醫(yī)保支付方式改革下我國護(hù)理管理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)與趨勢分析

沈晨，王貞慧，張群，馬克晶，孫紅，梁濤

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院a.醫(yī)保處；b.護(hù)理部，北京 100730）

為解決我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求不適應(yīng)、衛(wèi)生資源配置錯(cuò)位、醫(yī)保制度不健全、衛(wèi)生總費(fèi)用增長較快且籌資結(jié)構(gòu)不合理等問題[1]，近年來我國進(jìn)行了深入的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。 據(jù)公開資料顯示[2]，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的主要來源之一，而醫(yī)保支付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)中起著舉足輕重的作用，不僅是一項(xiàng)重要的制度安排，更是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)保支付方式是“第三方”引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要工具， 也是提高醫(yī)保資金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制，同時(shí)間接發(fā)揮著推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化運(yùn)營、監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為等作用[3-4]。 2004 年8 月17日，原衛(wèi)生部發(fā)文開展按病種收費(fèi)管理并進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，從國家層面開始對醫(yī)保支付與收費(fèi)方式改革進(jìn)行正式探索，護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)研究也隨之逐步開展。 2021 年國家醫(yī)療保障局印發(fā)通知[5]：在3 年內(nèi)加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups,DRG）支付方式改革與按病種分值 （big data diagnosis-intervention packet,DIP） 支付方式改革全面覆蓋， 推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。 醫(yī)保支付方式的改革將對醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響， 但罕有研究對醫(yī)保支付改革方式下護(hù)理管理領(lǐng)域的研究進(jìn)行綜合分析， 護(hù)理管理者和研究者對其缺乏系統(tǒng)了解， 不能準(zhǔn)確把握研究熱點(diǎn)及趨勢， 嚴(yán)重影響了科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的開展， 本研究對自2004 年試點(diǎn)以來國內(nèi)醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域的研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，探討研究熱點(diǎn)及前沿方向，為醫(yī)保支付方式改革下的護(hù)理科研與臨床實(shí)踐提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 本研究選擇在中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、維普4 大數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，以檢索式“護(hù)理AND（DRG OR DRGs OR DIP OR 疾病診斷相關(guān)分組OR 單病種OR 醫(yī)保支付方式改革OR 病種付費(fèi)OR 病種收費(fèi)OR 總額付費(fèi)OR 打包付費(fèi)OR 床日付費(fèi)OR 人頭付費(fèi)）”分別對4 大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行主題檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 期刊論文或?qū)W位論文；（2）發(fā)表時(shí)間范圍為2004 年8 月17日至2022 年3 月10 日；（3）研究主題相符。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）來源于會(huì)議、報(bào)紙等非研究性文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量低，無具體論述研究等。

1.3 研究工具與分析方法

1.3.1 研究工具 使用CiteSpace （Version 5.8 R3）科學(xué)文本挖掘及可視化分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 該軟件主要用于對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的可視化，挖掘某一科學(xué)領(lǐng)域中的關(guān)鍵文獻(xiàn)、研究熱點(diǎn)和前沿趨勢[6]。

1.3.2 分析方法 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件轉(zhuǎn)換為Wos 格式， 設(shè)置分析時(shí)間為2004—2021 年，其余設(shè)置選擇默認(rèn)值。 （1）分別以作者和機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合作網(wǎng)絡(luò)分析；（2） 以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析：①共現(xiàn)詞及突現(xiàn)詞分析，關(guān)鍵詞共現(xiàn)配合突現(xiàn)詞功能更好地分析研究熱點(diǎn)及研究前沿； ②聚類分析， 采用對數(shù)似然算法對關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行高級聚類分析；③時(shí)區(qū)視圖分析，從時(shí)間維度上來表示知識(shí)演進(jìn)， 清晰地展示出文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的更新和其相互影響， 進(jìn)而分析研究內(nèi)容與主題的演變過程。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量概況分析 在特定的時(shí)間段內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量， 從一定程度上揭示了該領(lǐng)域此時(shí)段的發(fā)展特點(diǎn)、發(fā)展速度及受關(guān)注程度[7]。 本研究共檢索獲得2 328 篇文獻(xiàn)， 包括萬方數(shù)據(jù)庫679 篇，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫514 篇， 知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫579 篇，維普數(shù)據(jù)庫556 篇。由2 名研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行檢索并交叉核對結(jié)果， 然后按照納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)篩選去重、 歸納整理后最終納入了398 篇文獻(xiàn)。在2004 年相關(guān)政策[8]出臺(tái)后及2005 年間發(fā)文量較少，2006—2013 年發(fā)文數(shù)量迅猛增加，整體來看年發(fā)文量呈現(xiàn)穩(wěn)定上升趨勢。

對研究者和機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作網(wǎng)絡(luò)分析， 劉曉梅和張玉蓮等合作關(guān)系最為緊密且發(fā)文量最多， 形成了一個(gè)合作程度最高的研究團(tuán)隊(duì)， 主要研究內(nèi)容為單病種支付方式下的護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量[9-12]。 研究機(jī)構(gòu)發(fā)文量最多的是新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，機(jī)構(gòu)間形成了如新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與第五附屬醫(yī)院、 中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部等合作研究團(tuán)隊(duì)，機(jī)構(gòu)主要集中在上海、江蘇、北京與新疆等早期進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)的城市和地區(qū)。

2.2 研究熱點(diǎn)分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 對文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，見圖1。 以單病種、臨床路徑、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理管理和住院費(fèi)用為核心開展的研究數(shù)量較多，影響力較大。

圖1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

將高頻關(guān)鍵詞頻次和中心性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排序，見表1。 單病種和臨床路徑的出現(xiàn)頻次及中介中心性均最高，是國內(nèi)研究者關(guān)注的重點(diǎn)。大部分關(guān)鍵詞的中介中心性較小，表明該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)較為分散。

表1 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域研究高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)表

2.2.2 關(guān)鍵詞聚類分析 對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，共形成了臨床路徑、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理管理、績效管理等10 個(gè)聚類標(biāo)簽，見圖2。 聚類結(jié)果的評價(jià)指標(biāo)顯示Modularity Q=0.6417＞0.3，Weighted Mean Silhouette=0.8758＞0.7，可以認(rèn)為聚類結(jié)果合理且高度令人信服[13]。

圖2 關(guān)鍵詞聚類圖譜

聚類標(biāo)簽取自各聚類中的高度中介中心性詞，代表的研究主題及其包含的主要關(guān)鍵詞呈現(xiàn)了國內(nèi)醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與主題，見表2。 在關(guān)鍵詞聚類分析中，臨床路徑排第1位， 提示當(dāng)前該領(lǐng)域以臨床路徑為中心點(diǎn)展開的研究較多。

表2 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域研究高頻關(guān)鍵詞聚類統(tǒng)計(jì)表

2.3 研究趨勢分析 對關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)性分析，突現(xiàn)關(guān)鍵詞（keywords）、突現(xiàn)強(qiáng)度（strength）、突現(xiàn)開始年份（begin）和結(jié)束年份（end）統(tǒng)計(jì)見表3。高突現(xiàn)強(qiáng)度詞代表了該階段的前沿領(lǐng)域[14]，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和績效管理可以視作現(xiàn)階段研究的前沿與趨勢。

表3 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)表

將關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜按照時(shí)間順序分析， 得到研究主題演變及趨勢，結(jié)果顯示，醫(yī)保支付方式改革背景下護(hù)理領(lǐng)域研究的內(nèi)容大致可分為3 個(gè)階段：（1）第1 階段為2004（改革方案試行以來）—2012 年，針對住院患者的按病種付費(fèi)方式改革的相關(guān)研究；（2）第2 階段為2013—2019 年，醫(yī)保支付方式改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)后對護(hù)理管理與護(hù)理績效評價(jià)的關(guān)注；（3）第3 階段為現(xiàn)階段的前沿研究主題即按疾病診斷相關(guān)分組支付方式與護(hù)理的研究。

3 討論

3.1 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理研究的現(xiàn)狀分析 從醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理研究發(fā)文量統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看， 該領(lǐng)域的年發(fā)文量整體呈現(xiàn)穩(wěn)步上升態(tài)勢， 表明該領(lǐng)域越來越受到國內(nèi)學(xué)者與臨床護(hù)理管理者的重視， 且形成了小范圍合作研究團(tuán)隊(duì)及研究機(jī)構(gòu)， 正逐漸成為該領(lǐng)域研究的優(yōu)勢力量。 但整體來看，單個(gè)研究者的發(fā)文量較少且研究內(nèi)容不成體系， 研究者之間缺乏深入的交流合作， 可能是由于隨著醫(yī)保支付方式改革政策的不斷迭代， 導(dǎo)致該領(lǐng)域的研究一直處于緊隨政策的探索階段，研究未成體系化。 此外，將國家醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策出臺(tái)時(shí)間與發(fā)文量進(jìn)行對比， 可以清晰地看出政策推動(dòng)著該領(lǐng)域科研及臨床實(shí)踐的開展。自2004 年8 月17 日原衛(wèi)生部發(fā)文開展按病種收費(fèi)管理并進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)保支付方式試點(diǎn)[8]以來該領(lǐng)域的相關(guān)研究逐步開展。 2011 年國家發(fā)展改革委聯(lián)合原衛(wèi)生部發(fā)文要求進(jìn)一步開展醫(yī)療服務(wù)按病種收費(fèi)方式及相應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)[15]，隨后一段時(shí)間發(fā)文量達(dá)到高峰。 2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)文提出了進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見[16]，進(jìn)一步明確了改革方向，在此階段該領(lǐng)域關(guān)于單病種付費(fèi)、臨床路徑、護(hù)理管理與績效改革的研究更加深入，發(fā)文數(shù)量也在穩(wěn)定上升。 2019—2021 年國家接連發(fā)文推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)方式的試點(diǎn)與支付方式改革[5，17-18]，按疾病診斷相關(guān)分組相關(guān)研究的發(fā)文量逐步攀升正成為研究前沿主題。

3.2 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理研究熱點(diǎn)方向分析

3.2.1 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理質(zhì)量管理的研究通過對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析， 單病種與按疾病診斷相關(guān)分組支付方式的護(hù)理質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理領(lǐng)域的一大研究熱點(diǎn)。 新醫(yī)保支付方式如單病種付費(fèi)方式、按疾病診斷相關(guān)分組支付方式的推行某種程度上使得第三方的監(jiān)管力量加強(qiáng)。 護(hù)理人員既要提高效率以縮短平均住院時(shí)間這一硬性指標(biāo)、 同時(shí)又要達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果并保證患者滿意度， 這就倒逼著護(hù)理人員提升護(hù)理質(zhì)量。 以發(fā)展較早且相對成熟的單病種為例， 單病種質(zhì)量管理作為一種國際上先進(jìn)的質(zhì)量管理模式與理念， 使得護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)一步聚焦，豐富了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)涵[19]。進(jìn)行單病種護(hù)理質(zhì)量管理是順應(yīng)深化醫(yī)改的具體要求，有利于規(guī)范臨床診療過程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高，進(jìn)而提高患者滿意度，如王霞[20]通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究了單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理措施對下肢淺靜脈曲張患者住院護(hù)理質(zhì)量的影響， 結(jié)果顯示采用單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理措施予以干預(yù)， 能有效提高患者的疾病認(rèn)知及臨床護(hù)理質(zhì)量水平， 這對提升整體護(hù)理質(zhì)量水平具有重要意義。

隨著近年來按疾病診斷相關(guān)分組支付方式逐漸取代單病種付費(fèi)方式， 因其對于疾病的分組和管理更為精細(xì)化，涵蓋疾病面更廣，如何做好護(hù)理程序的優(yōu)化從而在保證高質(zhì)量護(hù)理的同時(shí)實(shí)現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)高效運(yùn)行，是現(xiàn)階段及未來需著重研究的問題，這對護(hù)理質(zhì)量的管理來說是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

3.2.2 制定與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的研究 從納入文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)來看，“臨床路徑”的中心性為0.5， 其中心性較高表明該領(lǐng)域以此為中心開展的研究較多，并且關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果也表明臨床路徑為該領(lǐng)域的主要研究熱點(diǎn)之一。臨床路徑是通過對疾病的分類進(jìn)而設(shè)計(jì)出一套標(biāo)準(zhǔn)、具有循證依據(jù)、醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的照護(hù)計(jì)劃，可以最大程度上通過標(biāo)準(zhǔn)化制度化的流程來減少因護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的差異導(dǎo)致的差錯(cuò)[21]。 同時(shí)臨床路徑與護(hù)理程序高度契合，能有效地促進(jìn)護(hù)士對護(hù)理程序的運(yùn)用，深化整體護(hù)理的理念，從而推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善。

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究與系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果[22-26]均表明針對單病種與疾病診斷相關(guān)分組制定的臨床路徑有著良好的應(yīng)用效果， 可以提高實(shí)際臨床工作中的護(hù)理質(zhì)量， 還可起到降低醫(yī)療費(fèi)用、 減少并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者滿意率等作用。 此外，臨床路徑優(yōu)化了護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作量得以減輕，護(hù)士有更多時(shí)間對患者進(jìn)行護(hù)理與溝通交流，真正做到了“將護(hù)士還給患者”[27]。 醫(yī)保支付方式改革的全面深化推動(dòng)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范診療護(hù)理行為、 完善過程評價(jià)與監(jiān)管， 而標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑在其中發(fā)揮著重要作用， 亟需探索制定與應(yīng)用更為細(xì)化的臨床路徑以適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求。

3.2.3 護(hù)理成本精細(xì)化管理的研究 在醫(yī)保支付方式改革下如何對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本進(jìn)行精細(xì)化、科學(xué)化、高效化管理以達(dá)到降低住院費(fèi)用這一改革目標(biāo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用從而維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身可持續(xù)性發(fā)展成為近年來的研究熱點(diǎn)。護(hù)理成本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的重要組成部分，而護(hù)理成本管理中最為重要的是對成本的核算。護(hù)理成本核算是合理地進(jìn)行護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的前提、是衡量護(hù)理服務(wù)效益的基礎(chǔ)， 通過精確核算能清楚地了解資源消耗，從而進(jìn)行合理的護(hù)理人力資源配置，制定具有成本效益的護(hù)理方案，以控制護(hù)理成本進(jìn)而降低住院費(fèi)用。

但我國護(hù)理服務(wù)主要是由行政部門進(jìn)行定價(jià)與限價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對價(jià)格的主動(dòng)權(quán)較少，且實(shí)際成本高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如賴靜等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)ICU 護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映護(hù)理過程中的成本消耗；黃鳳毛等[29]采取權(quán)數(shù)分?jǐn)偡ㄓ?jì)算出了某省三級醫(yī)院的護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)護(hù)理項(xiàng)目現(xiàn)行價(jià)格都嚴(yán)重低于實(shí)際的護(hù)理成本。 這直接導(dǎo)致了現(xiàn)階段護(hù)理本身缺乏“造血”能力，護(hù)理人員做的越多虧損越大， 需要通過其他途徑持續(xù)不斷地為其填補(bǔ)虧損，無疑將增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本負(fù)擔(dān)，護(hù)理管理者應(yīng)對此給予高度重視。

3.3 醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理管理研究前沿及趨勢分析 自2021 年起，按疾病診斷相關(guān)分組支付方式逐步取代單病種支付方式覆蓋全國， 這對于護(hù)理管理的影響深遠(yuǎn)，主要包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理成本、護(hù)理人力資源管理等方面， 長期來看這將助推護(hù)理管理的系統(tǒng)性變革。對文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析可見，“疾病診斷相關(guān)分組”的突現(xiàn)強(qiáng)度最高，已成為近年來該領(lǐng)域研究的前沿與未來趨勢， 國內(nèi)學(xué)者也對其做出了一些初步的探索。

由于各科室護(hù)理工作量不一， 傳統(tǒng)的人力資源配置方法缺乏科學(xué)性與高效性， 一定程度上造成了人力資源的浪費(fèi)增加了護(hù)理成本， 如何高效地進(jìn)行人力資源配置， 這是對新醫(yī)保支付方式改革下護(hù)理人力資源管理的一大挑戰(zhàn)。 Han 等[30]通過比較北京某醫(yī)院具有不同病例組合指數(shù)的2 個(gè)科室護(hù)理人力資源分配情況， 發(fā)現(xiàn)可以使用疾病診斷相關(guān)分組中病例組合指數(shù)（case mix index,CMI）作為護(hù)理人力資源配置的參考依據(jù)。

疾病診斷相關(guān)分組及其相關(guān)指標(biāo)在護(hù)理績效管理方面也有著廣泛的應(yīng)用前景，例如：利用基于疾病診斷相關(guān)分組的加權(quán)秩和比法對某醫(yī)院的護(hù)理績效進(jìn)行評價(jià)， 將疾病診斷相關(guān)分組與以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率 （Resource- based relative value scale,RBRVS） 結(jié)合起來用于護(hù)士的績效改革方案，基于疾病診斷相關(guān)分組建立以工作量為核心的護(hù)理人員績效工資分配指標(biāo)體系等[31-33]。這些有益的探索應(yīng)用為護(hù)理績效管理提供了新方法, 對護(hù)理管理的變革具有積極促進(jìn)作用。

但按疾病診斷相關(guān)分組支付方式在提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于控制成本以獲得更多利潤的考慮， 減少護(hù)士數(shù)量使得單位時(shí)間內(nèi)的護(hù)理工作量大幅增加， 這可能會(huì)打擊護(hù)士工作積極性并增加職業(yè)倦怠的發(fā)生率。 按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式對于護(hù)理管理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響有待在今后的研究中進(jìn)一步探索。