清肺化痰湯治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者105例

劉亞倩 于會勇 黃東暉 盧杰倫 崔紅生 李風森 馮淬靈

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)急性加重以咳嗽、喘息加重、痰量增多、痰液濃度和顏色改變?yōu)樘卣鱗1]，甚則還會引發(fā)心衰、呼衰等嚴重并發(fā)癥，是造成患者病情嚴重惡化和高死亡率的主要原因[2]。氣道黏液高分泌既是慢阻肺急性加重的主要病理特征[3]，也是慢阻肺急性加重的危險因素，在疾病進展中占有重要地位。免疫失衡是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的重要機制之一[4]，香煙煙霧和環(huán)境中細顆粒物誘發(fā)免疫細胞參與到肺組織的自身免疫損傷中，不僅具有放大和導致炎癥持續(xù)的作用，同時加劇由炎癥造成的氣道黏液高分泌，炎癥—免疫失衡互為因果，共同加劇氣道炎癥損傷和黏液高分泌的進展。中西醫(yī)結(jié)合治療措施是提高本病療效的有力措施[5-7]，痰熱壅肺證是慢阻肺急性加重期的主要證候[8]，清肺化痰湯由中醫(yī)呼吸病專家武維屏教授治療痰熱壅肺證咳嗽的蔞芩止嗽煎劑化裁而來，本團隊在臨床與實驗研究、發(fā)表文章中曾用清金化痰湯之名，因與古方重名，后期更名清肺化痰湯，本方臨床治療痰熱壅肺證慢支和慢阻肺療效顯著，在實驗和臨床上均已證明其具有減輕氣道炎癥和黏液高分泌的作用[9-10]。本研究采用多中心、隨機、雙盲的研究方法進一步評價清肺化痰湯治療慢阻肺急性加重痰熱壅肺證患者的臨床療效并探討通過免疫調(diào)節(jié)炎癥的的作用機制。

1 對象與方法

1.1 試驗方法

采用隨機、雙盲、對照臨床研究設計，在多個分中心進行。采用分層隨機、分段隨機方法，運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，按參加單位分配數(shù)及隨機比例生成隨機數(shù)字分組表，采用中心隨機系統(tǒng)實施隨機分配方案的隱藏。

對照設計：為驗證試驗藥物的有效性，本研究以安慰劑做對照，進行平行對照試驗。

盲法設計：采用雙盲設計模式，臨床觀察隨機編碼表由統(tǒng)計單位建立，藥物的設盲，由康仁堂藥業(yè)有限公司提供外觀相同的空白模擬劑，分別包裝。藥物包裝盒的編號設盲，編號與隨機分配表序號相同，試驗過程中保持不變。研究期間發(fā)生緊急不良事件或嚴重并發(fā)癥時則緊急揭盲。破盲病例按脫落病例處理。

1.2 對象

根據(jù)慢阻肺急性加重的診斷標準，選擇2016年10月至2020年1月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院收治的因慢阻肺急性加重住院的患者，分別為71例、71例、66例，共計208例。各中心將符合納入標準的患者根據(jù)隨機數(shù)字表按照1∶1的比例隨機分為治療組和對照組，對照組103例，治療組105例。對照組脫落13例，剩余90例，其中男性58例，女性32例；年齡46～88歲，平均(73.14±8.66)歲；吸煙者73例，不吸煙者19例；肺功能GOLD分級II級25例、III級59例、IV級6例。治療組脫落9例，剩余96例，其中男性60例，女性36例；年齡54～87歲，平均(72.74±7.67)歲；吸煙者71例，不吸煙者25例；肺功能GOLD分級II級30例、III級59例、IV級7例。兩組患者在性別比、年齡、吸煙與否、GOLD分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院(倫理批號：DZMEC-KY-2016-102)、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院(具有合作協(xié)議，同東直門醫(yī)院倫理)、廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準通過(倫理批號：BF2019-161-01)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.3 診斷標準

符合《慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議(2015版)，簡稱GOLD2015》[11]中的慢阻肺急性加重期的診斷標準；中醫(yī)參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[12]中痰熱壅肺證的診斷標準。

1.4 納入標準

(1)同時符合中、西醫(yī)診斷標準；(2)肺功能在Ⅱ～IV級；(3)年齡在40～90歲之間；(3)同意參加臨床研究的治療，簽署知情同意書，并愿意配合臨床醫(yī)師觀察。

1.5 排除標準

(1)合并有結(jié)核、腫瘤及其他肺部原發(fā)性疾??；(2)合并其他臟器如心、腦、腎、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的嚴重并發(fā)癥；(3)妊娠婦女及過敏體質(zhì)者；(4)患有精神病疾患及認知功能障礙者。

1.6 剔除、脫落及中止標準

(1)剔除：誤診或誤納入的受試者、入組后無用藥數(shù)據(jù)和檢測記錄者、服用禁用藥物者予以剔除。剔除病例不作療效統(tǒng)計分析。(2)脫落：雖入組但未完成臨床觀察和指標檢測的病例。脫落病例中無藥效數(shù)據(jù)者不納入統(tǒng)計。(3)中止：藥后發(fā)生嚴重不良反應要求退出研究、病情惡化且研究者認為繼續(xù)試驗研究可能會對患者造成傷害及撤回知情同意者。中止病例做好不良反應記錄，撤回知情同意者的數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計。

1.7 分組與治療

對照組：根據(jù)GOLD 2015指南[11]進行常規(guī)治療，包括：(1)吸氧：根據(jù)患者血氣指標調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，維持血氧濃度在88%～92%。(2)解痙平喘：規(guī)律使用抗膽堿能藥物，必要時吸入β2受體激動劑，需要時靜滴茶堿類藥物。(3)抗感染：根據(jù)患者基礎(chǔ)病情況合理選用抗生素。(4)全身應用糖皮質(zhì)激素：潑尼松40 mg/天，療程5天。(5)輔助治療：根據(jù)患者病情必要時機械通氣、維持適當?shù)捏w液平衡和注意營養(yǎng)支持等。治療期間不使用任何中藥及中成藥。(6)安慰劑，每次1袋，每日兩次，連續(xù)服用7天，由康仁堂藥業(yè)有限公司提供。

治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予清肺化痰湯治療，藥物組成：瓜蔞皮15 g、黃芩10 g、清半夏9 g、浙貝母10 g、連翹12 g、漏蘆10 g、桔梗10 g、前胡10 g。根據(jù)該處方從藥房調(diào)配的中藥顆粒劑協(xié)定處方，使用康仁堂藥業(yè)有限公司的中藥顆粒劑，服用方法：每次1袋，每日2次。另外，試驗期間禁止服用其他治療慢阻肺急性加重期中藥。

兩組均以7天為一個治療療程。

1.8 觀察指標

1.8.1 臨床療效 以總有效率作為臨床療效指標。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(2002版)》[13]制定：⑴臨床控制：癥狀總積分減少≥95%；⑵顯效：70%≤癥狀總積分減少<95%；⑶有效：30%≤癥狀總積分減少<70%。⑷無效：癥狀總積分減少<30%。計算公式為(尼莫地平法)：(治療前積分—治療后積分)/治療前積分)×100%，以百分數(shù)的方式表示。

1.8.2 癥狀量表 單項癥狀積分及總積分：根據(jù)患者單項癥狀(咳嗽、咯痰、喘息、自汗、氣短、哮鳴音、神疲懶言、食少納呆、食后腹脹)的無、輕、中、重程度，分別記0、1、2、3分，各單項癥狀積分相加即為總積分，積分越高，病情越重。分別記錄患者治療前及治療7天后的單項癥狀積分及總積分。呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council,mMRC量表)：按照患者的分級分別記為0、1、2、3、4、5分。0級：僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難；1級：平地快步行走或平行爬小坡時氣短；2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息；3級：在平地行走100米或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級：因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在家穿衣服/脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test，CAT評分)：根據(jù)患者咳嗽、咳痰、胸悶、爬樓喘息、家中活動受限、外出活動受限、睡眠質(zhì)量、精力旺盛的嚴重程度，分別記為0、1、2、3、4、5分，各項積分相加即為該患者的CAT評分值。評分越高，代表患者的病情越重、生活質(zhì)量越差。

1.8.3 免疫及炎癥指標 治療前后分別抽取患者的靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測外周血中的中性粒細胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)，實時熒光PCR檢測全血Toll樣受體4信使核糖核酸(Toll-like Receptor 4 messenger RNA,TLR4mRNA)。流式細胞儀檢測外周血分化簇4+分化簇25+叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3+調(diào)節(jié)性T細胞(cluster of differentiation 4+cluster of differentiation 25+forkhead box P3+regulatory T cell，CD4+CD25+FoxP3+Treg細胞，簡稱Treg細胞)、輔助性T細胞17(T helper cell 17，Th17細胞)數(shù)量和百分比。

1.8.4 安全性指標 血、尿、便常規(guī)、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、腎功能(肌酐、尿素氮)在試驗前、后各檢查一次，觀察過程中，出現(xiàn)臨床表征明顯變化時，及時檢查一次。

1.9 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組慢阻肺患者臨床療效比較

治療后，對照組的總有效率為80.00%，治療組的總有效率為90.63%，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢阻肺患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組慢阻肺患者mMRC、CAT評分變化

治療后比較，兩組mMRC、CAT評分均較治療降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組治療后mMRC評分無明顯差異(P>0.05)，CAT評分顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2 兩組慢阻肺患者治療前后mMRC、CAT評分比較分)

2.3 兩組慢阻肺患者癥狀總積分及單項癥狀評分變化

兩組治療后的癥狀總積分及單項癥狀積分較治療前降低(P<0.01)。與對照組相比，治療組治療后的癥狀總積分及咯痰、喘息、自汗、哮鳴音、食少腹脹癥狀的改善有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢阻肺患者治療前后單項癥狀評分比較分)

2.4 兩組慢阻肺患者免疫及炎癥指標變化

兩組治療后的各項指標均較治療前改善(P<0.01)。治療后治療組的NE、NF-κB、TLRmRNA、TNF-α、Th17表達量較對照組降低(P<0.05)，其中NE、TNF-α、TLRmRNA表達的降低具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)，兩組治療后IL-8、Treg、Treg/Th17的比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組慢阻肺患者治療前后免疫及炎癥指標的比較

2.5 兩組慢阻肺患者不良反應發(fā)生情況

治療期間各項指標檢測均未發(fā)現(xiàn)異常，亦無不良反應發(fā)生。

3 討論

清肺化痰湯從治痰和治氣兩個環(huán)節(jié)立法，清熱化痰與宣降肺氣并重，其中黃芩、瓜蔞皮清熱化痰、寬胸理氣為君藥；漏蘆、連翹清熱解毒、散肺絡氣血凝聚，半夏、浙貝母開郁散結(jié)以治喘咳痰多，共為臣藥；桔梗、前胡升降并用，去痰止咳為佐使之藥。諸藥相合，共奏清熱化痰、宣降肺氣之功。現(xiàn)代藥理表明清熱解毒類中藥普遍具有抗菌、抗炎、保護心血管和抗腫瘤等藥理作用[14]，方中主藥黃芩、連翹對大腸桿菌、金葡菌等多種細菌和病毒具有滅活作用[15]，主要成分黃芩苷、漢黃芩素、漢黃芩苷等可作用于多種免疫細胞，通過下調(diào)TLR、NF-κB、抑制絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPKs)等通路有效抑制IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎作用[16]，還能通過活化T細胞增強免疫功能[17]。漏蘆中的多糖類成分能抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞，其作用機制與抑制JNK和NF-κB活化后引起的活性氧和丙二醛水平降低、谷胱甘肽和超氧化物歧化酶活性增高相關(guān)[18]。半夏、浙貝母、瓜蔞皮等發(fā)揮的止咳祛痰平喘效應具有減輕氣道黏液高分泌的作用[19-20]，桔梗、前胡具有抗炎、鎮(zhèn)咳、平喘等一系列藥理作用。可見組方發(fā)揮了在清熱化痰、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等方面均有作用，試驗結(jié)果中咯痰、喘息、哮鳴音等與痰證相關(guān)的癥狀減輕與此相符，可見在現(xiàn)代醫(yī)學治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯對于改善患者的氣道黏液高分泌狀態(tài)更具優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)：化痰藥在減少患者急性加重次數(shù)、改善生活質(zhì)量、降低住院率方面有良好療效[21]，中醫(yī)之化痰藥更是具有多靶點調(diào)節(jié)作用的優(yōu)勢，如半夏還能和胃止嘔，明顯減輕胃腸道不良反應，本研究結(jié)果顯示患者食后腹脹、CAT評分、癥狀總積分等均有明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組，可見在現(xiàn)代醫(yī)學治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯更有利于提高患者的生活質(zhì)量。

慢阻肺急性加重往往與感染相關(guān)并且以痰中性粒細胞增多為特征[22]，炎癥介質(zhì)和細胞因子浸潤增加是引起氣流阻塞的主要原因，也是慢阻肺急性加重的關(guān)鍵病理特征[23]，與此同時，免疫失衡也是慢阻肺的重要病理機制，免疫失衡—炎癥相互促進，共同促進氣道炎癥和黏液高分泌。有研究顯示，炎癥因子的釋放受到固有免疫和獲得性免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，前者以TLR4/NF-κB信號通路為主，TLR4與革蘭陰性桿菌脂多糖相結(jié)合，激活下游NF-κB由胞質(zhì)轉(zhuǎn)因子入核內(nèi)，發(fā)揮轉(zhuǎn)錄作用，并進而激活下游TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子的表達，加到肺組織的損傷和氣道重塑[24-25]。獲得性免疫中Treg細胞和Th17細胞功能失衡是其重點[26]，Th17細胞免疫優(yōu)勢可以放大炎癥反應，與固有免疫介導的炎癥作用具有協(xié)同和放大作用，增強Treg細胞功能能有效抑制Th17過度激活產(chǎn)生IL-17[27-28]，通過調(diào)節(jié)Th17/Treg通路能有效提高慢阻肺患者的生存質(zhì)量和炎癥反應[29]。因此調(diào)節(jié)免疫和降低炎癥反應成為慢阻肺急性加重的治療靶點。

本次結(jié)果顯示：兩組治療后免疫及炎癥相關(guān)指標均下降，且TLR4mRNA、NF-κB、TNF-α、NE、Th17表達的改善治療組優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)治療均可能通過干預TLR4mRNA激活NF-κB、提高Treg和降低Th17表達以調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，參與TNF-α、NE、IL-8等炎癥因子的調(diào)節(jié)，而清肺化痰湯對于西藥有協(xié)同增強作用，可提高療效。

課題組前期的臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)其可以通過調(diào)控MAPK通路相關(guān)因子調(diào)控MUC5AC、NE、IL-6、TNF-α等的表達以減輕氣道黏液高分泌[9-10]。結(jié)合本次臨床研究結(jié)果，表明清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)治療能明顯減輕患者的臨床癥狀，降低氣道黏液高分泌，提高患者的生活質(zhì)量，其作用的機制可能與調(diào)節(jié)固有免疫中的TLR4/NF-κB信號通路和獲得性免疫Th17/Treg失衡相關(guān)。