目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間在糖尿病患者血糖管理中的研究進(jìn)展

徐 玲 綜述,李志勇 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院內(nèi)分泌科,重慶 402160)

我國(guó)糖尿病患者基數(shù)龐大,在慢性疾病患病率中排名第二,僅次于高血壓,并且患者整體血糖控制不佳[1]。糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)一直被認(rèn)為是評(píng)估血糖的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而,它也有一些弱點(diǎn)限制了其作為血糖控制的唯一標(biāo)記物的使用[3]。隨著連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring,CGM)技術(shù)的進(jìn)步,2020年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes association,ADA)指南引入3.9～10.0 mmol/L的目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(time in target range,TIR)作為短期血糖治療的直觀和關(guān)鍵參數(shù)[4]。TIR與HbA1c密切相關(guān),并與微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),且與 HbA1c 相似,但前者提供了更多信息,可以反映短期血糖狀態(tài)。本文就TIR在糖尿病并發(fā)癥、HbA1c以及相關(guān)臨床試驗(yàn)的研究進(jìn)展方面進(jìn)行綜述。

1 TIR的含義

TIR有狹義和廣義含義之分,日常臨床中所說(shuō)的TIR是指其狹義意義。狹義TIR意為24 h血糖在目標(biāo)范圍(一般是3.9～10.0 mmol/L,或3.9～7.8 mmol/L)內(nèi)的時(shí)間(通常以min表示)或其百分比;廣義TIR是指血糖在不同區(qū)間(低、高值)的時(shí)間,并在臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定量。這為低血糖或高血糖的頻率和持續(xù)時(shí)間是否隨著時(shí)間的推移而改善提供了有價(jià)值的信息[4],有助于反映低、高血糖事件緊急性并指導(dǎo)臨床決策。TIR是衡量血糖控制質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo),關(guān)于TIR的討論應(yīng)包括關(guān)于低于目標(biāo)范圍的時(shí)間(time below range,TBR)的討論,最近的共識(shí)建議大多數(shù) 1 型糖尿病(type1 diabetes,T1DM)或 2 型糖尿病(type2 diabetes,T2DM)患者的目標(biāo)TIR>70%,TBR (<3.9 mmol/L) <4%和TBR (<3.0 mmol/L)<1%,但具體的目標(biāo)TIR應(yīng)該遵循個(gè)體化原則,特別是對(duì)于老年人、兒童及孕婦等高危人群需要選擇不同的目標(biāo)TIR[5]。

2 TIR與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系

在臨床中,可以使用 CGM 和 自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose,SMBG)這2種方法來(lái)計(jì)算TIR。CGM 是通過至皮傳感器,保持24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平。而SMBG則是通過測(cè)定至少7個(gè)時(shí)間點(diǎn)(早、午、晚餐前及餐后+睡前)的指尖血糖來(lái)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。CGM和SMBG 的TIR值相近,但 CGM 能提供更全面的血糖流動(dòng)信息。

2.1TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)性的臨床研究 BECK等[6]通過SMBG得到的患者血糖數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算TIR,并分析其與微血管之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示:TIR每減少 10%,則糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的風(fēng)險(xiǎn)上升 64%,而微白蛋白尿結(jié)局危險(xiǎn)率則提高 40%。RANJAN等[7]研究了在使用傳感器增強(qiáng)型胰島素泵治療的T1DM患者中所引起的CGM衍生的TIR變化與白蛋白尿之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示:TIR每增加10%,尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)下降19%,HbA1c每減少10 mmol/mol,UACR下降18%,平均動(dòng)脈壓每減少10 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),UACR下降31%。治療引起的TIR增加與 T1DM 患者白蛋白尿的減少顯著相關(guān)。SHENG等[8]研究了TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥之間的相關(guān)性,結(jié)果顯示,(1)TIR和 HbA1c 之間呈線性相關(guān)。隨著TIR的降低,HbA1c顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)糖尿病腎病患者與非糖尿病腎病患者的TIR值有顯著差異。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示,TIR越低,糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)就越高。同時(shí),TIR<40%還是糖尿病腎病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。(3)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN) 與非DPN之間的TIR值差異顯著。TIR<70%是 DPN 的危險(xiǎn)因素。(4)TIR<50%是 DR 的危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明TIR不僅可作為短期血糖控制的參考指標(biāo),反映臨床血糖調(diào)節(jié)情況,還能預(yù)測(cè)糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2TIR與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān)性的臨床研究 LU等[9]對(duì) 2 215 例T2DM患者進(jìn)行了通過CGM所測(cè)得的TIR和頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)的相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)CIMT異常組TIR顯著低于CIMT正常組(P<0.001)。隨著TIR增加,CIMT異常的患病率逐漸下降。TIR每增加10%, CIMT異常的風(fēng)險(xiǎn)可下降6.4%。LI等[10]研究了TIR與T2DM患者下肢動(dòng)脈疾病(lower extremity arterial disease,LEAD)的相關(guān)性,結(jié)果表明:患有 LEAD 的 T2DM 患者的TIR水平顯著低于無(wú) LEAD 的患者。此外,LEAD患病率隨著TIR上升而降低(P<0.05)。在調(diào)整其他協(xié)變量后,TIR是T2DM患者發(fā)生LEAD的獨(dú)立決定因素,并且TIR水平根據(jù)LEAD的嚴(yán)重程度存在顯著差異。LU等[11]的研究發(fā)現(xiàn),低TIR與T2DM患者全因死亡率和心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)病死率的增加有關(guān),并為TIR作為長(zhǎng)期不良臨床結(jié)局的有效替代指標(biāo)提供了理論依據(jù)。在T2DM患者中,TIR與全因風(fēng)險(xiǎn)和CVD風(fēng)險(xiǎn)之間存在強(qiáng)的、分級(jí)的逆相關(guān)關(guān)系。

2.3TIR與糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)性的臨床研究 MAYEDA等[12]對(duì)包括有81例合并慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的105例T2DM患者進(jìn)行了TIR和DPN的關(guān)系研究。結(jié)果顯示,T2DM患者TIR每下降10%,密歇根神經(jīng)病變篩查得分大于或等于2(如果有2個(gè)或更多的癥狀,則為陽(yáng)性)的危險(xiǎn)增加25%。同時(shí)該研究還對(duì)合并CKD患者的亞組進(jìn)行了分析,結(jié)果也類似,但是,HbA1c和DPN癥狀方面則無(wú)明顯的相關(guān)性。這項(xiàng)研究還表明,低TIR和高葡萄糖管理指標(biāo)與DPN癥狀相關(guān),以CGM為基礎(chǔ)的TIR在評(píng)價(jià)糖尿病神經(jīng)病變方面具有重要意義。GUO等[13]研究了TIR與T2DM患者心血管自主神經(jīng)病變(cardiovascular autonomic neuropathy,CAN)的相關(guān)性,結(jié)果表明,嚴(yán)重的CAN患者TIR較低,隨著TIR四分位數(shù)增加,CAN的嚴(yán)重程度下降,TIR與CAN呈負(fù)相關(guān)。GUO等[14]研究了TIR與T2DM患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)性,結(jié)果表示:運(yùn)動(dòng)功能障礙(+)患者血清TIR水平降低(P<0.001)。與TIR最低三分相(44.52%)比較,TIR中三分相(20.51%)、最高三分相(21.94%)的運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率明顯降低(P<0.001)。提示TIR與獨(dú)立于HbA1c的運(yùn)動(dòng)功能障礙的患病率呈負(fù)相關(guān)。KIM等[15]的研究結(jié)果顯示,TIR每增加10%與CAN的嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)。同時(shí)在高血糖的指標(biāo)中,超過范圍(time above range,TAR)具有重要臨床意義,其通常指血糖水平大于10.0 mmol/L,TAR每增加10%與CAN的存在和CAN的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。表明TIR和TAR與T2DM門診患者的CAN顯著相關(guān)。YANG等[16]的研究發(fā)現(xiàn),與無(wú)痛組相比,輕度疼痛組和中、重度疼痛組TIR水平顯著降低。輕度疼痛和中、重度疼痛的患病率隨TIR四分位數(shù)的增加而降低。Logistic回歸分析顯示,TIR水平降低與任何疼痛和中、重度疼痛的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。TIR與痛性糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)。GUO等[17]對(duì)510例房顫(atrial fibrillation,AF)合并糖尿病的患者進(jìn)行研究,提示通過CGM評(píng)估的血糖控制與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn),更好的TIR與AF和糖尿病患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立相關(guān),應(yīng)該鼓勵(lì)患者盡可能達(dá)到可實(shí)現(xiàn)的TIR來(lái)降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述,TIR與糖尿病患者的微血管、大血管和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥密切相關(guān),隨著TIR的升高,相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度隨之降低。

3 TIR與HbA1c的關(guān)系

HbA1c一直被認(rèn)為是評(píng)估血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但實(shí)際上HbA1c可能不是個(gè)體患者血糖控制的良好指標(biāo)。首先,與血糖無(wú)關(guān)的外部因素可能會(huì)對(duì)HbA1c值產(chǎn)生影響[3]。影響紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)的條件,如貧血、缺鐵、最近輸血或血紅蛋白病,可能導(dǎo)致HbA1c值錯(cuò)誤[3]。糖化率的種族差異也可能影響HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性[3]。此外,與給定的HbA1c水平相關(guān)的平均葡萄糖濃度和葡萄糖分布范圍很廣[3],HbA1c也沒有提供糖尿病控制的其他重要信息,如血糖變異性或低血糖事件的頻率和分布[3]。所以,血糖評(píng)價(jià)指標(biāo)呼喚全面、有效、簡(jiǎn)單、直觀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái),新出現(xiàn)的TIR指標(biāo)與HbA1c之間存在著一些關(guān)聯(lián)。BECK等[18]研究了TIR 3.9～10.0 mmol/L和高血糖,與HbA1c的關(guān)系。結(jié)果顯示:TIR為70%和50%分別對(duì)應(yīng)于HbA1c約為7%和8%。TIR每增加10%(每天2.4 h),HbA1c平均下降0.6%。在T1DM中,反映高血糖(包括TIR和平均血糖)的CGM指標(biāo)彼此高度相關(guān),但僅與HbA1c中度相關(guān)。對(duì)于給定的TIR或TIR中的變化,可能對(duì)應(yīng)的HbA1c值范圍很大。PETERSSON等[19]的研究探討了目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(time in target range,TIT)與HbA1c的關(guān)系。本研究提示HbA1c與停留在血糖靶區(qū)的時(shí)間之間存在非線性關(guān)系。其中HbA1c值為6.5%等于50%TIT值(3.9～7.8 mmol/L)。這一發(fā)現(xiàn)表明,TIT可以作為HbA1c的補(bǔ)充,供糖尿病患者和醫(yī)療保健專業(yè)人員在門診期間評(píng)估血糖控制情況。VIGERSKY等[20]選取18篇文獻(xiàn)中配對(duì)HbA1c和TIR數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出對(duì)于TIR的每一個(gè)絕對(duì)變化10%,HbA1c的變化為0.8%。HbA1c和TIR之間有很好的相關(guān)性,這可能允許轉(zhuǎn)變到TIR為確定臨床研究結(jié)果、預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估個(gè)體患者的血糖控制的首選指標(biāo)。LU等[21]的研究表明,由于T1DM患者往往比T2DM患者有更高的血糖變異程度,盡管HbA1c相同,但他們的TIR值可能不同。當(dāng)估計(jì)糖化血紅蛋白(estimated HbA1c,eHbA1c)>7.8%時(shí),葡萄糖變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)越大,TIR越高,而當(dāng)eHbA1c<7.8%時(shí),TIR隨CV的增加而降低。當(dāng)eHbA1c處于低或高范圍時(shí),CV不同的患者TIR差異更大。CV可以解釋TIR和HbA1c相關(guān)性的大部分變化。血糖變化顯著調(diào)節(jié)了TIR和eHbA1c之間的關(guān)系,在設(shè)定個(gè)性化TIR指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到血糖變化。MARTENS等[22]研究了糖尿病患者的血糖指標(biāo):餐后血糖、TIR和HbA1c之間的聯(lián)系,最近評(píng)估TIR和HbA1c之間關(guān)系的分析顯示,兩者之間存在相反的關(guān)系:TIR增加與HbA1c減少相關(guān),TIR增加10%對(duì)應(yīng)的HbA1c降低約0.5%。TIR受TAR的影響很大;因此,改善TAR可以改善TIR,反之亦然,只要改善TAR和TIR值不會(huì)以增加低血糖時(shí)間為代價(jià)。OHIGASHI等[23]研究的結(jié)果表明在T1DM、T2DM患者中,HbA1c、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)與TIR呈負(fù)相關(guān),而1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-anhydro-D-glucitol,1,5-AG)與TIR呈正相關(guān)。LING等[24]探討了妊娠期T1DM患者CGM指標(biāo)與HbA1c的關(guān)系,妊娠期間平均HbA1c和TIR分別為6.49%±1.29%和76.16%±17.97%。妊娠期HbA1c與TIR 3.5～7.8 mmol/L(r=-0.429,P=0.001)、血糖均值(r=0.405,P=0.001)和TAR 7.8(r=0.435,P=0.001)呈中度相關(guān),與TBR 3.5 mmol/L(r=0.034,P=0.001)呈弱相關(guān)。平均而言,HbA1c下降1%(11 mmol/mol)對(duì)應(yīng)于TIR 3.5～7.8 mmol/L增加8.5%。 妊娠期HbA1c分別為6.0%、6.5%和7.0%,相當(dāng)于TIR 3.5～7.8 mmol/L所對(duì)應(yīng)的78%、74%和69%。即妊娠期間HbA1c與TIR 3.5～7.8 mmol/L之間存在中度相關(guān)。為了達(dá)到HbA1c低于6.0%的目標(biāo),T1DM孕婦在懷孕期間應(yīng)爭(zhēng)取TIR 3.5～7.8 mmol/L>78%(1 123 min)。因此TIR與HbA1c呈線性負(fù)相關(guān),但二者并不能夠一一對(duì)應(yīng)、相互替代,無(wú)論是應(yīng)用TIR還是HbA1c進(jìn)行血糖評(píng)估都存在一定局限性,所以應(yīng)發(fā)揮各種指標(biāo)的優(yōu)勢(shì),相互補(bǔ)充共同評(píng)價(jià)血糖管理情況。

4 TIR作為臨床試驗(yàn)的評(píng)估指標(biāo)

近年來(lái),一些糖尿病新療法已被引入臨床領(lǐng)域,但患者的HbA1c水平并沒有明顯改善,已知HbA1c并不是血糖程度的最完整表達(dá)。而實(shí)際上這些新療法能夠更好地調(diào)控患者血糖,減少每天血糖波動(dòng),所以HbA1c作為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)并不能全面反映出新療法的臨床意義。而CGM能夠及時(shí)反映患者體內(nèi)血糖情況,能夠評(píng)估患者每天血糖達(dá)標(biāo)情況。以TIR為臨床試驗(yàn)評(píng)估指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)相繼進(jìn)行,探討了與糖尿病治療管理多個(gè)方面的影響因素,有助于臨床醫(yī)生及患者更好地管理血糖及延緩糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生。TAN等[25]研究了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic status,SES)和TIR的時(shí)間百分比之間的關(guān)系。多變量混合效應(yīng)線性回歸發(fā)現(xiàn)HbA1c與相對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)指數(shù)(Index of Relative Socio-economic Disadvantage,IRSD)呈負(fù)相關(guān)。在調(diào)整混雜變量后,有證據(jù)表明TIR和 IRSD 之間存在正相關(guān)。研究表明,基于區(qū)域的 SES 測(cè)量與血糖目標(biāo)之間存在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián),因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群不太可能實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)。RAMIREZ等[26]研究了糖尿病青少年兒童護(hù)理計(jì)劃(program of care for adolescents and children with diabetes mellitus,PAANDA)對(duì)患有糖尿病的兒童和青少年的作用,結(jié)果顯示多學(xué)科的PAANDA干預(yù)對(duì)血糖控制有好處,在糖尿病兒童和青少年人群中改善了TIR、HbA1c水平顯著下降1.8%。KURODA等[27]研究了T2DM患者的TIR、血糖變異性和患者特征之間的關(guān)系。通過對(duì)281例參加多中心隊(duì)列研究的門診T2DM患者進(jìn)行了連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。結(jié)果表明,疾病持續(xù)時(shí)間和糖尿病并發(fā)癥與TIR惡化有關(guān)。GOLDENBERG等[28]比較T2DM患者使用胰島素德谷 U100和胰島素甘精 U100的TIR。德谷與甘精 U100在主要終點(diǎn)上的無(wú)劣性和優(yōu)勢(shì)被證實(shí),其平均TIR為72.1%,而甘精U100為70.7%。在嚴(yán)格的血糖范圍內(nèi),德谷優(yōu)于甘精U100。德谷與甘精U100相比,夜間血糖低于范圍(TBR:<3.9 mmol/L)的時(shí)間也明顯減少,夜間低血糖小于3.0 mmol/L的時(shí)間明顯減少。與甘精U100相比,德谷提供了更多的TIR和時(shí)間。CONGET等[29]評(píng)估了甘精胰島素300 U/mL(甘精300)與德谷胰島素100 U/mL(德谷100)TIR百分比相比的有效性;結(jié)果顯示兩組TIR3.9～10.0 mmol/L全程相似,甘精300組和德谷100組分別為52.4%±14.0%和49.3%±13.9%。夜間,甘精300組TIR 3.9～10.0 mmol/L、TIR 3.9～7.8 mmol/L顯著高于德谷100組(分別為52.4%vs.46.2%和31.8%vs.26.9%,P=0.020 9、0.018 2);甘精300組超過范圍(10 mmol/L)的時(shí)間明顯低于德谷100組(40.1%vs.47.2%,P=0.0199)。這項(xiàng)研究表明,甘精300的有效性和安全性與德谷100相似,并且在從第一代基礎(chǔ)胰島素(basal insulins,BI)轉(zhuǎn)換的次優(yōu)控制T1D患者中,甘精300夜間血糖分布略好。CHERUBINI等[30]研究評(píng)估了 T1DM兒童和青少年的常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量與TIR(3.9～10 mmol/L)的關(guān)系。研究表明,與目前國(guó)際兒童和青少年糖尿病學(xué)會(huì) (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes,ISPAD)指南中45%～50%的碳水化合物攝入量百分比相比,將碳水化合物攝入量的百分比略微降低到40%～44%,可以改善TIR的百分比。這使得患有T1DM的兒童和青少年能夠?qū)崿F(xiàn)TIR>70%的目標(biāo)。此外,碳水化合物攝入量低于和高于ISPAD指南的百分比似乎都會(huì)將達(dá)到目標(biāo)TIR的可能性降低70%。RUAN等[4]研究探討了T2DM患者短期持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSⅡ)過程中體脂百分比與TIR的關(guān)系。在短期CSⅡ治療期間,所有參與者都接受了72 h的CGM周期。結(jié)果表明在短期 CSⅡ治療期間,體脂百分比與 T2DM 中的TIR顯著相關(guān)。RIDDELL等[31]研究分析了通過CGM來(lái)檢查運(yùn)動(dòng)對(duì)24 h血糖控制的影響。其結(jié)果顯示與靜坐日相比,參與者在運(yùn)動(dòng)日的24 h平均血糖水平較低,范圍內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)方式對(duì)血糖的影響相似。即無(wú)論是哪種方式鍛煉,均可能對(duì)T1DM患者產(chǎn)生直接的臨床益處。PEMBERTON等[32]使用CGM在T1DM兒童和青少年中創(chuàng)建并評(píng)估結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃的有效性。結(jié)果為6個(gè)月時(shí)的評(píng)估顯示TBR(2.1%～10.4%)、TAR(7.3%～14.1%)、HbA1c(7.1～7.4%)和嚴(yán)重低血糖發(fā)作次數(shù)顯著降低;TIR增加(47.4%～57.0%)。故教授動(dòng)態(tài)血糖管理策略成功地改善了TIR并降低了低血糖。其他研究結(jié)果表明,為了獲得最佳的產(chǎn)科和新生兒結(jié)局,婦女和臨床醫(yī)生的目標(biāo)應(yīng)該是從妊娠早期開始,使TIR>70%(16 h,48 min),TAR<25%(6 h)[33]。不能在妊娠中期和晚期早期達(dá)到大于70% TIR目標(biāo)的婦女應(yīng)該被鼓勵(lì),TIR增加5%與新生兒健康的臨床相關(guān)改善有關(guān)[33]。因此,最新的研究表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、PAANDA、常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、體脂百分比、體育鍛煉、動(dòng)態(tài)血糖管理策略等均可影響糖尿病患者的TIR,并指導(dǎo)臨床更詳細(xì)精準(zhǔn)地管理血糖。

5 TIR用于評(píng)估閉環(huán)系統(tǒng)的益處

葡萄糖反應(yīng)方式是自動(dòng)化胰島素輸送的閉環(huán)系統(tǒng)(也稱為自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng)或人工胰腺)[34]。普通的胰島素泵是開環(huán)控制的,需要使用者或醫(yī)護(hù)人員定時(shí)檢測(cè)血糖并決定胰島素的注射量。而人工胰腺系統(tǒng)也稱為閉環(huán)胰島素泵,其代替了手動(dòng)測(cè)血糖和注射胰島素的過程,自動(dòng)實(shí)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素或胰高血糖素注射,能最大限度地接近胰腺的生理功能[35]。人工胰腺算法依賴于滿足血糖變異性來(lái)設(shè)定血糖目標(biāo)并實(shí)時(shí)優(yōu)化胰島素輸送;因此,僅從HbA1c水平的改善來(lái)判斷人工胰腺系統(tǒng)的有效性,可能會(huì)錯(cuò)過閉環(huán)控制系統(tǒng)所能提供的許多益處[36]。BRETON等[34]的研究結(jié)果顯示,使用閉環(huán)系統(tǒng)比使用傳感器增強(qiáng)型胰島素泵的血糖水平在TIR百分比更長(zhǎng)。PEASE等[37]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析,以比較和排序血糖控制范圍內(nèi)的技術(shù)。閉環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致了比任何其他管理策略更多的百分比時(shí)間范圍,平均百分比時(shí)間范圍比通常的每天多次注射毛細(xì)血管血糖測(cè)試護(hù)理要長(zhǎng)17.85。使用累積排名曲線下的表面(surface under the cumulative ranking curve,SUCRA),閉環(huán)系統(tǒng)在范圍內(nèi)或以上的時(shí)間百分比排名最佳(分別為98.5%和93.5%)。閉環(huán)系統(tǒng)在低于范圍的時(shí)間方面排名也很高(SUCRA 62.2%)。說(shuō)明第一次綜合比較考慮時(shí)間范圍內(nèi)的多種管理策略時(shí),發(fā)現(xiàn)閉環(huán)系統(tǒng)的有效性優(yōu)于其他所有方法。ECKSTEIN等[38]比較了T1DM患者在體育鍛煉期間完全閉環(huán)系統(tǒng)(closed-loop systems,CLS)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(包括混合系統(tǒng))之間的TIR(3.9～10.0 mmol/L)。研究結(jié)果表明,與T1DM患者體育鍛煉期間的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比,CLS適度改善了T1DM患者的TIR。這一效果在兒童和青少年中尤其明顯,表明與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比,CLS的使用顯著改善了TIR。因此,人工胰腺能夠?qū)⒒颊哐歉L(zhǎng)時(shí)間維持在目標(biāo)范圍內(nèi),將能夠更好地管理糖尿病患者的血糖,促使其血糖達(dá)標(biāo)。

6 小 結(jié)

糖尿病是危害人類健康的三大慢性非傳染病之一,給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān),現(xiàn)有的研究提示HbA1c并不能夠完整反映患者的血糖控制情況。TIR除了能夠提示血糖控制外,還能夠預(yù)測(cè)糖尿病患者的并發(fā)癥情況,是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、直觀、有意義的指標(biāo),是當(dāng)前血糖評(píng)估指標(biāo)的新寵。但是當(dāng)前已發(fā)表的研究不能證明TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥的因果關(guān)系。目前的研究證明了TIR與糖尿病慢性并發(fā)癥及HbA1c相關(guān),還有一些研究以TIR作為評(píng)價(jià)血糖控制的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)。以上新的發(fā)現(xiàn)都為糖尿病患者帶來(lái)了福音,但仍需要更多TIR相關(guān)前瞻性研究提供最佳證據(jù)。經(jīng)過全社會(huì)共同努力,我國(guó)糖尿病患者整體的血糖達(dá)標(biāo)率一定會(huì)有大幅度上升。