清肺化痰湯治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者105例

劉亞倩 于會(huì)勇 黃東暉 盧杰倫 崔紅生 李風(fēng)森 馮淬靈

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)急性加重以咳嗽、喘息加重、痰量增多、痰液濃度和顏色改變?yōu)樘卣鱗1]，甚則還會(huì)引發(fā)心衰、呼衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成患者病情嚴(yán)重惡化和高死亡率的主要原因[2]。氣道黏液高分泌既是慢阻肺急性加重的主要病理特征[3]，也是慢阻肺急性加重的危險(xiǎn)因素，在疾病進(jìn)展中占有重要地位。免疫失衡是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一[4]，香煙煙霧和環(huán)境中細(xì)顆粒物誘發(fā)免疫細(xì)胞參與到肺組織的自身免疫損傷中，不僅具有放大和導(dǎo)致炎癥持續(xù)的作用，同時(shí)加劇由炎癥造成的氣道黏液高分泌，炎癥—免疫失衡互為因果，共同加劇氣道炎癥損傷和黏液高分泌的進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療措施是提高本病療效的有力措施[5-7]，痰熱壅肺證是慢阻肺急性加重期的主要證候[8]，清肺化痰湯由中醫(yī)呼吸病專家武維屏教授治療痰熱壅肺證咳嗽的蔞芩止嗽煎劑化裁而來，本團(tuán)隊(duì)在臨床與實(shí)驗(yàn)研究、發(fā)表文章中曾用清金化痰湯之名，因與古方重名，后期更名清肺化痰湯，本方臨床治療痰熱壅肺證慢支和慢阻肺療效顯著，在實(shí)驗(yàn)和臨床上均已證明其具有減輕氣道炎癥和黏液高分泌的作用[9-10]。本研究采用多中心、隨機(jī)、雙盲的研究方法進(jìn)一步評(píng)價(jià)清肺化痰湯治療慢阻肺急性加重痰熱壅肺證患者的臨床療效并探討通過免疫調(diào)節(jié)炎癥的的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 試驗(yàn)方法

采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究設(shè)計(jì)，在多個(gè)分中心進(jìn)行。采用分層隨機(jī)、分段隨機(jī)方法，運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，按參加單位分配數(shù)及隨機(jī)比例生成隨機(jī)數(shù)字分組表，采用中心隨機(jī)系統(tǒng)實(shí)施隨機(jī)分配方案的隱藏。

對(duì)照設(shè)計(jì)：為驗(yàn)證試驗(yàn)藥物的有效性，本研究以安慰劑做對(duì)照，進(jìn)行平行對(duì)照試驗(yàn)。

盲法設(shè)計(jì)：采用雙盲設(shè)計(jì)模式，臨床觀察隨機(jī)編碼表由統(tǒng)計(jì)單位建立，藥物的設(shè)盲，由康仁堂藥業(yè)有限公司提供外觀相同的空白模擬劑，分別包裝。藥物包裝盒的編號(hào)設(shè)盲，編號(hào)與隨機(jī)分配表序號(hào)相同，試驗(yàn)過程中保持不變。研究期間發(fā)生緊急不良事件或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)則緊急揭盲。破盲病例按脫落病例處理。

1.2 對(duì)象

根據(jù)慢阻肺急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2016年10月至2020年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院收治的因慢阻肺急性加重住院的患者，分別為71例、71例、66例，共計(jì)208例。各中心將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按照1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組103例，治療組105例。對(duì)照組脫落13例，剩余90例，其中男性58例，女性32例；年齡46～88歲，平均(73.14±8.66)歲；吸煙者73例，不吸煙者19例；肺功能GOLD分級(jí)II級(jí)25例、III級(jí)59例、IV級(jí)6例。治療組脫落9例，剩余96例，其中男性60例，女性36例；年齡54～87歲，平均(72.74±7.67)歲；吸煙者71例，不吸煙者25例；肺功能GOLD分級(jí)II級(jí)30例、III級(jí)59例、IV級(jí)7例。兩組患者在性別比、年齡、吸煙與否、GOLD分級(jí)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(倫理批號(hào)：DZMEC-KY-2016-102)、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(具有合作協(xié)議，同東直門醫(yī)院倫理)、廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(倫理批號(hào)：BF2019-161-01)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議(2015版)，簡(jiǎn)稱GOLD2015》[11]中的慢阻肺急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[12]中痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)同時(shí)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)肺功能在Ⅱ～I(xiàn)V級(jí)；(3)年齡在40～90歲之間；(3)同意參加臨床研究的治療，簽署知情同意書，并愿意配合臨床醫(yī)師觀察。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有結(jié)核、腫瘤及其他肺部原發(fā)性疾?。?2)合并其他臟器如心、腦、腎、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)妊娠婦女及過敏體質(zhì)者；(4)患有精神病疾患及認(rèn)知功能障礙者。

1.6 剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

(1)剔除：誤診或誤納入的受試者、入組后無用藥數(shù)據(jù)和檢測(cè)記錄者、服用禁用藥物者予以剔除。剔除病例不作療效統(tǒng)計(jì)分析。(2)脫落：雖入組但未完成臨床觀察和指標(biāo)檢測(cè)的病例。脫落病例中無藥效數(shù)據(jù)者不納入統(tǒng)計(jì)。(3)中止：藥后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)要求退出研究、病情惡化且研究者認(rèn)為繼續(xù)試驗(yàn)研究可能會(huì)對(duì)患者造成傷害及撤回知情同意者。中止病例做好不良反應(yīng)記錄，撤回知情同意者的數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)。

1.7 分組與治療

對(duì)照組：根據(jù)GOLD 2015指南[11]進(jìn)行常規(guī)治療，包括：(1)吸氧：根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，維持血氧濃度在88%～92%。(2)解痙平喘：規(guī)律使用抗膽堿能藥物，必要時(shí)吸入β2受體激動(dòng)劑，需要時(shí)靜滴茶堿類藥物。(3)抗感染：根據(jù)患者基礎(chǔ)病情況合理選用抗生素。(4)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松40 mg/天，療程5天。(5)輔助治療：根據(jù)患者病情必要時(shí)機(jī)械通氣、維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡和注意營養(yǎng)支持等。治療期間不使用任何中藥及中成藥。(6)安慰劑，每次1袋，每日兩次，連續(xù)服用7天，由康仁堂藥業(yè)有限公司提供。

治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清肺化痰湯治療，藥物組成：瓜蔞皮15 g、黃芩10 g、清半夏9 g、浙貝母10 g、連翹12 g、漏蘆10 g、桔梗10 g、前胡10 g。根據(jù)該處方從藥房調(diào)配的中藥顆粒劑協(xié)定處方，使用康仁堂藥業(yè)有限公司的中藥顆粒劑，服用方法：每次1袋，每日2次。另外，試驗(yàn)期間禁止服用其他治療慢阻肺急性加重期中藥。

兩組均以7天為一個(gè)治療療程。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 臨床療效 以總有效率作為臨床療效指標(biāo)。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》[13]制定：⑴臨床控制：癥狀總積分減少≥95%；⑵顯效：70%≤癥狀總積分減少<95%；⑶有效：30%≤癥狀總積分減少<70%。⑷無效：癥狀總積分減少<30%。計(jì)算公式為(尼莫地平法)：(治療前積分—治療后積分)/治療前積分)×100%，以百分?jǐn)?shù)的方式表示。

1.8.2 癥狀量表 單項(xiàng)癥狀積分及總積分：根據(jù)患者單項(xiàng)癥狀(咳嗽、咯痰、喘息、自汗、氣短、哮鳴音、神疲懶言、食少納呆、食后腹脹)的無、輕、中、重程度，分別記0、1、2、3分，各單項(xiàng)癥狀積分相加即為總積分，積分越高，病情越重。分別記錄患者治療前及治療7天后的單項(xiàng)癥狀積分及總積分。呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council,mMRC量表)：按照患者的分級(jí)分別記為0、1、2、3、4、5分。0級(jí)：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)：平地快步行走或平行爬小坡時(shí)氣短；2級(jí)：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息；3級(jí)：在平地行走100米或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級(jí)：因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在家穿衣服/脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test，CAT評(píng)分)：根據(jù)患者咳嗽、咳痰、胸悶、爬樓喘息、家中活動(dòng)受限、外出活動(dòng)受限、睡眠質(zhì)量、精力旺盛的嚴(yán)重程度，分別記為0、1、2、3、4、5分，各項(xiàng)積分相加即為該患者的CAT評(píng)分值。評(píng)分越高，代表患者的病情越重、生活質(zhì)量越差。

1.8.3 免疫及炎癥指標(biāo) 治療前后分別抽取患者的靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)外周血中的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)，實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)全血Toll樣受體4信使核糖核酸(Toll-like Receptor 4 messenger RNA,TLR4mRNA)。流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血分化簇4+分化簇25+叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(cluster of differentiation 4+cluster of differentiation 25+forkhead box P3+regulatory T cell，CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞，簡(jiǎn)稱Treg細(xì)胞)、輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17細(xì)胞)數(shù)量和百分比。

1.8.4 安全性指標(biāo) 血、尿、便常規(guī)、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、腎功能(肌酐、尿素氮)在試驗(yàn)前、后各檢查一次，觀察過程中，出現(xiàn)臨床表征明顯變化時(shí)，及時(shí)檢查一次。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組慢阻肺患者臨床療效比較

治療后，對(duì)照組的總有效率為80.00%，治療組的總有效率為90.63%，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢阻肺患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組慢阻肺患者mMRC、CAT評(píng)分變化

治療后比較，兩組mMRC、CAT評(píng)分均較治療降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組治療后mMRC評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，CAT評(píng)分顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2 兩組慢阻肺患者治療前后mMRC、CAT評(píng)分比較分)

2.3 兩組慢阻肺患者癥狀總積分及單項(xiàng)癥狀評(píng)分變化

兩組治療后的癥狀總積分及單項(xiàng)癥狀積分較治療前降低(P<0.01)。與對(duì)照組相比，治療組治療后的癥狀總積分及咯痰、喘息、自汗、哮鳴音、食少腹脹癥狀的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢阻肺患者治療前后單項(xiàng)癥狀評(píng)分比較分)

2.4 兩組慢阻肺患者免疫及炎癥指標(biāo)變化

兩組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善(P<0.01)。治療后治療組的NE、NF-κB、TLRmRNA、TNF-α、Th17表達(dá)量較對(duì)照組降低(P<0.05)，其中NE、TNF-α、TLRmRNA表達(dá)的降低具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，兩組治療后IL-8、Treg、Treg/Th17的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組慢阻肺患者治療前后免疫及炎癥指標(biāo)的比較

2.5 兩組慢阻肺患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)異常，亦無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

清肺化痰湯從治痰和治氣兩個(gè)環(huán)節(jié)立法，清熱化痰與宣降肺氣并重，其中黃芩、瓜蔞皮清熱化痰、寬胸理氣為君藥；漏蘆、連翹清熱解毒、散肺絡(luò)氣血凝聚，半夏、浙貝母開郁散結(jié)以治喘咳痰多，共為臣藥；桔梗、前胡升降并用，去痰止咳為佐使之藥。諸藥相合，共奏清熱化痰、宣降肺氣之功。現(xiàn)代藥理表明清熱解毒類中藥普遍具有抗菌、抗炎、保護(hù)心血管和抗腫瘤等藥理作用[14]，方中主藥黃芩、連翹對(duì)大腸桿菌、金葡菌等多種細(xì)菌和病毒具有滅活作用[15]，主要成分黃芩苷、漢黃芩素、漢黃芩苷等可作用于多種免疫細(xì)胞，通過下調(diào)TLR、NF-κB、抑制絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPKs)等通路有效抑制IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎作用[16]，還能通過活化T細(xì)胞增強(qiáng)免疫功能[17]。漏蘆中的多糖類成分能抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，其作用機(jī)制與抑制JNK和NF-κB活化后引起的活性氧和丙二醛水平降低、谷胱甘肽和超氧化物歧化酶活性增高相關(guān)[18]。半夏、浙貝母、瓜蔞皮等發(fā)揮的止咳祛痰平喘效應(yīng)具有減輕氣道黏液高分泌的作用[19-20]，桔梗、前胡具有抗炎、鎮(zhèn)咳、平喘等一系列藥理作用?？梢娊M方發(fā)揮了在清熱化痰、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等方面均有作用，試驗(yàn)結(jié)果中咯痰、喘息、哮鳴音等與痰證相關(guān)的癥狀減輕與此相符，可見在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯對(duì)于改善患者的氣道黏液高分泌狀態(tài)更具優(yōu)勢(shì)。

有研究發(fā)現(xiàn)：化痰藥在減少患者急性加重次數(shù)、改善生活質(zhì)量、降低住院率方面有良好療效[21]，中醫(yī)之化痰藥更是具有多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用的優(yōu)勢(shì)，如半夏還能和胃止嘔，明顯減輕胃腸道不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示患者食后腹脹、CAT評(píng)分、癥狀總積分等均有明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，可見在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯更有利于提高患者的生活質(zhì)量。

慢阻肺急性加重往往與感染相關(guān)并且以痰中性粒細(xì)胞增多為特征[22]，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子浸潤增加是引起氣流阻塞的主要原因，也是慢阻肺急性加重的關(guān)鍵病理特征[23]，與此同時(shí)，免疫失衡也是慢阻肺的重要病理機(jī)制，免疫失衡—炎癥相互促進(jìn)，共同促進(jìn)氣道炎癥和黏液高分泌。有研究顯示，炎癥因子的釋放受到固有免疫和獲得性免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，前者以TLR4/NF-κB信號(hào)通路為主，TLR4與革蘭陰性桿菌脂多糖相結(jié)合，激活下游NF-κB由胞質(zhì)轉(zhuǎn)因子入核內(nèi)，發(fā)揮轉(zhuǎn)錄作用，并進(jìn)而激活下游TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子的表達(dá)，加到肺組織的損傷和氣道重塑[24-25]。獲得性免疫中Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞功能失衡是其重點(diǎn)[26]，Th17細(xì)胞免疫優(yōu)勢(shì)可以放大炎癥反應(yīng)，與固有免疫介導(dǎo)的炎癥作用具有協(xié)同和放大作用，增強(qiáng)Treg細(xì)胞功能能有效抑制Th17過度激活產(chǎn)生IL-17[27-28]，通過調(diào)節(jié)Th17/Treg通路能有效提高慢阻肺患者的生存質(zhì)量和炎癥反應(yīng)[29]。因此調(diào)節(jié)免疫和降低炎癥反應(yīng)成為慢阻肺急性加重的治療靶點(diǎn)。

本次結(jié)果顯示：兩組治療后免疫及炎癥相關(guān)指標(biāo)均下降，且TLR4mRNA、NF-κB、TNF-α、NE、Th17表達(dá)的改善治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示中西醫(yī)治療均可能通過干預(yù)TLR4mRNA激活NF-κB、提高Treg和降低Th17表達(dá)以調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，參與TNF-α、NE、IL-8等炎癥因子的調(diào)節(jié)，而清肺化痰湯對(duì)于西藥有協(xié)同增強(qiáng)作用，可提高療效。

課題組前期的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其可以通過調(diào)控MAPK通路相關(guān)因子調(diào)控MUC5AC、NE、IL-6、TNF-α等的表達(dá)以減輕氣道黏液高分泌[9-10]。結(jié)合本次臨床研究結(jié)果，表明清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)治療能明顯減輕患者的臨床癥狀，降低氣道黏液高分泌，提高患者的生活質(zhì)量，其作用的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)固有免疫中的TLR4/NF-κB信號(hào)通路和獲得性免疫Th17/Treg失衡相關(guān)。