瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激在輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

高 鵬，李 林

0 引言

輸尿管鏡碎石術(shù)(Ureteroscopic lithotripsy，URL) 是一種泌尿外科微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，具有損傷小、痛苦輕、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療泌尿系結(jié)石的主流術(shù)式，同時(shí)對麻醉提出了更高的要求[1]。ERAS的理念認(rèn)為，在使用短效甚至超短效麻醉藥物的同時(shí)，應(yīng)盡可能地減少藥物用量，確保麻醉后快速蘇醒并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。經(jīng)皮穴位電刺激是中國針灸學(xué)者將歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與傳統(tǒng)中醫(yī)氣血與腧穴經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，研發(fā)出的可以代替針灸的新技術(shù)[4]。研究表明，麻醉前應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，顯著降低術(shù)中麻醉藥物用量[5]。本文探討瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激用于輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均在充分知情試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容后自愿簽署了知情同意書。選擇我院泌尿外科2019年1-5月擬擇期全身麻醉下行URL男性患者60例，年齡18～70歲，體重指數(shù)BMI：18～30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神系統(tǒng)疾病(如精神分裂癥、抑郁癥等)及認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重心腦血管疾病(如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、伴后遺癥的腦卒中等)；電刺激部位有感染或者既往手術(shù)瘢痕。剔除標(biāo)準(zhǔn)：違反標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)及麻醉方案或出現(xiàn)不良事件導(dǎo)致試驗(yàn)無法進(jìn)行。采用Excel 2010軟件進(jìn)行隨機(jī)化分組，分組信息由專人進(jìn)行保存，待確定受試者入組后，分配隨機(jī)數(shù)字并獲得分組信息。隨機(jī)將患者分入TEAS組(T組)和假刺激組(C組)；T組患者于麻醉誘導(dǎo)前，取關(guān)元穴、中極穴、足三里及三陰交穴進(jìn)行TEAS(華佗牌電子針療儀，SDZ-V型)，持續(xù)30 min，頻率2～15 Hz疏密波，刺激強(qiáng)度為受試者所能耐受的最大強(qiáng)度(約6～10 mA)；C組患者取相同穴位粘貼電極片并連接電針儀，但不給予電刺激，同樣保持30 min后開始麻醉誘導(dǎo)。穴位的定位參考國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)；中極穴位于下腹部，體前正中線，臍下四寸處；關(guān)元穴位于臍下三寸處；三陰交的位置在小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上三寸；足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下三寸。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路。監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，根據(jù)分組給予相應(yīng)的試驗(yàn)干預(yù)措施。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(德普利麻)靶控輸注，初始濃度4 μg/ml(血漿靶濃度)；靶控輸注瑞芬太尼(瑞捷)，初始濃度為2.5 ng/ml(血漿靶濃度)；靜脈注射羅庫溴銨(愛可松)0.4 mg/kg，面罩手控輔助通氣，待BIS值達(dá)到50±5時(shí)置入雙管喉罩，連接麻醉機(jī)行機(jī)控通氣。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚3～5 μg/ml和瑞芬太尼1～4 ng/ml，維持BIS值在50±5區(qū)間，根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)節(jié)瑞芬太尼靶濃度以保證血流動力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)；術(shù)中常規(guī)給予地塞米松10 mg及呋塞米20 mg。手術(shù)結(jié)束撤出輸尿管鏡后停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注，靜注昂丹司瓊8 mg。待患者蘇醒，呼之睜眼，遵囑指令動作后拔出喉罩，轉(zhuǎn)送PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于T0(患者入室)、T1(電刺激結(jié)束)、T2(患者意識消失)、T3(置入喉罩)、T4(置入輸尿管鏡)、T5(開始激光碎石)、T6(手術(shù)結(jié)束)、T7(拔出喉罩)、T8(患者出室)觀察并記錄患者的平均動脈壓、心率和BIS值。記錄兩組患者意識消失時(shí)的丙泊酚用量、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量，手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間(停止麻藥泵注至呼之睜眼的時(shí)間)。術(shù)后對受試者進(jìn)行訪視，主要包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、尿管刺激征、嗜睡及皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

本試驗(yàn)共納入60例受試者，其中有3例患者予以剔除，原因是輸尿管鏡無法通過狹窄的輸尿管，改變手術(shù)方式為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，違反了試驗(yàn)原定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案(T組1例，C組2例)，共有57例受試者完成了研究，其中T組29例，C組28例。

2.1 兩組一般資料比較 兩組受試者基本特征如身高、體重、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受試者的基本資料

2.2 術(shù)中麻醉藥物用量 T組患者術(shù)中瑞芬太尼總用量為(275.7±76.4)μg，明顯少于C組患者的用量(353.4±55.9)μg(P<0.01)；兩組患者丙泊酚總用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組患者意識消失時(shí)丙泊酚使用劑量略少于C組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05),見表2。

2.3 血流動力學(xué)及BIS值變化 與T0時(shí)比較，兩組患者從T2時(shí)起平均動脈壓和心率均有下降，其中于T2及T3時(shí)，C組MAP下降的程度明顯高于T組(P<0.05)，T組的血流動力學(xué)指標(biāo)變化較C組更為穩(wěn)定。兩組患者的BIS值于T1逐漸下降，且在術(shù)中(T3～T6)穩(wěn)定，基本處于40～50范圍，無大范圍波動，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及BIS值比較

注：與C組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 T組患者術(shù)后有2例發(fā)生頭暈頭痛，2例發(fā)生惡心嘔吐，C組中有3例頭暈頭痛，1例惡心嘔吐。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。尿管刺激征的發(fā)生例數(shù)為C組17例(61%)，T組9例(31%)，T組的發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組受試者手術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)是處理泌尿系結(jié)石最常用的術(shù)式之一，手術(shù)時(shí)使用輸尿管鏡經(jīng)尿道和膀胱進(jìn)入輸尿管，再從曲迂延伸的輸尿管中將結(jié)石定位并利用鈥激光擊碎[6]；由于損傷小，生理干擾程度低，故術(shù)后恢復(fù)較快，通常只需留觀1 d即可出院[7-8]。對于此類短小手術(shù)的麻醉，應(yīng)盡可能地使用短效麻醉藥物，防止蓄積作用；且在保證合適麻醉深度的同時(shí)，減少麻醉藥物用量，使患者在麻醉后快速復(fù)蘇并降低術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

瑞芬太尼是目前最接近理想化的阿片類藥物，具有起效快、效能強(qiáng)、代謝速度快且不依賴肝腎功能、無蓄積作用等優(yōu)勢[9]；其作用于μ受體，與μ1受體親和力最高，主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、減慢心率和鎮(zhèn)靜作用，對μ2受體占據(jù)很少，呼吸抑制、欣快、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生較少，特別適合應(yīng)用于快通道麻醉或ERAS的臨床實(shí)踐，既能提高麻醉質(zhì)量，又能促進(jìn)患者快速康復(fù)。近年來，基于腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下的全憑靜脈靶控輸注麻醉的應(yīng)用日益增多[10]。靶控輸注是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)靶位濃度(血漿或效應(yīng)室)的藥物濃度控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋瑥亩鴿M足臨床麻醉需要的一種靜脈給藥方式[11]。靶控輸注下的注藥速度將根據(jù)患者體內(nèi)藥物濃度實(shí)時(shí)變化，且充分考慮患者年齡、性別、身高、體重等差異，是目前臨床上最科學(xué)的給藥技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于日常臨床麻醉及老年、小兒等特殊人群的麻醉，效果顯著，安全性高[12-13]。

針?biāo)幤胶饴樽硎且环N嶄新的麻醉理念[14]，其內(nèi)涵是采用針刺與藥物相結(jié)合的麻醉方式促進(jìn)患者更為平穩(wěn)地度過圍術(shù)期；一方面可減少麻醉藥物尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥的消耗量，另一方面還可調(diào)節(jié)患者的生理狀態(tài)平衡，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)。研究指出，經(jīng)皮穴位電刺激可明顯降低術(shù)中瑞芬太尼的用量[15]，甚至在門診手術(shù)中完全替代阿片類藥物產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16]。關(guān)于針刺產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制，一是電生理學(xué)說，認(rèn)為針刺引起的神經(jīng)沖動先期到達(dá)大腦中樞(主要是丘腦)的神經(jīng)元，進(jìn)而使之興奮，隨后，手術(shù)操作引起的傷害性感受信號也到達(dá)丘腦感覺神經(jīng)元，但由于后者到達(dá)時(shí)，丘腦感覺神經(jīng)元已處于興奮狀態(tài)，不能再引發(fā)進(jìn)一步的神經(jīng)反射，所以使手術(shù)帶來的疼痛刺激有所減輕[17]。二是神經(jīng)化學(xué)和分子生物學(xué)理論，認(rèn)為針刺可能激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，這些機(jī)制包括抗免疫應(yīng)激系統(tǒng)和內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)等[18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯少于C組，而兩組術(shù)中BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)皮穴位電刺激產(chǎn)生了輔助鎮(zhèn)痛的作用，在達(dá)到相同麻醉深度的同時(shí)降低了麻醉藥物用量。麻醉誘導(dǎo)后，T組平均動脈壓變化較C組小，血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，且術(shù)后并發(fā)癥情況優(yōu)于C組，表明經(jīng)皮穴位電刺激產(chǎn)生了穩(wěn)定循環(huán)，具有調(diào)節(jié)機(jī)體生理狀態(tài)的效果。在輸尿管鏡碎石手術(shù)麻醉中聯(lián)合使用瑞芬太尼靶控輸注和經(jīng)皮穴位電刺激可減少麻醉藥用量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，推進(jìn)碎石手術(shù)ERAS的進(jìn)程，具有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，在輸尿管鏡碎石手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激可明顯減少術(shù)中瑞芬太尼使用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)波動。