臨床藥師利用智能血壓計(jì)對(duì)社區(qū)高血壓患者提供藥學(xué)服務(wù)的影響研究

何芳玲，袁意敬，符艷芬，方玉健，徐炳林，彭麗娜

0 引言

高血壓是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，也是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，但高血壓的知曉率、治療率和控制率普遍偏低，我國(guó)尤為嚴(yán)重，治療后的血壓達(dá)標(biāo)率僅為29.6%[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足、用藥依從性差、社區(qū)缺乏有效藥學(xué)服務(wù)等是高血壓患者治療效果不理想的主要因素[6-8]。在新醫(yī)改形勢(shì)下，隨著國(guó)家各級(jí)政府對(duì)藥師服務(wù)的重視，2017年佛山市南海區(qū)醫(yī)管局牽頭構(gòu)建和推廣家庭藥師服務(wù)制度。為了探索臨床藥師主導(dǎo)的家庭藥學(xué)服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓患者的影響，筆者利用智能血壓計(jì)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓的特點(diǎn)和我區(qū)家庭藥師服務(wù)構(gòu)建的契機(jī)，以家庭醫(yī)生、家庭藥師團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，臨床藥師為主導(dǎo)，為社區(qū)高血壓患者提供一系列個(gè)性化的綜合管理服務(wù)，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 患者基本情況

選取2017年11月至2018年11月就診我院下轄的黃岐六聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的高血壓患者50例，平均年齡69.22歲(50～82歲)，其中男26例，女24例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》中規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確高血壓史，曾經(jīng)或正在服用降壓藥物；③簽約社區(qū)家庭醫(yī)生和家庭藥師團(tuán)隊(duì)管理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者及無(wú)法溝通患者；②妊娠。將入選的50例高血壓患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組男13例，女12例，年齡(68.64±9.62)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.47±2.75)kg/m2，高血壓病程(5.18±3.59)年，其中糖尿病患者12例，腎病患者1例，冠心病患者3例，卒中患者5例，入組收縮壓(SBP)(148.96±14.56)mmHg，舒張壓(DBP)(81.96±11.53)mmHg。對(duì)照組男13例，女12例，年齡(69.80±7.15)歲，BMI (24.61±2.74)kg/m2，高血壓病程(5.16±1.04)年，其中糖尿病患者12例，腎病患者2例，冠心病患者4例，卒中患者5例，入組SBP (147.72±15.37)mmHg，DBP (81.08±11.98)mmHg。兩組患者一般資料均衡檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。

表1 兩組高血壓患者一般資料的均衡性檢驗(yàn)結(jié)果[例(%)]

2 臨床藥師主導(dǎo)的家庭藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的干預(yù)過(guò)程及措施

2.1 高血壓相關(guān)知識(shí)的調(diào)查及教育 使用改良的高血壓知識(shí)及生活習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷(已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，保證問(wèn)卷的合理性。問(wèn)卷內(nèi)容包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、日常血壓監(jiān)測(cè)情況、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙飲酒史、家族史、對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)高血壓治療的認(rèn)識(shí)等。總共19題，總分38分，23分以上者視為知曉，否則為不知曉。干預(yù)前兩組患者各調(diào)查1次，干預(yù)后每隔3個(gè)月調(diào)查1次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時(shí)對(duì)試驗(yàn)組加強(qiáng)宣教。宣教采取社區(qū)定期開(kāi)展講座、團(tuán)隊(duì)每個(gè)月到患者家中隨訪教育和患者復(fù)診時(shí)再教育相結(jié)合的形式，介紹高血壓病及其危害、危險(xiǎn)因素、治療措施(包括生活方式的干預(yù)、藥物治療原則及藥物治療方案)和降壓目標(biāo)等。契約上留有團(tuán)隊(duì)成員的聯(lián)系方式，患者可通過(guò)電話、短信、微信等方式隨時(shí)咨詢。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.2 用藥依從性調(diào)查 使用改良后的Morisky用藥依從性評(píng)估量表(已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，保證問(wèn)卷的合理性)，總共6題，內(nèi)容依次為“您是否有時(shí)忘記服藥”、“過(guò)去2周內(nèi)，是否有1 d或幾天忘記服藥”、“自覺(jué)癥狀加重時(shí)，是否曾自行增加藥量或停止服藥”、“自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥”、“外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物”、“您覺(jué)得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎”。1～5題均答“是”記0分，答“否”記1分，第6題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“所有時(shí)間”，分別記1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。量表滿分為6分，得分<4分為依從性差，得分4～6分為依從性中等，得分6分為依從性好。干預(yù)前兩組患者各調(diào)查一次，干預(yù)后每隔3個(gè)月再調(diào)查1次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果試驗(yàn)組及時(shí)加強(qiáng)宣教。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)調(diào)整治療方案 筆者購(gòu)買了一款智能血壓計(jì)(BPUMP WF1610B)，該血壓計(jì)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓(包括收縮壓、舒張壓、脈壓差、血壓波動(dòng)情況)和心率，并儲(chǔ)存數(shù)據(jù)的功能，通過(guò)手機(jī)APP方式將血壓信息及時(shí)反饋給管理人員，幫助監(jiān)控血壓。對(duì)照組由社區(qū)家庭醫(yī)生、家庭藥師團(tuán)隊(duì)給予常規(guī)的高血壓治療管理，試驗(yàn)組則在社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理基礎(chǔ)上，臨床藥師參與，發(fā)放智能血壓計(jì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生討論，調(diào)整用藥方案。

2.4 其他干預(yù)措施 采用改良后的滿意度調(diào)查問(wèn)卷(已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，保證問(wèn)卷的合理性)，內(nèi)容包括“您對(duì)藥師的服務(wù)態(tài)度滿意嗎”、“您認(rèn)為藥師對(duì)用藥問(wèn)題的回答是否詳細(xì)、耐心”、“您認(rèn)為藥師專業(yè)知識(shí)水平如何”、“您認(rèn)為藥師的服務(wù)對(duì)您是否有幫助”、“總體來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為本次的服務(wù)如何”、“您不滿意的原因及其他方面的意見(jiàn)或建議”。干預(yù)前兩組患者各調(diào)查1次，干預(yù)后每隔3個(gè)月再調(diào)查1次。根據(jù)調(diào)查結(jié)果團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)電話、短信、微信、家訪(每月1次)等形式及時(shí)給予試驗(yàn)組患者安慰和指導(dǎo)，解決其治療上的困惑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥品不良反應(yīng)，提高其治療的信心和滿意度。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.5 數(shù)據(jù)采集 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后每隔3個(gè)月完成改良的高血壓知識(shí)及生活習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷、Morisky用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷與滿意度調(diào)查問(wèn)卷。對(duì)照組患者在家訪(每月1次)和復(fù)診時(shí)團(tuán)隊(duì)成員記錄其血壓數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)組則通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)記錄其血壓數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)維持1年。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析包括入組患者高血壓的知曉率、用藥依從性、治療滿意度、血壓平均值、血壓波動(dòng)情況等，將這兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。兩組患者血壓控制情況以血壓達(dá)標(biāo)進(jìn)行判定，血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》：一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mmHg以下；≥65歲的老年人血壓目標(biāo)<150/90 mmHg；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者的血壓目標(biāo)<130/80 mmHg；腦卒中后血壓目標(biāo)<140/90 mmHg。實(shí)驗(yàn)組患者還需評(píng)估其干預(yù)前后的血壓節(jié)律變化和血壓變異性。血壓節(jié)律：分為杓型，非杓型，超杓型和反杓型。杓型指夜間血壓均值較日間均值降低10%～20%，非杓型指夜間血壓均值較日間均值降低0～10%，超杓型指夜間血壓均值較日間均值降低≥20%，反杓型指夜間血壓均值較日間均值降低<0。血壓變異性：包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hSSD)，24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hDSD)。

3 干預(yù)結(jié)果和分析

3.1 兩組患者對(duì)高血壓疾病知曉率 與干預(yù)前相比，隨著宣教的持續(xù)進(jìn)行，試驗(yàn)組患者對(duì)高血壓疾病的認(rèn)識(shí)逐漸提高。以干預(yù)結(jié)束前的最后一次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，有臨床藥師參與的試驗(yàn)組高血壓患者的知曉水平(92%)顯著高于對(duì)照組(36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.01,P<0.01)。如表2所示。

表2 兩組患者高血壓知識(shí)知曉情況

3.2 兩組患者用藥依從性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)高血壓疾病的知曉率低導(dǎo)致不愿意用藥、忘記服藥、擔(dān)心藥品不良反應(yīng)、用藥方案復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)限制等是患者用藥依從性差的主要影響因素。團(tuán)隊(duì)以此著手，對(duì)試驗(yàn)組患者提供以下干預(yù)措施：定期宣教高血壓知識(shí)；健忘者免費(fèi)發(fā)放智能藥盒；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的教育和防范處理；精簡(jiǎn)處方；為經(jīng)濟(jì)條件差者制定便宜又適宜的用藥方案等。隨著干預(yù)的持續(xù)進(jìn)行，1年后試驗(yàn)組患者用藥依從性顯著提高。以干預(yù)結(jié)束前的最后一次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，秩和檢驗(yàn)提示，試驗(yàn)組的用藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=494.5，P<0.01)。如表3所示。

表3 兩組高血壓患者用藥依從情況

3.3 兩組患者治療滿意度 臨床藥師對(duì)試驗(yàn)組患者提高疾病知曉率及用藥依從性進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，試驗(yàn)結(jié)束前用同樣的滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，秩和檢驗(yàn)提示，試驗(yàn)組高血壓患者治療滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=487.5，P<0.01)。如表4所示。

表4 兩組患者高血壓治療滿意情況[例(%)]

3.4 兩組患者血壓的控制情況 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者最近6個(gè)月的血壓數(shù)據(jù)，血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》，達(dá)標(biāo)者視為血壓控制有效，否則無(wú)效?？ǚ綑z驗(yàn)提示，試驗(yàn)組的血壓控制率為84%，高于對(duì)照組的56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.667,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者高血壓控制情況[例(%)]

3.5 試驗(yàn)組患者血壓的節(jié)律變化和血壓變異性 統(tǒng)計(jì)分析智能血壓計(jì)儲(chǔ)存的最近6個(gè)月的數(shù)據(jù)，包括收縮壓和舒張壓的平均值、血壓波動(dòng)情況，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，為患者選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間用藥，制定個(gè)體化的治療方案，其干預(yù)前后血壓節(jié)律變化與血壓變異性明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表6、表7所示。

表6 試驗(yàn)組干預(yù)前后血壓節(jié)律變化分布

配對(duì)設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)用于比較試驗(yàn)組干預(yù)前后血壓節(jié)律是否發(fā)生變化，McNemar-Bowker檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量W=13.00，P=0.005,認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后血壓節(jié)律分布較治療前不同。

表7 試驗(yàn)組干預(yù)前后血壓變異性比較

配對(duì)的t檢驗(yàn)提示，干預(yù)后，試驗(yàn)組24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差減小，標(biāo)準(zhǔn)差變化的均值為(3.640±0.450)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.082，P<0.01)；試驗(yàn)組24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差減小，標(biāo)準(zhǔn)差變化的均值為(2.316±0.313)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.392，P<0.01)。

4 討論

資料顯示，社區(qū)高血壓患者治療效果差的主要原因是其用藥依從性低，大眾普遍缺乏合理用藥知識(shí)和意識(shí)[7-12]，而通過(guò)健康教育和定期監(jiān)測(cè)有助于提高患者對(duì)自身血壓的認(rèn)識(shí)，減少患者的不良用藥觀念和習(xí)慣，提高其用藥依從性，進(jìn)而從長(zhǎng)遠(yuǎn)上控制血壓[13-15]。另外，高血壓的理想治療標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是使血壓控制在目標(biāo)水平，還要控制靶器官的病變，減少高血壓的致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。研究表明，單純的藥物治療不能夠有效控制血壓，完全保護(hù)和逆轉(zhuǎn)靶器官或組織的損害，不足以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生[16-22]。而通過(guò)規(guī)范的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可減少血壓的變異性，進(jìn)而降低心血管的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上將血壓變化分為4種類型，分別是杓型、非杓型、超杓型、反杓型[23-24]。正常血壓波動(dòng)呈杓型，其他類型血壓較杓型血壓更易引起靶器官損害[25-28]。筆者創(chuàng)建的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式，在原來(lái)家庭醫(yī)師、家庭藥師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，以臨床藥師主導(dǎo)，通過(guò)智能血壓計(jì)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)患者血壓變異的類型，及時(shí)調(diào)整藥物的種類或給藥時(shí)間。同時(shí)，結(jié)合持續(xù)的具有個(gè)性化的健康教育、用藥宣教和隨訪。歷時(shí)1年的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著健康和用藥宣教的加強(qiáng)，降壓藥物的動(dòng)態(tài)調(diào)整，患者高血壓知識(shí)的掌握程度和用藥依從性不斷提高，血壓的達(dá)標(biāo)率顯著改善，24 h血壓變化幅度、晝夜血壓差距明顯縮小，在實(shí)現(xiàn)高血壓更精準(zhǔn)、更高效的治療上具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究將智能血壓計(jì)與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，既實(shí)現(xiàn)了血壓的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)，更好地降血壓和減少血壓變異性，又利用家庭醫(yī)生、家庭藥師簽約服務(wù)的契機(jī)，結(jié)合臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者提供全程的藥學(xué)服務(wù)，形成個(gè)性化的血壓綜合管理方案，與傳統(tǒng)的治療模式相比，更有利于改善高血壓的控制率，對(duì)解決其他慢性病社區(qū)藥物治療效果不佳有著輻射示范效應(yīng)。同時(shí)，通過(guò)精簡(jiǎn)處方，降低藥品成本，使得此種藥學(xué)服務(wù)得到醫(yī)院的歡迎和支持，有利于推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型。但本研究樣本數(shù)量少，尚缺乏大樣本、綜合性的研究資料，在此僅提供一種簡(jiǎn)單可行的臨床嘗試。