基于B/M型超聲數(shù)字化評估腦卒中后吞咽障礙患者咽期吞咽動力學(xué)特征

樊留博，韓文勝，沈佳雯，張露丁，羅咪咪

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000，1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.超聲科

腦卒中后會導(dǎo)致吞咽相關(guān)的顱神經(jīng)受損，使口腔期舌肌活動幅度下降，食團推送速度下降，咽期吞咽運動不協(xié)調(diào)、感覺功能減退、吞咽時間延長等，吞咽困難還會導(dǎo)致肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害患者生命安全[1]。吞咽障礙的表現(xiàn)形式多種多樣，臨床上尚不能用一種吞咽篩查方法篩查各種形式的吞咽障礙，也給臨床篩查帶來了困難與挑戰(zhàn)，尤其是對于隱性誤吸的吞咽障礙患者極易造成誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來生命安全隱患。近年來超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用到吞咽障礙患者的評估，與其他吞咽評估技術(shù)相比，吞咽超聲檢查評估技術(shù)以其簡便、快捷、廉價、安全的優(yōu)勢被廣大康復(fù)工作者所青睞，在臨床吞咽功能障礙康復(fù)中大大提高了工作效率，因此本研究在受檢者吞咽5 mL稀流質(zhì)的情況下采用B/M型超聲檢測吞咽過程中咽期運動學(xué)參數(shù)，探討B(tài)/M型超聲技術(shù)在吞咽評估中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院住院的腦卒中后吞咽障礙患者30例為觀察組，其中男21例，女9例；年齡52～81（62.33±13.36）歲；病程14～78（33.00±13.24）d；腦出血9例，腦梗死21例。在同一時期內(nèi)選取30例健康體檢者作為對照組，其中男20例，女10例；年齡54～80（61.06±13.27）歲。2組受檢者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶并符合《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)過視頻透視吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）確診；②無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及精神性疾病，生命體征平穩(wěn)者；③未接受過任何吞咽治療；④無重要臟器損害等并發(fā)癥者；⑤所有患者檢查前告知并簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語障礙及伴有嚴(yán)重心肺疾病等的患者；②病情非常嚴(yán)重，不能配合不宜檢查的患者；③存在口腔、咽喉、食管部位的器質(zhì)性病變的患者。

1.2 儀器與檢查方法 采用的超聲診斷儀（型號：Mylab 50）購自意大利百勝Esaote公司。被檢查者取坐位，靠于檢查椅背，頭部保持中立位并目視前方，全身放松，檢查者處于受檢者身體一側(cè)，一手拇指、食指及中指持涂抹有適量超聲耦合劑的探頭置于受檢者的咽喉部正中矢狀位，環(huán)指和小指依靠在咽喉部一側(cè)固定探頭，輕壓探頭并囑受檢者做空吞咽動作以不影響吞咽活動為度，測量頦舌骨肌活動度時采用9 Hz高頻探頭，上下微調(diào)探頭使下頜骨至舌骨的縱切面能在同一圖片上顯示，在該圖片上可見左側(cè)為下頜骨，右側(cè)為舌骨，中間為頦舌骨肌，后方為舌體，此時將超聲模式從B型超聲切換為M型超聲，囑受檢者一次性吞下5 mL稀流質(zhì)，儀器捕捉M型超聲下頦舌骨肌的活動度，見圖1A。將超聲模式切換回B型超聲，采用5 Hz低頻探頭測量舌骨活動度，將探頭置于喉部與正中矢狀位相平行，顯示器顯示下頜骨至舌骨呈一粗大的強回聲影的縱切面圖，凍結(jié)保存圖片并測量兩者間的距離即為靜息時舌骨與下頜骨之間的最長距離，見圖1B。隨后儀器切換到錄像模式，同時囑受檢者一次性吞下5 mL稀流質(zhì)食物，捕捉并儲存受檢者在吞咽5 mL稀流質(zhì)食物整個吞咽過程的動態(tài)圖像。檢查結(jié)束后通過回放功能測量舌骨至下頜骨間最小距離，見圖1C。每例受檢者上述測量方法重復(fù)檢查3 次，每次間隔1～2 min，以3次測的均值進行計算。

圖1 62歲男性吞咽障礙患者超聲檢查圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilconxon秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組受檢者超聲檢測頦舌骨肌活動參數(shù)比較觀察組卒中后吞咽障礙患者頦舌骨肌活動度、活動時間、活動速度與對照組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組受檢者超聲檢測頦舌骨肌活動參數(shù)比較（±s）

表2 2組受檢者超聲檢測頦舌骨肌活動參數(shù)比較（±s）

2.2 2組受檢者超聲檢測舌骨活動參數(shù)比較 觀察組腦卒中后吞咽障礙患者舌骨至下頜骨活動距離、活動時間、活動速度、距離縮短率與對照組比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組受檢者超聲檢測舌骨活動參數(shù)比較（）

表3 2組受檢者超聲檢測舌骨活動參數(shù)比較（）

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，常常會導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，近年來我國腦卒中的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，約有3/4的患者遺留有肢體、感覺及言語吞咽功能障礙，甚至生活不能自理，對社會和家庭帶來嚴(yán)重影響[2]。腦卒中后吞咽障礙患者臨床可表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、進食時發(fā)生哽咽、吞咽后口腔食物殘留、頻繁的清嗓動作，食物口鼻反流以及說話聲音沙啞伴有濕潤感、不明原因的肺部感染、伸舌張口不靈活等；有研究表明吞咽障礙在患者卒中后一周內(nèi)出現(xiàn)的概率是50%～78%，雖然大多數(shù)患者隨著時間的推移神經(jīng)功能缺損程度逐漸得到了改善，但高達40%的患者在一年內(nèi)仍存在吞咽困難。吞咽活動一般分為3期：口腔期、咽期、食管期；其中時間較短、易出現(xiàn)功能障礙的時期是咽期。在正常吞咽過程中咽縮肌從上方按順序收縮以進行蠕動，上食道括約肌松弛并打開，使食物進入食道[3]，舌骨上肌群在主要推動舌骨的前上運動，其中頦舌骨肌起到重要作用，它的收縮可以使喉上抬、環(huán)咽肌開放，避免食物進入氣管引起嗆咳[4]。咽期吞咽障礙可表現(xiàn)為雙側(cè)梨狀窩食物殘留、食物進入聲門下、食物進入氣管內(nèi)、會厭翻轉(zhuǎn)延遲、食物反流至鼻腔等表現(xiàn)。完善吞咽評估不僅可以篩查出隱性誤吸患者，提高吞咽障礙患者的檢出率，也可以明確是哪一個時期的吞咽障礙以及其具體的表現(xiàn)，明確其涉及的解剖部位以及可能存在的神經(jīng)損傷，針對不同類型的吞咽障礙采取針對性的治療，促進吞咽障礙治療方法的研究和臨床實踐。

據(jù)統(tǒng)計，若提高腦卒中患者吞咽功能的篩查率，給予相關(guān)預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練措施，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量[5]。目前床邊評估主要采取容積-黏度測試（volume-viscosity swallow test,VVST），該試驗主要用于吞咽障礙患者進食的風(fēng)險評估，但很難發(fā)現(xiàn)隱性誤吸及吞咽障礙的具體部位。儀器評估大大提高了吞咽障礙的檢出率及準(zhǔn)確率，逐漸被醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用于臨床。近年來儀器吞咽評估主要有VFSS、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES）、高分辨率咽腔測壓（highresolution manometry,HRM）、320層動態(tài)CT檢查、超聲檢查評估技術(shù)等。VFSS被認(rèn)為是目前檢查吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，該方法能夠?qū)崟r記錄吞咽全過程，不僅可對各個器官形態(tài)進行分析，還可以對吞咽過程中各個結(jié)構(gòu)功能進行評估，但是該方法也有許多不足之處，患者需要轉(zhuǎn)移到放射科，需要注意轉(zhuǎn)運途中安全，過程費時費力，需要被迫接受X線的輻射，且不能定量分析吞咽相干肌肉收縮力，不能測量咽部的壓力，不能反映吞咽時的感覺功能[9]。FEES檢查可在顯示器下觀察鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)，對咽部分泌物的量進行評級[10]，并通過要求患者執(zhí)行吞咽、說話和呼吸的動作來對視野中的結(jié)構(gòu)（腭咽、舌根、咽壁和喉部）的運動進行評級，但是FESS并不能直接觀察口腔期和食管期的吞咽情況，在吞咽過程中光源被遮擋而出現(xiàn)“白屏”現(xiàn)象，無法觀察咽期吞咽時各組織活動，只能在吞咽動作完成后根據(jù)咽部食團的殘留情況分析吞咽功能，無法對環(huán)咽肌的壓力進行評估測量，且當(dāng)進食量較大時食物也可將鏡頭覆蓋，無法完成檢測。HRM技術(shù)可以快速和直接地將咽部和上食道括約肌肌肉的生物力學(xué)特性進行定量數(shù)字化，以客觀地動態(tài)評估吞咽過程中的咽部壓力變化，從而判斷各部位在吞咽過程中的運動功能情況[11]，其缺點是不能直接觀察各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，也不能判斷是否存在誤吸。320層動態(tài)CT檢查可以動態(tài)顯示吞咽過程中食團在口腔、咽部、食管中的運動情況，可以顯示吞咽相關(guān)的各個結(jié)構(gòu)在進食過程中的功能狀態(tài)，其缺點是此設(shè)備較為昂貴，不能普及應(yīng)用且有一定輻射。超聲技術(shù)在吞咽障礙評估中的應(yīng)用近年來被康復(fù)工作者所青睞，從20世紀(jì)七十年代開始超聲檢測技術(shù)逐步應(yīng)用于吞咽障礙的評估當(dāng)中，但是由于受限于儀器設(shè)備的推廣，其檢測的手段和方法不能準(zhǔn)確反映吞咽功能狀態(tài)，目前國內(nèi)外相關(guān)文獻報道也比較少，主要檢測的是吞咽過程中舌、舌骨、頦舌骨肌、喉上抬、咽側(cè)壁、上食管括約肌等結(jié)構(gòu)的運動變化。多年來有YABUNAKAK等[12]、AHN等[13]、HSIAO等[14]、李延芳等[15]、黃朗格等[16]、THOTTAM等[17]及DZIEWAS等[18]采用超聲定量測量頦舌骨肌、舌厚度、舌骨的運動及咽側(cè)壁運動等情況來評估吞咽情況的報道，研究結(jié)果表明超聲檢測技術(shù)在吞咽功能障礙評估中的可行性，并且認(rèn)為超聲不僅可以篩查吞咽障礙患者，還可以對治療后的效果進行評價。因此，吞咽超聲檢查評估技術(shù)具有簡便、快捷、廉價、安全的優(yōu)勢，在臨床中可以快速篩選出存在吞咽功能障礙的患者，大大提高了工作效率，但目前也存在各研究者間的實驗結(jié)果差異性，分析其原因可能為納入受檢者的年齡、性別或者病程等存在結(jié)構(gòu)性的差異，超聲儀器生產(chǎn)廠家、分辨率以及操作者的熟練程度不同也可導(dǎo)致測量結(jié)果的差異。目前國內(nèi)外相關(guān)研究報道較少，病例數(shù)量較少，研究結(jié)果仍需進一步認(rèn)證。

本研究將超聲下探測實驗組和對照組吞咽5 mL稀流質(zhì)時舌骨至下頜骨活動距離、舌骨活動時間、舌骨活動速度、舌骨至下頜骨活動距離縮短率、頦舌骨肌活動度、頦舌骨肌活動時間、頦舌骨肌活動速度，比較兩組之間超聲測值的差異，探討超聲技術(shù)通過測量咽期各項動力學(xué)指標(biāo)在吞咽評估過程中的應(yīng)用。研究結(jié)果顯示卒中后吞咽障礙患者頦舌骨肌活動度減小、活動時間延長、活動速度變慢，同時舌骨至下頜骨活動距離縮短、活動時間延長、活動速度變慢、距離縮短率減少，其與對照組比較有顯著的差異。研究結(jié)果表明B/M型超聲可以對舌骨和頦舌骨肌的動力學(xué)參數(shù)進行定量檢測，有助于對腦卒中后咽期吞咽障礙患者吞咽困難程度進行準(zhǔn)確分析，為臨床康復(fù)評估與治療提供量化指標(biāo)，彌補現(xiàn)有的VFSS輻射大，床邊篩查方法檢出率偏低等不足，為臨床吞咽篩查提供更安全、簡便又實用的方法。