軀體受到打擊致擠壓綜合征死亡分析

王 蛟

吉林省松原市乾安縣公安局刑偵大隊技術(shù)中隊，吉林 松原 131400

一、案例資料

2018年8月2日，某公安局刑偵大隊接到某市某村居民孟某某報案稱，在某市某鄉(xiāng)村的平房內(nèi)，孟某某岳父孫某某（男，60歲）在其家中死亡，死者衣著完好，肢體部見有明顯外傷。

二、勘驗檢查

（一）現(xiàn)場勘查

2018年8月2日，現(xiàn)場為某市某村的一平房內(nèi)，該房為一鄉(xiāng)村坐北朝南五間式平房，大門開在院子南側(cè)，大門南側(cè)為土路，房子見東西兩個房門，房子?xùn)|側(cè)三間房為孫某某居住，西側(cè)兩間為孫某某女兒女婿居住。中心現(xiàn)場在孫某某居住的東側(cè)三間房內(nèi)，孫某某住房房門東側(cè)見一木棍，木棍長：92cm，直徑：3．0cm。進(jìn)入房門內(nèi)為走廊，走廊北側(cè)為廚房，廚房西墻下見一灶臺，灶臺東側(cè)見一塑料桶，塑料桶南側(cè)見一東西向放置的木棍，木棍長：86．5cm，直徑：2．0cm。走廊與廚房西側(cè)為西臥室，西臥室北側(cè)為炕，炕南側(cè)見一頭東腳西呈仰臥位的男性尸體（孫某某尸體），尸體衣著完整，上身披蓋迷彩外套。尸體頭部下方有被褥，炕西側(cè)見一缸，缸北側(cè)有一衣柜，屋子西側(cè)墻下自北向南見有衣柜、冰柜、木柜，屋子南側(cè)見一東西放置的沙發(fā)。房西側(cè)為其女兒女婿住房，東側(cè)一間為廚房，廚房西側(cè)為臥室。進(jìn)入為廚房，廚房西側(cè)見灶臺，廚房東側(cè)墻下見有一水桶，水桶南側(cè)見一木柜，水桶與木柜之間見有帶鐮刀頭的鐵棍，鐵棍表面有鐵銹，鐵棍長：100cm，直徑：1．5cm，鐮刀頭長：8cm?，F(xiàn)場除上述情況外，未見其他。

（二）尸表檢驗

死者衣著完好，無破損。男性尸體長：167cm，身體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，尸僵現(xiàn)已緩解，尸斑位于尸體腰背部未受壓迫處，手指按壓不褪色。頭面部：黑色短發(fā)約2．5cm，雙眼閉合，球瞼結(jié)膜蒼白、左眼球結(jié)膜角膜外側(cè)可見兩處片狀出血，角膜略渾濁，略可透視瞳孔，瞳孔直徑0．6cm。左眉外側(cè)可見一5．0cm已結(jié)痂皮膚創(chuàng)口?？诒乔粺o異常分泌物。口閉合，口唇黏膜無發(fā)紺，牙齒位于口腔內(nèi)，排列整齊，未見異常，口腔黏膜青紫。雙耳形態(tài)未見異常，外耳道無異常分泌物。頭皮觸之無凹陷，未觸及顱骨異?；顒?，未聞及骨擦音。頸部：未見索溝及扼痕。胸部：左鎖骨上見0．5cm×0．3cm擦皮傷，右鎖骨下見0．5cm×0．3cm擦皮傷。按壓左側(cè)、右側(cè)1～2肋骨可聞及骨擦音。腹部：未見異常。背部：右后背部右肩至右后季肋部下緣可見30cm×15cm擦傷，表面紅腫，可見方向性劃痕，按壓可觸及捻發(fā)感。左后背部左后季肋部可見10cm×15cm擦傷，表面青紫腫脹，按壓可觸及捻發(fā)感。腰臀部：右腰部、右臀部可見大面積青紫腫脹區(qū)，尤以右臀部外側(cè)、后側(cè)為重，面積50cm×30cm，按壓可觸及捻發(fā)感。四肢：雙上肢及雙下肢均未觸及骨折，右上臂、右前臂、右手部前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)均呈大面積50cm×20cm青紫腫脹，表面可見大面積擦傷，按壓可觸及捻發(fā)感。左上臂前側(cè)，左前臂前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)見大面積青紫腫脹30cm×10cm。右大腿外側(cè)、雙小腿前側(cè)、雙小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、右小腿后側(cè)均見大面積青紫腫脹50cm×20cm，按壓可觸及捻發(fā)感。雙小腿前側(cè)見多處表皮剝脫，雙足背青紫腫脹發(fā)亮。左側(cè)肩胛部見3cm×3cm、4cm×1cm皮膚擦挫傷，局部伴表皮剝脫。左、右肩部可見條形挫傷。外生殖器及肛門：陰囊皮膚皮革樣化。

（三）解剖檢驗

頭部：頭皮表面未見損傷，冠狀切開頭皮及皮下組織，皮下組織局部色澤暗，顱骨外觀未見異常，鋸開顱骨，見硬膜完整，硬膜外未見異常，切開硬腦膜，取出腦組織，見蛛網(wǎng)膜透明，蛛網(wǎng)膜下腔可見少量出血。頸、胸、腹聯(lián)合切開。頸部：頸部深淺肌群未見出血。舌骨及甲狀軟骨無異常。胸部：胸腔臟器在位，右側(cè)1、2肋骨骨折，左側(cè)1、2肋骨骨折。心臟：剪開心包，心包腔內(nèi)可見少量液體，心臟外觀未見異常。腹部：切開腹部各器官被大網(wǎng)膜包裹，各臟器在位，小腸排列整齊，腸管未見有損傷。腸系膜局部可見片狀出血。盆腔：盆腔臟器位于盆腔內(nèi)，余未見異常。

（四）病理檢查

1．肉眼觀察所見

腦：腦重1620克，大小18．0cm×16．0cm×10．0 cm，蛛網(wǎng)膜光滑、透明、蛛網(wǎng)膜下腔局部色澤略暗，大腦溝回清晰，大腦回略寬、大腦溝變淺，蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張、淤血。大腦基底動脈管壁未見粥樣硬化斑改變，大腦動脈環(huán)結(jié)構(gòu)未見異常。大腦切面呈灰白色，未見出血點，內(nèi)囊區(qū)未見出血改變，小腦、腦干切面未見異常。心臟：心臟重390克，大小 13．0cm×11．0cm×7．0cm，心臟外膜光滑，按照血流方向剖開心臟組織，見心肌切面呈褐色，質(zhì)地較硬。心內(nèi)各瓣膜光滑，彈性良好，未見有贅生物附著，左、右冠狀動脈開口通暢，左、右冠狀動脈管壁呈半月形增厚；管腔狹窄阻塞程度Ⅱ級。三尖瓣周徑：11．0cm，肺動脈瓣周徑9．0cm，二尖瓣周徑：10．5cm。主動脈周徑：8．0cm，左心室壁厚度1．3cm，右心室壁厚度 0．3cm，室間隔厚度 1．1cm。肺臟：左肺葉重587克，右肺葉重769克，左肺葉大小24．0cm×17．0cm×7．0cm，右肺葉大小 24．0cm×16．0cm×6．5cm，肺漿膜光滑，肺切面色紅，雙肺表面可見點狀出血點，輕擠壓有白色泡沫溢出。肝臟：肝臟重 2580 克，大小 25．0cm×18．5cm×8．0 cm，肝臟包膜光滑，切面呈暗紅色未見出血及占位性病變。腎：腎臟重左側(cè)150g、右側(cè)162g，左腎大小13．0cm×6．0cm×4．5cm，右腎大小 12．0cm×6．5 cm×4．5cm，腎臟包膜完整，光滑，易剝離，切面色淡發(fā)白，皮髓質(zhì)界限不清。

2．顯微鏡觀察檢驗所見

腦組織：蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見異常，蛛網(wǎng)膜下腔小血管擴(kuò)張、淤血。蛛網(wǎng)膜下腔局部可見散在紅細(xì)胞聚集，并可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)組織內(nèi)小血管擴(kuò)張、淤血，局部尚可見小血管周圍少量紅細(xì)胞呈圍管狀聚集。腦皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)未見異常改變。局部大腦實質(zhì)內(nèi)血管及神經(jīng)細(xì)胞周圍間隙加大。額部腦組織神經(jīng)元細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞漿可見空泡樣改變。局部部分神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞漿濁腫。腦基底動脈管壁內(nèi)膜略增厚。心臟組織：心肌纖維結(jié)構(gòu)正常，胞核清晰，局部心肌間質(zhì)及心肌間質(zhì)血管周圍結(jié)締組織增多。心肌纖維排列正常。冠狀動脈管壁內(nèi)膜略增厚。左冠狀動脈管壁局部可見粥樣硬化改變。鏡下局部心肌纖維橫紋不清，部分心肌纖維可見斷裂。局部尚可見波浪樣變性。肺臟組織：肺泡泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、水腫。肺泡膈增寬，部分肺泡腔內(nèi)可見大量漿液、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集。局部肺泡腔萎縮、呈肺不張改變。細(xì)支氣管、支氣管周邊結(jié)締組織內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤。局部肺泡腔內(nèi)尚可見大量水腫液。肝臟組織：肝臟小葉結(jié)構(gòu)尚清，可見少量肝細(xì)胞水樣變性。肝匯管區(qū)可見淋巴細(xì)胞浸潤，肝淤血。腎臟組織：腎間質(zhì)及腎小球血管擴(kuò)張、淤血，腎小球球囊增大，部分腎小球囊壁上皮呈立方形上皮組織。近曲小管內(nèi)上皮細(xì)胞呈腫脹、壞死、脫落改變，遠(yuǎn)、近曲小管內(nèi)均可見顆粒管型，局部尚可見嗜伊紅染色透明蛋白管型。

3．組織病理學(xué)診斷

（1）軀干、左右側(cè)背部、肩部、雙上肢（雙手）、雙下肢（雙足）、大面積挫傷；

（2）腎近曲小管及遠(yuǎn)曲小管內(nèi)顆粒管型，局部可見嗜伊紅染色透明蛋白管型；

（3）左右肋多發(fā)肋骨骨折；

（4）擠壓綜合征；

（5）肺淤血、水腫；

（6）氣管、支氣管炎（慢性）；

（7）腦、肝、腎淤血。

三、討論

（一）擠壓綜合征的形成機(jī)制

擠壓綜合征系軀體部軟組織損傷尤其是肌肉組織損傷后出現(xiàn)急性腎功能衰竭的一組綜合征。法醫(yī)在辦案過程中常見到的擠壓綜合征多是由于嚴(yán)重的拳腳、棍棒打擊傷或嚴(yán)重的擠壓傷，這些原因使肢體軟組織，尤其是肌肉組織廣泛挫傷，挫傷后導(dǎo)致組織內(nèi)血管破裂出血，局部軟組織腫脹，嚴(yán)重可出現(xiàn)肌肉組織壞死，軟組織內(nèi)血管出血后，血液和肌肉的分解產(chǎn)物（如血管活性物質(zhì)、酸性代謝產(chǎn)物、肌酸、肌酐、肌紅蛋白和組織毒素等物質(zhì)）吸收引起自身中毒，導(dǎo)致全身循環(huán)障礙性代謝紊亂，微循環(huán)障礙，肌紅蛋白、血紅蛋白可在腎小管形成色素管型，堵塞腎小管造成低腎單位腎病，同時伴有氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，代謝性酸中毒等急性腎功能衰竭時的表現(xiàn)，重者可導(dǎo)致死亡[1]。急性腎功能衰竭是擠壓綜合征主要的死亡原因，病理變化主要在腎小管，顯微鏡下可見腎小管腫脹，并見有上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，管腔內(nèi)見有色素管型及肌紅蛋白管型存在。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)在進(jìn)行擠壓綜合征死亡案件鑒定時，對于廣泛軟組織挫傷而導(dǎo)致的死亡，除應(yīng)有明確的相應(yīng)外傷史外，尸檢時還應(yīng)注意相應(yīng)的體表和內(nèi)部臟器的病理變化，特別是鏡下見腎小管內(nèi)有各種管型尤其是肌紅蛋白管型的存在，非常有利于其鑒定。值得注意的是廣泛的軀體軟組織損傷，可引起創(chuàng)傷性失血性休克，嚴(yán)重休克可導(dǎo)致死亡，一般在傷后8小時左右死亡的直接死因多為創(chuàng)傷性失血性休克，而擠壓綜合征是在嚴(yán)重外傷后48小時甚至更長時間形成，其導(dǎo)致的死亡原因是擠壓綜合征引起腎功能衰竭或多器官功能衰竭。對受傷后因擠壓綜合征致死的法醫(yī)病理學(xué)診斷一般應(yīng)具備的條件有三個[2]：

1．皮下組織及肌肉組織有嚴(yán)重的大面積挫傷出血。

2．主要是有少尿、無尿以及血尿素氮高等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，并且在臨床上要經(jīng)過48小時以上。

3．病理學(xué)檢驗見有雙腎腫大，顯微鏡下可見有腎小管壞死，并在管腔中可見有管型存在。

本案例中被害人已經(jīng)死亡時才被發(fā)現(xiàn)并報案，因此受害人的表現(xiàn)并非都具有典型性。

四、總結(jié)分析

此案中根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗及解剖所見結(jié)合病理組織學(xué)檢驗結(jié)果，被害人孫某某軀干、左右側(cè)背部、肩部、雙上肢（雙手）、雙下肢（雙足）部大面積挫傷表現(xiàn)為青紫腫脹、皮膚表面局部可見劃痕，部分區(qū)域可見表皮剝脫和條狀損傷，結(jié)合損傷特點，分析認(rèn)為符合拳腳、棍棒類所致的損傷特點，結(jié)合案情分析認(rèn)為拳腳、棍棒打擊可以形成。根據(jù)組織病理學(xué)檢驗見腎組織內(nèi)近曲小管及遠(yuǎn)曲小管內(nèi)可見顆粒管型，局部可見嗜伊紅染色透明蛋白管型，其他未見致命性疾病，因此分析認(rèn)為被害人孫某某系因外傷致軀干、左右側(cè)背部、肩部、雙上肢（雙手）、雙下肢（雙足）大面積挫傷形成擠壓綜合征，終致腎功能衰竭、多器官衰竭而死亡。

結(jié)合案件調(diào)查材料、現(xiàn)場勘查分析、尸體檢驗鑒定及嫌疑人供述，可證實被害人系生前曾因家庭矛盾多次與女兒女婿發(fā)生爭執(zhí)，于2018年8月1日晚上，死者再次因在工地打工被辭退及買賣家中土地等問題與飲酒后的女兒女婿產(chǎn)生矛盾，發(fā)生爭執(zhí)并被毆打，因其女婿酒后情緒失控，在爭吵中死者被女婿反復(fù)多次用拳腳及棍棒毆打后死亡。