口腔感覺(jué)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

苗姣娜，王元姣，何葉

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310051；2.浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014）

近年來(lái)，腦卒中發(fā)病率逐年升高，已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害國(guó)民健康的重大疾病[1]。 吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示，29%～81%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙[2]。 吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、肺部感染、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，增加患者病死率，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。 目前， 臨床雖已開展了多種吞咽障礙康復(fù)治療方法，如經(jīng)顱磁刺激、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、低頻電刺激、通氣吞咽說(shuō)話瓣膜等[4]，但這些康復(fù)治療方法需要借助昂貴的設(shè)備和專業(yè)的治療師，且部分患者吞咽障礙可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月，因此，尋找一種簡(jiǎn)單方便，安全且易于患者和護(hù)理人員開展的康復(fù)治療方法顯得尤為重要，而口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)就是一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，能改善患者口腔狀態(tài)，便于患者家屬參與的基礎(chǔ)治療方法。 多項(xiàng)研究表明[5-6]，口腔刺激訓(xùn)練技術(shù)能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。 故本文根據(jù)口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)作用的感官不同，將其分為溫度覺(jué)刺激、味覺(jué)刺激、嗅覺(jué)刺激、振動(dòng)覺(jué)刺激和其他刺激，并對(duì)這幾個(gè)方面的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為臨床開展口腔感覺(jué)訓(xùn)練干預(yù)提供參考。

1 相關(guān)概述

1.1 腦卒中吞咽障礙發(fā)病機(jī)制 吞咽動(dòng)作是一種復(fù)雜的生理反射， 受大腦吞咽中樞和多對(duì)腦神經(jīng)、脊神經(jīng)控制，在吞咽中樞的支配和各期解剖結(jié)構(gòu)協(xié)同運(yùn)動(dòng)下完成。 腦卒中吞咽障礙的發(fā)生主要是由于腦血管病變致使吞咽中樞、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)通路功能異常，患者可出現(xiàn)疼痛、咀嚼無(wú)力、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、進(jìn)食或飲水嗆咳等癥狀[7]。 根據(jù)腦卒中損傷部位不同，可將腦卒中吞咽障礙分為準(zhǔn)備期吞咽障礙、 口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙和食管期吞咽障礙。了解腦卒中不同階段吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)， 有助于臨床工作者制定具有針對(duì)性的康復(fù)干預(yù)措施。 準(zhǔn)備期吞咽是指食物在口腔內(nèi)咀嚼的過(guò)程， 該過(guò)程受三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)支配，任一神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者咀嚼無(wú)力， 食物布滿口腔不能形成食團(tuán)，患者會(huì)出現(xiàn)流涎、咳嗽、經(jīng)鼻反流、感覺(jué)減退等表現(xiàn)。口腔期指將食團(tuán)送至咽的過(guò)程，主要通過(guò)舌肌運(yùn)動(dòng)將食團(tuán)運(yùn)送到咽部， 若大腦皮質(zhì)及支配舌肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)損傷，患者可表現(xiàn)出反復(fù)吞咽、咽啟動(dòng)困難或延遲。 當(dāng)食團(tuán)到達(dá)咽部后，鼻咽、口咽和喉咽相互配合，會(huì)厭向下擺動(dòng)覆蓋喉部前庭，聲帶和杓狀肌關(guān)閉喉部開口，使氣道口封閉，因此避免食物進(jìn)入氣道，咽期吞咽障礙的患者可出現(xiàn)嗆咳、誤吸等表現(xiàn)。然后食物在舌骨和喉部向上、向前運(yùn)動(dòng)下運(yùn)往食道，食道括約肌打開食團(tuán)進(jìn)入食道， 然后在食管和胃底平滑肌、橫紋肌的共同協(xié)作下到達(dá)胃內(nèi)[8]。

1.2 口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙的原理 研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，神經(jīng)刺激可促進(jìn)皮層重組，以加速中風(fēng)恢復(fù)的自然過(guò)程， 而皮質(zhì)和周圍神經(jīng)刺激對(duì)吞咽功能恢復(fù)至關(guān)重要。近年來(lái)，吞咽障礙的治療重點(diǎn)逐漸從補(bǔ)償性策略轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)神經(jīng)可塑性的康復(fù)策略。 口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)是一種促進(jìn)神經(jīng)可塑性的治療方式， 通過(guò)刺激吞咽區(qū)域神經(jīng)的化學(xué)感應(yīng)離子通道和瞬時(shí)受體電位通道（transient receptor potential,TRP）等，使離子通道的通透性得到改變，相應(yīng)受體激活，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體大腦皮層感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控，增加吞咽功能神經(jīng)的感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)輸出， 改善患者吞咽功能, 國(guó)外研究較多的是瞬時(shí)受體電位通道V1、M8 和A1 等受體激動(dòng)劑[8]。 根據(jù)感覺(jué)刺激類型可將其分為溫度覺(jué)刺激、嗅覺(jué)刺激、味覺(jué)刺激、振動(dòng)刺激和其他刺激等。 其中，溫度覺(jué)刺激是應(yīng)用最早、最廣泛的一種口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù), Nakamura 等[11]研究了冰刺激對(duì)觸發(fā)腦卒中吞咽障礙患者吞咽反射的有效性，結(jié)果顯示：冰刺激可顯著縮短觸發(fā)患者吞咽反射的潛伏期，促進(jìn)患者吞咽反射的發(fā)生。 近年來(lái)，諸多學(xué)者對(duì)溫度覺(jué)刺激在改善腦卒中吞咽障礙的效果展開研究，結(jié)果表明，溫度覺(jué)刺激可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能[12-13]。 隨著研究的深入，味覺(jué)、 嗅覺(jué)等其他口腔感覺(jué)訓(xùn)練得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注并逐漸得到應(yīng)用， 并被證明對(duì)改善腦卒中吞咽障礙具有良好療效[14-16]。

2 口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙患者的應(yīng)用研究

2.1 溫度覺(jué)刺激 溫度覺(jué)刺激主要指冰（冷）刺激和熱刺激，冰刺激較為常見(jiàn)，可提高局部神經(jīng)末梢的敏感度，增加口腔對(duì)溫度的感知，加速吞咽啟動(dòng)并減少口腔唾液分泌[17]。 目前，冰刺激訓(xùn)練多采用冰棉棒涂擦或冰水漱口等方式進(jìn)行。Magara 等[12]研究表明，冷、熱刺激均能引起患者咽部皮質(zhì)的興奮，促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，且相較于熱刺激，冷刺激對(duì)咽部皮質(zhì)的興奮作用時(shí)間更長(zhǎng)。 朱明芳等[13]采用隨機(jī)對(duì)照的方法探討咽部冰刺激聯(lián)合電子生物反饋對(duì)腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)的效果， 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療， 試驗(yàn)組在常規(guī)基礎(chǔ)上實(shí)施冰刺激聯(lián)合電子生物反饋治療，結(jié)果表明，試驗(yàn)組的治療總有效率（96.67%）明顯高于對(duì)照組的總有效率（66.67%），該方法有利于早期腦卒中吞咽障礙患者口腔、 咽部肌肉功能的到提高， 具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。Magara 等[18]采用冷（15℃和36℃交替30 s）、暖（36℃）和熱（45℃和36℃交替30 s）3 種不同溫度的溶液對(duì)患者舌面進(jìn)行刺激， 通過(guò)觀察咽運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)，冷刺激能夠使咽部皮質(zhì)發(fā)生顯著的興奮性變化，對(duì)患者吞咽功能具有一定的改善作用。因此，在溫度覺(jué)刺激中冷刺激對(duì)改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能效果較為明顯，但最佳溫度和刺激的時(shí)間、頻率等方面有待進(jìn)一步研究。

2.2 嗅覺(jué)刺激 外周吞咽相關(guān)部位（如口腔、鼻腔、咽部等部位） 存在多種化學(xué)感應(yīng)離子通道（如TPR和ASIC）的受體，選擇這些受體的激動(dòng)劑對(duì)患者進(jìn)行嗅覺(jué)刺激，能激活受體并改變離子通道的通透性，增加感覺(jué)傳入，常見(jiàn)的嗅覺(jué)刺激物有黑胡椒、薄荷腦等。 黑胡椒的主要成分胡椒堿具有調(diào)節(jié)多種信號(hào)分子和多種信號(hào)通路的能力（如細(xì)胞周期蛋白、促炎細(xì)胞因子、TRPV1 等），具有抗炎、抗氧化、降壓和保護(hù)神經(jīng)的作用，因此，對(duì)癌癥、心血管疾病、腦卒中和帕金森病等疾病有一定的治療效果[19-22]。 Ebihara 等[14]使用黑胡椒油對(duì)腦卒中吞咽障礙的老年患者進(jìn)行嗅覺(jué)刺激，結(jié)果表明，吸入揮發(fā)性黑胡椒油可激活島葉或眶額皮質(zhì)，有助于改善患者的吞咽功能。 風(fēng)油精主要成分薄荷腦具有獨(dú)特的芳香刺激性氣味，是TRPM8 受體激動(dòng)劑，可以實(shí)現(xiàn)強(qiáng)嗅覺(jué)刺激。 王玲等[23]用風(fēng)油精作為口腔護(hù)理液來(lái)治療腦卒中吞咽困難，結(jié)果表明， 用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理能明顯改善患者吞咽功能，縮短胃管留置時(shí)間，提高患者胃管拔出率和口腔舒適度。由此可知，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療的嗅覺(jué)刺激物種類多樣， 故在康復(fù)治療過(guò)程中可結(jié)合患者喜好， 為其制定多樣化的嗅覺(jué)刺激物進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。

2.3 味覺(jué)刺激 味覺(jué)刺激與嗅覺(jué)刺激的原理大致相同，患者進(jìn)行味覺(jué)刺激后，味覺(jué)受體和化學(xué)感應(yīng)離子通道被一同激活，使大腦外周感覺(jué)傳入增強(qiáng)，吞咽皮質(zhì)產(chǎn)生興奮，導(dǎo)致吞咽功能得到改善[24-25]。 常見(jiàn)的味覺(jué)刺激有酸刺激和辣椒素刺激等。 Takizawa 等[1]研究表明， 冰酸刺激利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽啟動(dòng)， 能促進(jìn)食物吞咽， 降低食物在口腔的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。Wang 等[15]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行辣椒素刺激干預(yù)，結(jié)果表明，天然辣椒素可促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，且辣椒素刺激是一種低成本、易于獲得的安全治療方法。 Ortega 等[26]探究辣椒素刺激和經(jīng)皮電刺激對(duì)老年口咽部吞咽障礙患者吞咽功能的治療效果， 結(jié)果表明2 種刺激方式均能減少患者誤吸發(fā)生，使患者吞咽功能得到提高。 Cui 等[27]研究辣椒素聯(lián)合冰刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響， 結(jié)果表明辣椒素聯(lián)合冰刺激對(duì)吞咽障礙的效果優(yōu)于單獨(dú)冰刺激，并推薦其納入臨床實(shí)踐。由Orteg 和Cui 研究可知，對(duì)患者進(jìn)行辣椒素的聯(lián)合刺激作用效果優(yōu)于單一的刺激干預(yù)。雖然，研究表明檸檬酸和辣椒素刺激能改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能， 但研究者較少關(guān)注長(zhǎng)期單一味覺(jué)刺激對(duì)患者心理作用、康復(fù)依從性、認(rèn)知功能等方面的影響，因此， 可探索多風(fēng)味的味覺(jué)刺激或聯(lián)合干預(yù)方案對(duì)患者的吞咽功能、心理和認(rèn)知等方面的研究。

2.4 振動(dòng)刺激 部分腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)口顏面部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改良振動(dòng)棒對(duì)患者實(shí)施口腔感覺(jué)振動(dòng)刺激， 可激發(fā)患者對(duì)吞咽的神經(jīng)控制，促進(jìn)口腔感覺(jué)恢復(fù)[28]。 目前，臨床常用的振動(dòng)棒與振動(dòng)牙刷相似，即其頭部為光滑的振動(dòng)棒。將振動(dòng)棒頭部放入唇、頰、舌、咽喉壁等即可進(jìn)行振動(dòng)刺激，根據(jù)需要可進(jìn)行不同振幅的刺激，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，較手動(dòng)操作刺激范圍更廣、刺激部位更精準(zhǔn)，且患者不良反應(yīng)較少，方便患者在家中自行訓(xùn)練。 因此，改良振動(dòng)棒已成為常規(guī)吞咽康復(fù)治療中常見(jiàn)的訓(xùn)練工具。H?gglund 等[16]研究表明，長(zhǎng)期的口面部感覺(jué)振動(dòng)刺激和口腔神經(jīng)肌肉訓(xùn)練能有效改善患者吞咽功能。 李芮等[29]采用口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，通過(guò)舌肌康復(fù)訓(xùn)練器、改良振動(dòng)棒等聯(lián)合方法，可提高患者舌肌運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)水平。 此外，Kamarunas 等[30]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)喉部進(jìn)行70 Hz 和110 Hz 的振動(dòng)刺激，能增加吞咽障礙患者的自發(fā)吞咽率。因此，振動(dòng)刺激可改善患者吞咽功能，但在振動(dòng)刺激使用工具、頻次等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范， 可進(jìn)一步開展結(jié)合振動(dòng)方式的細(xì)致化相關(guān)研究。

2.5 其他刺激 K 點(diǎn)（K point）最早由日本言語(yǔ)治療師小島千枝葉子發(fā)現(xiàn)，其位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央或凹陷處。 刺激K 點(diǎn)可誘發(fā)患者張口和吞咽啟動(dòng)， 適用于口腔期牙關(guān)緊閉或張口困難、吞咽啟動(dòng)延遲的患者[31]。 張芳等[32]采用K 點(diǎn)刺激治療最小意識(shí)狀態(tài)患者吞咽障礙， 結(jié)果表明常規(guī)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合K 點(diǎn)刺激對(duì)治療最小意識(shí)狀態(tài)患者吞咽障礙具有協(xié)同作用， 可促進(jìn)患者口腔期功能恢復(fù)，幫助患者盡早拔除鼻胃管。氣脈沖感覺(jué)刺激是利用氣流對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生刺激來(lái)誘發(fā)吞咽反射，提高口腔粘膜敏感性，加快吞咽啟動(dòng)[4，33]。Theurer等[34]研究發(fā)現(xiàn)，口腔氣脈沖刺激能作用于腦卒中吞咽障礙患者自主吞咽系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)區(qū)域， 增加感覺(jué)輸入，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。該方法可降低患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，適用于有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、配合程度低的腦卒中吞咽障礙患者。

3 展望

綜上所述，吞咽障礙在腦卒中患者中普遍存在，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。 目前已有諸多研究證明口腔刺激訓(xùn)練是一種無(wú)創(chuàng)、 操作方便的吞咽康復(fù)技術(shù)，對(duì)改善腦卒中吞咽障礙具有良好療效。干預(yù)方案上， 國(guó)內(nèi)外仍缺乏針對(duì)患者個(gè)體化進(jìn)行的聯(lián)合感覺(jué)訓(xùn)練干預(yù)方案的研究， 現(xiàn)存相關(guān)臨床試驗(yàn)研究多為小樣本的探索試驗(yàn)，刺激訓(xùn)練的形式、頻率、強(qiáng)度等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，刺激物的種類有待發(fā)掘，且對(duì)不同感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)的效果間的比較有待進(jìn)一步探究；同時(shí)，部分患者吞咽障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生疲勞，依從性降低。 因此，未來(lái)仍需進(jìn)一步開展更多高質(zhì)量、大樣本、多種類的臨床試驗(yàn)研究，不斷明確腦卒中吞咽障礙口腔感覺(jué)訓(xùn)練的規(guī)范化流程；同時(shí)應(yīng)注重患者口腔舒適度和心理需求[35]，在使用工具或口腔感覺(jué)訓(xùn)練方式上不斷創(chuàng)新可與信息智能技術(shù)等聯(lián)合運(yùn)用， 如在口腔感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合VR 技術(shù)、視聽(tīng)訓(xùn)練或鏡像訓(xùn)練等方式[36-37]，以增加口腔刺激訓(xùn)練趣味性， 提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性， 達(dá)到改善患者吞咽功能和減少吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的目的等。