成本控制視角下公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制問(wèn)題研究

劉金角

（永善縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657300）

公立醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量，在一定程度上代表著我國(guó)社會(huì)的整體發(fā)展水平。各類醫(yī)療物資能夠保證公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，在公立醫(yī)院正常開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療物資進(jìn)行采購(gòu)是必不可少的。近年來(lái)，公眾看病難、看病貴的問(wèn)題日益突出，這就需要公立醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量不下降的前提下，有效控制自身的運(yùn)營(yíng)成本[1]。由于采購(gòu)成本在運(yùn)營(yíng)成本中占據(jù)較大比例，因此，醫(yī)院物資采購(gòu)管理工作也受到了更多的重視。公立醫(yī)院有必要從成本控制的視角下，分析自身在采購(gòu)內(nèi)部控制方面存在的問(wèn)題，以為長(zhǎng)久、穩(wěn)定的發(fā)展提供保障。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部控制的必要性分析

隨著公立醫(yī)院發(fā)展速度的不斷加快，各種醫(yī)療安全事故以及財(cái)政腐敗問(wèn)題日益突出。很多公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，由于內(nèi)部控制制度的缺乏，加之醫(yī)院采購(gòu)涉及金額巨大、范圍廣泛等原因，滋生了各種腐敗問(wèn)題，醫(yī)院需要重點(diǎn)加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部控制，以滿足當(dāng)下廉政建設(shè)的相關(guān)要求。

除此之外，很多公立醫(yī)院自身的內(nèi)部控制理念不強(qiáng)，采購(gòu)成本控制方面的工作沒(méi)有得到應(yīng)有的重視和關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理費(fèi)用一直處于高位。通過(guò)建立內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化采購(gòu)的內(nèi)部審計(jì)工作，能夠在最大程度上降低管理費(fèi)用，有效控制整體成本，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院資金使用效率的顯著提升[2]。

二、公立醫(yī)院采購(gòu)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題

（一）對(duì)成本控制工作重視程度不夠

大部分公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)有著非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，忽視了內(nèi)部控制的重要性，對(duì)醫(yī)院整體包括采購(gòu)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制制度的建立，及具體實(shí)施缺乏有效的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到成本管理工作在整體管理活動(dòng)中的關(guān)鍵作用，導(dǎo)致物資采購(gòu)的內(nèi)部控制工作沒(méi)有充分落實(shí)。除此之外，部分醫(yī)院在選擇供應(yīng)商的過(guò)程中，更多關(guān)注的是設(shè)備本身，往往會(huì)忽略在購(gòu)置設(shè)備之后與之相關(guān)的各類成本，如維修成本、試劑成本等等[3]。由于成本控制意識(shí)不夠強(qiáng)烈，以及整體成本管理工作不到位，導(dǎo)致即使設(shè)備本身的價(jià)格在可控范圍之內(nèi)，但是在設(shè)備后續(xù)使用的過(guò)程中也會(huì)造成更多成本的增加，致使綜合成本一直超出預(yù)算。

（二）缺乏規(guī)范化的采購(gòu)制度

公立醫(yī)院沒(méi)有建立健全完善的采購(gòu)內(nèi)部控制制度以監(jiān)督采購(gòu)業(yè)務(wù)的開(kāi)展，即使有部分醫(yī)院制定了與之相關(guān)的采購(gòu)制度，但是在制度落實(shí)的過(guò)程中也往往流于形式，沒(méi)有將制度應(yīng)有的作用和價(jià)值最大程度的發(fā)揮出來(lái)。除此之外，醫(yī)院采購(gòu)涉及到的部門較多，各個(gè)部門采購(gòu)細(xì)則常存在沖突，由于權(quán)責(zé)不夠清晰，導(dǎo)致采購(gòu)業(yè)務(wù)開(kāi)展比較混亂，甚至存在貪污舞弊現(xiàn)象，使得醫(yī)院資金面臨著較大風(fēng)險(xiǎn)[4]。

（三）采購(gòu)工作缺乏制度化的流程

醫(yī)院每天物資采購(gòu)的數(shù)量和種類較多，因此如何規(guī)范的進(jìn)行物資采購(gòu)管理成為醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的重要內(nèi)容，如果出現(xiàn)了物資短缺的情況，采購(gòu)人員卻不能及時(shí)的采購(gòu)補(bǔ)充物資，將影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，因此，醫(yī)院必須制定符合自身實(shí)際情況的控制流程[5]。但是很多公立醫(yī)院缺乏對(duì)物資采購(gòu)流程的嚴(yán)格控制，導(dǎo)致在采購(gòu)環(huán)節(jié)存在諸多漏洞，在完成采購(gòu)工作后，其沒(méi)有對(duì)采購(gòu)項(xiàng)目明細(xì)進(jìn)行記錄，導(dǎo)致后續(xù)工作無(wú)法高效開(kāi)展。

（四）缺乏有力的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

導(dǎo)致公立醫(yī)院采購(gòu)成本較高的另一個(gè)原因是醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督工作未有效落實(shí)。負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)的部門、人員對(duì)物資采購(gòu)相關(guān)政策法規(guī)學(xué)習(xí)了解不夠，沒(méi)有對(duì)物資采購(gòu)組織開(kāi)展內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更沒(méi)有系統(tǒng)地進(jìn)行與物資采購(gòu)業(yè)務(wù)相關(guān)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，其不了解物資采購(gòu)工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位。在參與采購(gòu)的過(guò)程中，雖然紀(jì)檢部門也參與了物資采購(gòu)監(jiān)管工作，但未查明招標(biāo)過(guò)程是否合規(guī)合法，對(duì)后續(xù)的合同簽訂也沒(méi)有仔細(xì)審批，對(duì)藥品、醫(yī)療器械等使用情況未作動(dòng)態(tài)監(jiān)控，或監(jiān)管松散，導(dǎo)致采購(gòu)成本控制一直超出預(yù)算。

（五）采購(gòu)人員專業(yè)素質(zhì)較差

在公立醫(yī)院開(kāi)展采購(gòu)工作的過(guò)程中，相關(guān)人員不僅要掌握醫(yī)院采購(gòu)方面的知識(shí)，還要對(duì)醫(yī)院采購(gòu)的具體情況和法律、法規(guī)有一定的了解，這樣才能保證采購(gòu)工作的順利進(jìn)行[6]，如果相關(guān)人員的專業(yè)性較差，就會(huì)對(duì)醫(yī)院整體成本控制產(chǎn)生非常不利的影響。在實(shí)際工作中，很多單位的采購(gòu)主管及相關(guān)人員的專業(yè)素質(zhì)還需要進(jìn)一步的提升，同時(shí)每個(gè)預(yù)算單位內(nèi)控要求規(guī)章制度等也各不相同，往往會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練的人員，無(wú)法對(duì)整個(gè)采購(gòu)過(guò)程進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)防控，從而造成違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生[7]。

（六）采購(gòu)信息化系統(tǒng)建設(shè)水平較低

如今信息化建設(shè)在各個(gè)領(lǐng)域都得到了廣泛的應(yīng)用，并且取得了一定效果。但是，部分醫(yī)院的管理人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到信息化建設(shè)在采購(gòu)內(nèi)部控制中的重要性，導(dǎo)致信息化建設(shè)在內(nèi)控采購(gòu)環(huán)節(jié)當(dāng)中沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)，無(wú)法通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)控和判別各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，僅能依靠個(gè)人的主觀意識(shí)以及經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)判斷，對(duì)采購(gòu)工作的開(kāi)展造成了影響。

三、完善公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制制度的建議

（一）確保采購(gòu)預(yù)算和計(jì)算管理相匹配

對(duì)于公立醫(yī)院而言，在成本控制視角下，要加強(qiáng)采購(gòu)管理工作，健全更為完善的采購(gòu)內(nèi)部管理制度，首先，要在“無(wú)預(yù)算，不支出；有預(yù)算，不超支”理念的指導(dǎo)下，去完成相關(guān)的預(yù)算編制工作，并且要在層層審批之后，將其落實(shí)和執(zhí)行到位。在采購(gòu)的過(guò)程中，要在最大程度上確保采購(gòu)預(yù)算和計(jì)劃管理之間的一致性。除此之外，在進(jìn)行物質(zhì)采購(gòu)招投標(biāo)的過(guò)程中，要結(jié)合既定文件的相關(guān)要求，制定醫(yī)用耗材以及設(shè)備的供應(yīng)目錄，并且要嚴(yán)格規(guī)定功能相同或者類似的供應(yīng)數(shù)量[8]。在進(jìn)行招投標(biāo)的過(guò)程中，除了要看到設(shè)備本身的價(jià)格以及相關(guān)數(shù)據(jù)，也要將后期的維護(hù)以及所需要的耗材、試劑等等納入成本控制的范圍，避免出現(xiàn)設(shè)備成交價(jià)格低，但是配套耗材價(jià)格過(guò)高的情況。

（二）制定更為完善的采購(gòu)以及成本控制制度

在成本控制視角下，為了使醫(yī)院采購(gòu)工作能夠更為規(guī)范的開(kāi)展，公立醫(yī)院可以嘗試全面推行集中采購(gòu)制度，在全面歸納全院各科室采購(gòu)需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用單一來(lái)源、采購(gòu)、詢價(jià)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、招標(biāo)等采購(gòu)形式，在充分保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，最大程度的降低價(jià)格。在采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備的過(guò)程中，要落實(shí)立項(xiàng)論證評(píng)估機(jī)制，嚴(yán)防重復(fù)購(gòu)置，并規(guī)避由于決策失誤引發(fā)的資源浪費(fèi)、成本增加等問(wèn)題，有效控制采購(gòu)成本。

要推進(jìn)采購(gòu)制度不斷趨于完善化，從而在根本上保證采購(gòu)活動(dòng)的規(guī)范化，并能有效提升采購(gòu)效率。明確各部門職責(zé)，避免多部門相互推諉。醫(yī)院要對(duì)各級(jí)采購(gòu)活動(dòng)進(jìn)行整合，立足全院視角，所有采購(gòu)物資均由采購(gòu)供應(yīng)科所負(fù)責(zé)，并針對(duì)不同類型的物資制定有效的采購(gòu)供應(yīng)管理辦法，通過(guò)完善制度進(jìn)一步規(guī)范采購(gòu)計(jì)劃、庫(kù)房保管、物資供應(yīng)、采購(gòu)以及審批等工作，在此基礎(chǔ)上合理控制成本。除此之外，醫(yī)院也要不斷完善成本控制機(jī)制，結(jié)合成本構(gòu)成內(nèi)容確定成本控制項(xiàng)目，優(yōu)化成本核算方法，做好成本差異分析工作。

最后，醫(yī)院要制定完善的供應(yīng)商準(zhǔn)入制度，對(duì)各大物資供應(yīng)商進(jìn)行全方位的考察，優(yōu)選價(jià)格合理、質(zhì)量可靠、配送及時(shí)、經(jīng)營(yíng)狀況優(yōu)良、公司實(shí)力雄厚、資質(zhì)齊全的合法供應(yīng)商。在這個(gè)過(guò)程中，要定期復(fù)查所有物資供應(yīng)商，一旦發(fā)現(xiàn)有投機(jī)取巧或者經(jīng)營(yíng)不善等情況，需及時(shí)將其主渠道供貨資格取消。

（三）強(qiáng)化物資采購(gòu)內(nèi)部監(jiān)督力度

進(jìn)一步推動(dòng)監(jiān)督制度的完善，能從根本上杜絕醫(yī)院物資管理部門出現(xiàn)腐敗問(wèn)題。為了進(jìn)一步規(guī)范物資采購(gòu)工作，有效控制成本支出，醫(yī)院需要加強(qiáng)采購(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督力度，通過(guò)制定內(nèi)部監(jiān)督制度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督的有效統(tǒng)一，避免醫(yī)院物資采購(gòu)部門出現(xiàn)以職務(wù)之便，謀求個(gè)人利益的現(xiàn)象。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院審計(jì)和紀(jì)檢部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療物資采購(gòu)的監(jiān)管，包括審計(jì)和紀(jì)檢人員都要加強(qiáng)對(duì)國(guó)家醫(yī)療物資采購(gòu)相關(guān)政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，了解貨物、服務(wù)及工程項(xiàng)目等醫(yī)院采購(gòu)政策要求，以及各種采購(gòu)方式中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提高自身政策水平和監(jiān)督的有效性。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)物資管理部門和采購(gòu)部門廉潔自律及警示教育培訓(xùn)，提高遵紀(jì)守法意識(shí)，依法依規(guī)做好醫(yī)療物資采購(gòu)管理工作。對(duì)關(guān)鍵崗位人員按照《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求實(shí)行定期輪崗制度，以在培養(yǎng)員工適應(yīng)多個(gè)崗位能力的同時(shí)，有效防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，也要定期到科室抽查物資采購(gòu)相關(guān)制度執(zhí)行情況，檢查相關(guān)管控措施是否落實(shí)到位，強(qiáng)化制度執(zhí)行力，確保監(jiān)督不缺位。最后，要制定和完善采購(gòu)工作績(jī)效考核制度，嚴(yán)格按照KPI進(jìn)行考核，考核結(jié)果直接影響個(gè)人績(jī)效、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等。公立醫(yī)院要落實(shí)責(zé)任制，通過(guò)問(wèn)責(zé)、追責(zé)，使醫(yī)院的物資采購(gòu)部門人員強(qiáng)化職能意識(shí)、內(nèi)控意識(shí)，在績(jī)效機(jī)制的作用下，調(diào)動(dòng)人員的工作積極性，提高物資采購(gòu)管理的內(nèi)控效率。

（四）制定規(guī)范化的物資采購(gòu)管理內(nèi)部控制流程

對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)療物資是保證醫(yī)療工作有序開(kāi)展的基礎(chǔ)。為了更好的強(qiáng)化成本控制工作，醫(yī)院需要結(jié)合社會(huì)大環(huán)境與自身的實(shí)際情況進(jìn)行采購(gòu)管理流程的制定。

在醫(yī)療物資采購(gòu)流程管理方面，應(yīng)認(rèn)真整理、分析與物資采購(gòu)流程相關(guān)的環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)流程的優(yōu)化，將物資采購(gòu)相關(guān)制度要求嵌入到流程中，實(shí)現(xiàn)制度和流程的統(tǒng)一。在規(guī)范醫(yī)療物資申請(qǐng)流程方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立物資采購(gòu)管理內(nèi)控部門，對(duì)物資采購(gòu)及使用進(jìn)行全程監(jiān)督，并以此預(yù)計(jì)下次采購(gòu)物資的數(shù)量。同時(shí)規(guī)定物資采購(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)不必要的物資浪費(fèi)情況，有效控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本。要了解倉(cāng)庫(kù)庫(kù)存情況，結(jié)合科室用需數(shù)量提交物資申請(qǐng)，物資管理部門應(yīng)根據(jù)各科室的物資申請(qǐng)信息，向采購(gòu)部門提交采購(gòu)需求，制定準(zhǔn)確的采購(gòu)方案，按計(jì)劃采購(gòu)各項(xiàng)物資。

醫(yī)院物資申請(qǐng)與審批是物資采購(gòu)管理的關(guān)鍵步驟，是內(nèi)部控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，為了讓醫(yī)院采購(gòu)資金得到有效利用，應(yīng)在供應(yīng)商的選擇和調(diào)配價(jià)格方面進(jìn)行細(xì)致的比較，嚴(yán)格挑選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商，控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本。依據(jù)各個(gè)科室物資使用的具體情況，制定相應(yīng)的物資采購(gòu)計(jì)劃表和物資分配計(jì)劃表，采購(gòu)人員必須嚴(yán)格遵循醫(yī)院物資采購(gòu)管理的相關(guān)制度條例，按照醫(yī)院各個(gè)科室所需物資制定相應(yīng)采購(gòu)清單。每個(gè)科室都出具一份申購(gòu)單，物資采購(gòu)管理部門要對(duì)采購(gòu)單進(jìn)行嚴(yán)格核查。通常情況下，各個(gè)科室的采購(gòu)單都必須由科室主任或者是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字，以確保采購(gòu)的真實(shí)有效性。部分醫(yī)療物資的采購(gòu)還需要備注所需原因，以避免醫(yī)院采購(gòu)資金的浪費(fèi)，保證醫(yī)院采購(gòu)資金的合理性。

（五）加強(qiáng)對(duì)于采購(gòu)人員的管理

人員方面的因素也是影響公立醫(yī)院采購(gòu)工作開(kāi)展的重要因素，采購(gòu)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平?jīng)Q定了醫(yī)療物資采購(gòu)工作是否能夠有效完成，因此，完善和加強(qiáng)采購(gòu)人員管理十分必要。第一，醫(yī)院采購(gòu)人員應(yīng)具備較高的職業(yè)素養(yǎng)，在采購(gòu)工作中應(yīng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和規(guī)范，杜絕濫用職權(quán)、不正當(dāng)交易情況的發(fā)生；第二，醫(yī)院需不斷完善采購(gòu)人員管理制度，明確工作內(nèi)容，專人專崗，落實(shí)責(zé)任；第三，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以此提升采購(gòu)人員工作質(zhì)量和工作效率，同時(shí)督促其遵守職業(yè)規(guī)范，以利于采購(gòu)工作公平、高效開(kāi)展。

（六）強(qiáng)化采購(gòu)信息化系統(tǒng)建設(shè)

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理工作的開(kāi)展，都離不開(kāi)信息化平臺(tái)的支持。對(duì)于醫(yī)院采購(gòu)工作而言，該項(xiàng)工作不僅環(huán)節(jié)復(fù)雜，而且流程繁瑣，因此就更加需要建設(shè)智能化和先進(jìn)化的管理系統(tǒng)。同時(shí)，應(yīng)在系統(tǒng)當(dāng)中應(yīng)引入內(nèi)部控制機(jī)制，并將其貫穿于醫(yī)院采購(gòu)執(zhí)行以及監(jiān)管的多個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，以實(shí)現(xiàn)更為全面的控制。通過(guò)推進(jìn)信息化建設(shè)，推進(jìn)電子化采購(gòu)流程、提醒智能化、采購(gòu)合法化、電子檔案歸集自動(dòng)化，以促進(jìn)醫(yī)院采購(gòu)工作效率不斷提升，強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督工作，使得醫(yī)院采購(gòu)成本不斷降低，最終實(shí)現(xiàn)降低采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的管理目標(biāo)。

四、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)醫(yī)療改革工作持續(xù)不斷深入的背景下，公立醫(yī)院的管理模式也要逐漸朝著精細(xì)化管理方向轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)公立醫(yī)院物資采購(gòu)內(nèi)部控制，一方面能夠?qū)⑨t(yī)院的管理成本控制在一定范圍之內(nèi)，最大程度減少和降低冗余的管理費(fèi)用，使得醫(yī)院資金使用效率得到提升；另一方面，能夠避免由于物資采購(gòu)金額巨大而引發(fā)的貪污腐敗現(xiàn)象。因此，醫(yī)院要注重對(duì)自身采購(gòu)成本的控制和管理，從而確保采購(gòu)預(yù)算和實(shí)際支出相匹配。醫(yī)院要從制定更為完善的采購(gòu)以及成本控制制度、強(qiáng)化物資采購(gòu)內(nèi)部監(jiān)督力度、制定規(guī)范化的物資采購(gòu)管理內(nèi)部控制流程、加強(qiáng)對(duì)于采購(gòu)人員管理等幾個(gè)方面強(qiáng)化物資采購(gòu)內(nèi)部控制工作，以促進(jìn)自身長(zhǎng)久發(fā)展。