，包括頭暈、視物模糊、頸部強(qiáng)直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退、舌脈等癥狀、體征。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人雙機(jī)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料、各證型分布規(guī)律等采用頻數(shù)分析、描述性分析；中醫(yī)證候挖掘采用因子分析和聚類分析進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別分布 本研究共收集病例478例，男性190例(39.7%)，女性288例(60.3%)，女性明顯多于男性。

2.1.2 年齡分布 慢性腦缺血患者中，年齡最大者90歲，年齡最小者17歲，年齡分布主要集中在51～70歲之間占比64.02%(結(jié)果見(jiàn)表1)。

表1 478例慢性腦缺血患者年齡分布比較

2.2 四診信息分布情況

將478例患者的四診信息進(jìn)行頻數(shù)分析，其中頭暈、視物模糊、頸部強(qiáng)直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退等癥狀最為常見(jiàn)，舌象以舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗、白苔為主，脈象多為弦脈、滑脈、細(xì)脈等(見(jiàn)表2～表4)。

表2 478例慢性腦缺血患者癥狀分布

表3 478例慢性腦缺血患者舌象分布

表4 478例慢性腦缺血患者脈象分布

2.3 因子分析

2.3.1 KMO檢驗(yàn)和Bartlett球型度檢驗(yàn) 本研究對(duì)44個(gè)臨床癥狀變量進(jìn)行因子分析，共納入478例患者，經(jīng)過(guò)KMO檢驗(yàn)，KMO=0.646>0.5，Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方值=7317.373，P=0.000(<0.05)，認(rèn)為本樣本變量適合做因子分析。

2.3.2 提取因子 根據(jù)主成分分析法提取因子，取特征值大于1的公因子時(shí)可提取19個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為69.665%(見(jiàn)表5)。對(duì)數(shù)據(jù)做各成分特征值的碎石圖，橫軸為成分?jǐn)?shù)，縱軸表示特征值的大小，根據(jù)坡度的陡緩程度可以清晰看出因子的重要程度(如圖1)。

表5 478例慢性腦缺血患者解釋總方差

圖1 478例慢性腦缺血患者因子分析碎石圖

2.4 聚類分析

2.3.3 因子旋轉(zhuǎn) 運(yùn)用Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在第20次迭代后收斂，選擇載荷系數(shù)>0.5為遴選閾值，得出19個(gè)公因子(見(jiàn)表6)。

表6 478例慢性腦缺血患者各因子的變量構(gòu)成及證素分析

本研究利用因子分析得到的19個(gè)公因子得分作為變量對(duì)其進(jìn)行K-means聚類分析，發(fā)現(xiàn)聚成4類時(shí)分布最為合理，其中氣虛血瘀型占34.31%，腎虛血瘀型占29.71%，陰虛火旺型占27.62%，痰濁瘀阻型占8.37%(見(jiàn)表7)。

表7 478例慢性腦缺血患者證型分類因子構(gòu)成及分布比較

3 討論

慢性腦缺血是臨床難治性疾病，其發(fā)病率逐年上升，給患者帶來(lái)極大困擾[11，12]。針對(duì)這一疾病現(xiàn)狀和存在問(wèn)題進(jìn)行研究，對(duì)臨床診療有較大的指導(dǎo)意義。

2014年對(duì)1.5萬(wàn)例天津城鎮(zhèn)居民進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性腦血管疾病患者人群以45-65歲年齡段最為常見(jiàn)[13]。2016年度中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，65歲以上人群中2/3有慢性腦缺血病史[14]。本研究收集的病例中患者年齡分布主要在51-70歲之間占比64.02%，在流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果范圍內(nèi)，提醒人們需要重視中老年居民的腦血管疾病防治，以降低腦血管疾病對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)的影響[15]。

本研究對(duì)四診信息進(jìn)行頻數(shù)分析，頻率分布較高的有頭暈、視物模糊、頸部強(qiáng)直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退等，舌象以舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗、白苔為主，脈象多為弦脈、滑脈、細(xì)脈。其中頭暈出現(xiàn)450次占比13.53%，說(shuō)明頭暈是慢性腦缺血最主要的自覺(jué)癥狀，現(xiàn)代許多專家學(xué)者也一致認(rèn)為頭暈是慢性腦缺血患者最主要的癥狀體征，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的選項(xiàng)之一[6-8]。

臨床常見(jiàn)多種脈象兼夾出現(xiàn)，本研究中弦脈、滑脈、細(xì)脈出現(xiàn)的頻次較高，分別為234次、196次、148次，弦脈、滑脈多主疼痛、痰飲，故患者多伴有頭痛、頭暈、頭重等血脈痹阻腦竅癥狀；細(xì)脈多見(jiàn)虛證，常見(jiàn)氣血虧虛、腎精虧虛等臨床表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，此類患者的病情多虛實(shí)夾雜，臨床治療應(yīng)從整體觀念出發(fā)辨證論治[16]。

本研究對(duì)慢性腦缺血患者的四診信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，少數(shù)低頻表征對(duì)臨床辨證意義不大，故在進(jìn)行因子分析時(shí)給予剔除。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果選出頻率大于5%的四診信息，共得到53個(gè)，包括頭脹、耳鳴耳聾、雙目干澀、視物模糊、眼欲閉、口干口渴、口黏膩、口苦、頸部強(qiáng)直、頸部疼痛、肩背部沉重、肩背部疼痛、心慌心悸、胸悶、憋氣氣短、嗜睡、多睡、失眠、胃脘不適、食欲減退、惡心、腹痛腹脹、四肢麻木、四肢腫脹疼、腰膝酸軟、乏力困重、便秘、腹瀉、自汗、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、工作能力減退、神疲乏力、氣短懶言、舌質(zhì)淡、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗、少苔、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌胖有齒痕、苔薄、白苔、黃苔、潤(rùn)滑苔、膩苔、厚苔、脈結(jié)代促澀、滑脈、弦脈、弱脈、沉脈、細(xì)脈。由于一個(gè)變量?jī)H能出現(xiàn)在一個(gè)組別中，而頭暈、頭痛、頭重作為診斷的主要癥狀可見(jiàn)于各證型的慢性腦缺血患者，故進(jìn)行因子分析時(shí)剔除了這幾個(gè)癥狀。

通過(guò)因子分析得出病性證素主要有腎虛、氣虛、痰濁、血瘀、陰虛、火熱、陽(yáng)虛、氣滯等，病位證素主要與腎、心、肝、脾有關(guān)。本研究利用因子分析得到的19個(gè)公因子得分作為變量對(duì)其進(jìn)行K-means聚類分析，經(jīng)聚類結(jié)合中醫(yī)理論分析后，得出常見(jiàn)證型為氣虛血瘀、腎虛血瘀、陰虛火旺、痰濁瘀阻，可看出本病多屬虛實(shí)夾雜本虛標(biāo)實(shí)證，治療時(shí)應(yīng)注意扶正固本，以及關(guān)注痰濁、瘀血等病理因素在疾病發(fā)展過(guò)程中的作用[17]。

臨床流行病學(xué)調(diào)查是研究中醫(yī)證候的有效手段。本研究采用因子分析和聚類分析的多元數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)臨床病例進(jìn)行分析，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)做出判定，其結(jié)果具有較高的一致性，表示本研究方法可較好地概括慢性腦缺血的證候規(guī)律。但本次研究樣本數(shù)較少，且樣本主要來(lái)源于本地具有局限性，后期應(yīng)該開(kāi)展大樣本、多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查，使中醫(yī)證候分型及特征更加標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化。