頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練指導(dǎo)方案的最佳證據(jù)總結(jié)

呂儉霞，葉麗，李彬，吳波，張含鳳，江慶華，殷利

（四川省腫瘤醫(yī)院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

頭頸腫瘤(head and neck cancer, HNC)是起源于頭頸部區(qū)域包括口腔、咽喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位的腫瘤，是我國(guó)高發(fā)的腫瘤之一[1]，每年全球頭頸腫瘤病例超過55 萬[2]。 近年來，放化療逐漸成為局部晚期頭頸腫瘤患者保留癌變器官的一線治療[3]，但輻射、 化療藥物的不良反應(yīng)也對(duì)吞咽功能產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響， 導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉出現(xiàn)水腫、 纖維化，舌部力量受損，張口功能受限，引起吞咽運(yùn)動(dòng)減少甚至停止，其吞咽障礙發(fā)生率達(dá)14%～41%[4]。頭頸腫瘤放化療患者的吞咽障礙可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者生活質(zhì)量[5]。研究顯示[6]，預(yù)防性的吞咽訓(xùn)練對(duì)頭頸腫瘤放化療患者的吞咽功能、 營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量起到了一定的改善作用， 但是對(duì)預(yù)防性訓(xùn)練開始的時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、頻率、方式尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 頭頸部腫瘤放化療患者吞咽困難的預(yù)防和管理是臨床的重要工作， 因此本研究旨在運(yùn)用循證方法總結(jié)頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難的預(yù)防性訓(xùn)練的最佳證據(jù)， 以期為醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化預(yù)防性訓(xùn)練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型[7]，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。 以“頭頸腫瘤/頭頸部腫瘤/頭頸部惡性腫瘤/頭頸癌/鼻咽腫瘤/鼻咽部癌/鼻咽癌/舌癌/口腔癌”、“放療/放射治療/放化療”、“吞咽/吞咽功能/吞咽困難/吞咽障礙”、“吞咽訓(xùn)練/張口訓(xùn)練/吞咽康復(fù)/頭頸鍛煉/預(yù)防性吞咽訓(xùn)練/預(yù)防性康復(fù)”為中文檢索詞；以“Head and Neck Neoplasm*、head and neck cance*；Head and neck tum？ r；Radiotherapy Deglutition Disorders [MeSH]；Dysphagia；Swallowing Disorders； impaired Swallowing；Swallowing rehabilitation；Swallow rehabilitation”為英文檢索詞，檢索英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美 國(guó) 指 南 網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 國(guó)際指南網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、新西蘭臨床 實(shí) 踐 指 南 網(wǎng) （New Zealand Guidelines Group，NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、JBI 圖 書 館、UpToDate、BMJ -Best Practice、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、 萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)知網(wǎng)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) （China Biology Medicine disc, CBMdisc）；相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：吞咽障礙學(xué)會(huì)（Dysphagia Research Society,DRS）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 世 界 胃 腸 病 學(xué) 組 織（World Gastroenterology Organisation，WGO）、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為頭頸腫瘤放化療吞咽困難患者； ②有關(guān)頭頸腫瘤患者吞咽困難及其他吞咽困難評(píng)估及管理且能單獨(dú)提取的相關(guān)文獻(xiàn)；③發(fā)表語(yǔ)言為中英文；④納入臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如內(nèi)容不能滿足需求， 則根據(jù)6 S 模型檢索下一級(jí)證據(jù)；⑤相同機(jī)構(gòu)同一主題指南，納入更新版本；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象排除喉癌切除術(shù)后（包括全切/部分切除）、氣管切開患者；②僅為摘要，且無法獲取原文；③重復(fù)發(fā)表研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入的指南采用2017 年更新的臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE II）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[8]；該工具包括6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)主要條目，以及2 個(gè)總體評(píng)估條目，每個(gè)領(lǐng)域針對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)特定問題。 每個(gè)條目和2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目均按1～7 分評(píng)分，最后采用公式計(jì)算領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分—最低可能得分）/（最高可能得分—最低可能得分）×100%，并根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行推薦級(jí)別認(rèn)定。 A 級(jí)為6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%可直接推薦，B 級(jí)為30%的領(lǐng)域數(shù)目≥3個(gè)， 但有＜60%的領(lǐng)域；C 級(jí)為得30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)， 由于指南制定方法交叉或證據(jù)質(zhì)量檢查暫時(shí)不推薦[9]。 納入的臨床決策默認(rèn)為最高級(jí)別；納入的證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)， 按照研究設(shè)計(jì)類型采用相應(yīng)JBI 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2017 版）進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具（2017 版）和專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具（2017 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[10]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2 名具有循證護(hù)理知識(shí)背景的研究人員獨(dú)立對(duì)除指南外的文獻(xiàn)按照相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)； 再邀請(qǐng)2 名具有循證護(hù)理知識(shí)背景的研究人員共4 名研究人員對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由第三方循證護(hù)理專家進(jìn)行判斷。

1.5 證據(jù)提取、翻譯及審校 （1）提取：由2 名具有循證護(hù)理知識(shí)背景的研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立提取證據(jù)；（2）翻譯：由2 名翻譯者嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及頭頸腫瘤、 放化療術(shù)語(yǔ)用語(yǔ)習(xí)慣將英文版證據(jù)及推薦意見翻譯為中文版（翻譯1：日本廣島大學(xué)護(hù)理學(xué)博士，從事腫瘤放化療患者護(hù)理工作10 年，雅思7分；翻譯2：護(hù)理學(xué)碩士，在頭頸放療科工作3 年，英語(yǔ)六級(jí)）；（3）審校：由2 名頭頸腫瘤放療專家進(jìn)行審校，找出不確定和有爭(zhēng)議處（審校1，放射腫瘤學(xué)博士，主任醫(yī)師，從事頭頸腫瘤放療15 年；審校2，主任護(hù)師，頭頸腫瘤放療科護(hù)士長(zhǎng)，從事頭頸放療護(hù)理15 年）；（4）匯總：按照證據(jù)內(nèi)容主題和吞咽困難臨床護(hù)理程序進(jìn)行歸類匯總，①證據(jù)內(nèi)容一致者，合并為一個(gè)證據(jù)體，②證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)，根據(jù)護(hù)理程序或邏輯關(guān)系合并為一個(gè)證據(jù)，③證據(jù)內(nèi)容沖突，遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、最新證據(jù)優(yōu)先原則；④證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立，保留原始內(nèi)容。

1.6 證據(jù)分級(jí) 對(duì)納入的證據(jù)若文中證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別為JBI 證據(jù)分級(jí)和推薦意見則直接采用。若文中證據(jù)分級(jí)及推薦意見為其他證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，則追溯原文采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級(jí)[11]，并結(jié)合GRADE 系統(tǒng)證據(jù)降級(jí)或升級(jí)的因素考慮是否對(duì)證據(jù)進(jìn)行升降級(jí)，最終確定證據(jù)級(jí)別。若同一條證據(jù)來源于多個(gè)文獻(xiàn)，經(jīng)研究小組討論后采用JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)后的最高等級(jí)。

1.7 證據(jù)的遴選 遴選出適合我院臨床情境且為我院頭頸放療科醫(yī)護(hù)人員、 吞咽?？谱o(hù)士工作權(quán)限范圍內(nèi)的條目，刪除（1）與我國(guó)明確規(guī)定的頭頸腫瘤放療患者診療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理常規(guī)沖突；（2）與我國(guó)臨床情境完全不相符或符合我國(guó)臨床情境但我院臨床情境有較大差距；（3）與頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練主題無關(guān)等條目。

1.8 證據(jù)論證及合理性判斷 證據(jù)推薦采用共識(shí)制定會(huì)議法，邀請(qǐng)包括循證方法學(xué)家、頭頸放療科/頭頸外科資深醫(yī)生護(hù)士、康復(fù)治療師/吞咽專科護(hù)士在內(nèi)的專家（8 名）召開多學(xué)科專家組會(huì)議，討論達(dá)成推薦級(jí)別的共識(shí)。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）循證方法學(xué)家（需同時(shí)滿足3 條），①副高級(jí)職稱以上或碩士研究生以上；②系統(tǒng)接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)；③開展過至少1 項(xiàng)循證相關(guān)研究；④熟練掌握英語(yǔ)。 （2）頭頸放療/頭頸外科醫(yī)護(hù)專家（滿足其中1 條者）：①副高級(jí)職稱以上或本科學(xué)歷以上，頭頸放療/頭頸外科工作≥10 年；②碩士研究生及以上學(xué)歷，頭頸放療/頭頸外科工作≥5 年；（3）康復(fù)治療師/吞咽?？谱o(hù)士（同時(shí)滿足）：①獲得吞咽困難治療及康復(fù)相關(guān)資格認(rèn)證，并開展吞咽相關(guān)康復(fù)臨床工作≥2 年；②本科學(xué)歷以上，或中級(jí)職稱以上。對(duì)會(huì)議目的、內(nèi)容及相關(guān)核心概念進(jìn)行介紹，并逐一介紹匯總證據(jù)情況，通過討論后，邀請(qǐng)專家綜合我國(guó)臨床情境從開展該項(xiàng)實(shí)踐的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 填寫論證表， 并最終確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）[11]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步獲得文獻(xiàn)1 110 篇，經(jīng)查重和初篩復(fù)篩后，最終納入11 篇[12-22]，其中3 篇臨床決策、2 篇指南、1 篇證據(jù)總結(jié)、2 篇專家共識(shí)、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 納入文獻(xiàn)的一般情況見 表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇臨床決策[12-14]，默認(rèn)為最高證據(jù)級(jí)別。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本文納入2 篇指南[15-16]，分別從范圍、目的、指南牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域以及附加的2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇JBI 證據(jù)總結(jié)[17]，追溯其原始文獻(xiàn)，得到2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1 篇隨機(jī)對(duì)照研究和1 篇案例報(bào)道。 Perry等[23]研究所有條目均為“是”，Greco 等[24]除條目7（提取資料是否采取一定的措施減少誤差）為“不清楚”，其它條目均為“是”。 Long 等[25]的隨機(jī)對(duì)照研究條目2（是否做到分配隱藏）、條目4（是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法）、條目6（是否對(duì)結(jié)構(gòu)測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法）、條目8（隨訪是否完整，如有不完整是否采取措施處理失訪）、條目9（是否將所有隨訪分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析）為“不清楚”，其他均為“是”。Wang 等[26]的病例報(bào)告所有條目均為“是”。

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識(shí)[18-19]，整體質(zhì)量較好，2 篇專家共識(shí)的所有評(píng)價(jià)條目均為“是”。

2.2.5 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20-22]，方法學(xué)存在問題為檢索策略可能不恰當(dāng)、檢索資源可能不充分、提取資料未采取一定措施減少誤差。Yang 等[20]研究除條目3（檢索策略是否恰當(dāng)）、條目4（檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分）為“不清楚”，其他均為“是”。 Banda等[21]和薛少軍等[22]研究除條目7（提取資料是否采取一定的措施減少誤差）為“不清楚”，其他均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 對(duì)最終納入的文獻(xiàn)采用內(nèi)容分析法進(jìn)行證據(jù)提取， 經(jīng)過整理最終形成建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、健康教育、危險(xiǎn)因素識(shí)別、評(píng)估和篩查、預(yù)防性訓(xùn)練內(nèi)容、疼痛控制、基礎(chǔ)口腔護(hù)理、食物和進(jìn)食姿勢(shì)的調(diào)整、知情同意和倫理9 個(gè)方面共22 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練指導(dǎo)方案最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 第1—第3 條證據(jù)指出組建包括腫瘤放射治療專家、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師、康復(fù)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定頭頸腫瘤患者吞咽康復(fù)路徑和計(jì)劃， 在干預(yù)前與患者及其親人/家人的見面的必要性和重要性。 多學(xué)科合作是吞咽困難康復(fù)的重要工作模式，與國(guó)外相比，我國(guó)吞咽困難康復(fù)多學(xué)科合作尚屬起步階段； 雖有一定的探索，但大部分醫(yī)院并未細(xì)分相應(yīng)?？浦委煄?，且國(guó)內(nèi)也尚無負(fù)責(zé)口腔衛(wèi)生的齒科衛(wèi)生師及負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)處方管理的營(yíng)養(yǎng)管理師； 現(xiàn)階段主要由護(hù)士及護(hù)工具體實(shí)施[27]。 同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)外均較多關(guān)注老年人和腦卒中后吞咽困難[28-29]，頭頸腫瘤患者吞咽困難相關(guān)研究和具體實(shí)踐仍相對(duì)較少。 羅媛容等[30]報(bào)道，構(gòu)建吞咽?？谱o(hù)聯(lián)體可一定程度彌補(bǔ)吞咽?？迫瞬刨Y源不足；楊海燕等[31]發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在卒中急性期吞咽障礙分級(jí)管理護(hù)理實(shí)踐中可有效改善患者的臨床癥狀。 提示臨床?？谱o(hù)士可在頭頸腫瘤患者吞咽困難問題的管理和實(shí)踐進(jìn)行探索，拓寬專科護(hù)理實(shí)踐范圍和服務(wù)內(nèi)容。

第4—第11 條證據(jù)指出吞咽訓(xùn)練前為患者和家屬提供健康教育和咨詢， 可減少患者及家屬的恐懼和誤解。 及時(shí)有效的健康教育可促使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)吞咽訓(xùn)練的重要性。 早期識(shí)別吞咽困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素， 可針對(duì)吞咽困難高危因素存在患者預(yù)防性早期指導(dǎo)和訓(xùn)練督促。 建議早期關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在治療前、中、后采用患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)量表對(duì)患者的吞咽困難癥狀、 程度及其對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)注和隨訪。 隨著放療的推進(jìn)， 射線劑量的累積可損傷與吞咽相關(guān)肌肉組織，早期可有口腔黏膜炎牙齦紅腫疼痛，晚期可導(dǎo)致肌肉萎縮纖維化、吞咽頻率下降、喉內(nèi)肌構(gòu)音障礙[32]，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽困難癥狀并逐步加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 牙科醫(yī)生早期評(píng)估患者口腔情況，氟化物治療。在患者放療開始前應(yīng)邀請(qǐng)口腔醫(yī)生會(huì)診，對(duì)患者的口腔情況進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)處理，以免放療后修復(fù)牙齒或拔牙帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

第12—第15 條證據(jù)是吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練的核心，包括預(yù)防性訓(xùn)練開始的時(shí)間、訓(xùn)練的方式、部位，訓(xùn)練的頻次，訓(xùn)練指導(dǎo)者及特殊患者（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）的訓(xùn)練方式。 吞咽訓(xùn)練主要包括直接和間接訓(xùn)練2種模式，直接訓(xùn)練主要是直接進(jìn)行張口訓(xùn)練、屏息吞咽、伸舌用力吞咽等吞咽動(dòng)作；間接訓(xùn)練主要包括舌肌訓(xùn)練， 舌骨相關(guān)肌肉群訓(xùn)練及通過呼吸或發(fā)音訓(xùn)練輔助改善和協(xié)調(diào)吞咽肌及各個(gè)吞咽器官運(yùn)動(dòng)[33]。Carnaby-Mann 等[34]通過磁共振成像觀察放療后吞咽相關(guān)肌肉的變化， 發(fā)現(xiàn)按照計(jì)劃方案完成吞咽訓(xùn)練的患者能夠維持較好的肌肉功能和吞咽能力。 但目前對(duì)吞咽訓(xùn)練強(qiáng)度的界定尚不明確，個(gè)人對(duì)各項(xiàng)訓(xùn)練的適應(yīng)程度也不盡相同。 但越來越多的證據(jù)表明早期的吞咽訓(xùn)練是有益的。有研究顯示，頭頸部腫瘤患者預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的依從性普遍較低， 并隨著時(shí)間推移逐漸降低[35]；Shinn 等[36]指出，患者吞咽訓(xùn)練內(nèi)在動(dòng)機(jī)、預(yù)期效果、明確的鍛煉目的以及合適的鍛煉計(jì)劃均對(duì)其堅(jiān)持訓(xùn)練有影響。 臨床醫(yī)護(hù)人員在開始干預(yù)前應(yīng)告知患者預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的重要性和預(yù)期結(jié)果，以提高其堅(jiān)持訓(xùn)練的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；同時(shí)，可根據(jù)相關(guān)證據(jù)編制簡(jiǎn)便易行的頭頸部功能鍛煉操及相關(guān)短視頻，提高患者的依從性。

第16 條證據(jù)是吞咽訓(xùn)練過程中的疼痛控制。放射性口腔黏膜炎和皮膚損傷帶來的疼痛是影響頭頸癌患者吞咽訓(xùn)練的主要影響因素， 為患者提供充分的鎮(zhèn)痛是其堅(jiān)持并完成吞咽鍛煉的重要保障。 臨床醫(yī)護(hù)人員在督促頭頸腫瘤患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的同時(shí)關(guān)注其疼痛情況，根據(jù)WHO 疼痛三階梯原則，及時(shí)給予相關(guān)藥物控制疼痛。第17 條證據(jù)是保持口腔衛(wèi)生的基礎(chǔ)措施， 可采用溫鹽水和碳酸氫鈉溶液沖漱口腔。隨著放療劑量的累積，頭頸腫瘤患者唾液腺受損，會(huì)出現(xiàn)口干、口腔PH 值變化等問題，可通過增加漱口頻次或采用碳酸氫鈉溶液沖漱口腔改善；目前碳酸氫鈉漱口液的濃度和頻次尚有爭(zhēng)議，建議根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。 第18—第21 條證據(jù)指出增加頭頸腫瘤患者食物粘稠度，調(diào)整進(jìn)食的姿勢(shì)或在食物中添加檸檬酸改善吞咽反射；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者仍需繼續(xù)吞咽訓(xùn)練，同時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)患者的體液和營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài)。

第22 條證據(jù)指出患者需要充分知情同意，且有權(quán)拒絕吞咽困難的治療或訓(xùn)練。 患者的知情同意是吞咽訓(xùn)練依從性的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。 Kaizer 等[37]的研究表明， 讓患者及其家屬參與到改變飲食方面的建議和決策過程中， 有益于患者接受腫瘤治療與吞咽訓(xùn)練，可能增加患者的接受度和依從性。

3 結(jié)論

本研究以證據(jù)的6S 模型為基礎(chǔ)，通過循證的方法總結(jié)了目前關(guān)于頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練指導(dǎo)方案的相關(guān)證據(jù)， 匯總了22 條證據(jù)。但本研究?jī)H檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)， 未檢索其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)， 建議證據(jù)使用者在實(shí)際應(yīng)用時(shí)考慮證據(jù)應(yīng)用的臨床情境；同時(shí)訓(xùn)練方案應(yīng)考慮患者的偏好、疼痛、口腔黏膜炎等情況，結(jié)合最佳證據(jù)給予患者個(gè)性化的訓(xùn)練指導(dǎo)建議，提高其訓(xùn)練的依從性和有效性，改善患者吞咽功能情況。