當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)抑制作用的Meta分析

王寶泉 張培彤 劉吟宇

惡性腫瘤又稱癌癥，是一種病因復(fù)雜、以細(xì)胞異常分裂增殖為主要表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病部位可遍及全身，病理組織學(xué)分型多樣，生存期相對(duì)較短[1]。在中醫(yī)古文獻(xiàn)中，積聚、癥瘕、鼓脹、癭瘤等疾病的癥候與其相類似。治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、分子靶向治療、細(xì)胞免疫治療等，其雖有確定的治療效果，但也給患者帶來了不同程度的毒副作用和不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥治療腫瘤療效確切，且能夠起到減毒增效、穩(wěn)定腫瘤病灶的作用[3]。當(dāng)歸補(bǔ)血湯為中醫(yī)“補(bǔ)法”代表方，而有關(guān)補(bǔ)益劑的抗腫瘤效果尚未確定，部分學(xué)者認(rèn)為其會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，也有學(xué)者認(rèn)為其可延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量[4]。

為研究當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，檢索整理研究對(duì)象為荷瘤小鼠，主要干預(yù)措施為當(dāng)歸補(bǔ)血湯的隨機(jī)對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性，并通過探索異質(zhì)性提出新假說，以期更好的指導(dǎo)臨床試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù))、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(重慶維普)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、PubMed、Embase、Cochrane Library中當(dāng)歸補(bǔ)血湯干預(yù)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，檢索范圍均為建庫(kù)至2022年5月。制定主題詞與自由詞，中文數(shù)據(jù)庫(kù)采用專業(yè)檢索。以萬(wàn)方為例，檢索策略如下：“(當(dāng)歸補(bǔ)血湯OR當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味OR芪歸OR黃芪當(dāng)歸湯)AND(腫瘤OR抗腫瘤OR癌)”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)采用主題詞檢索，檢索策略為“#1 Search:(Chinese Angelicae Decoction)OR(DangguiBuxueTang)OR(DangguiBuxueDecoction)OR(Angelic enrich blood soup)OR(Angelicae Sinensis Decoction);#2 Search:(tumor)OR(the anti-tumor effect)OR(cancer)OR(Neoplasms);#3 Search:#1 AND #2”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)主要干預(yù)措施：當(dāng)歸補(bǔ)血湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味；(3)研究對(duì)象：荷瘤小鼠，其動(dòng)物品系，性別，年齡，荷瘤模型，致瘤部位不限；(4)結(jié)局指標(biāo)：瘤重或瘤體積。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未報(bào)告主要結(jié)局指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差；(2)未報(bào)告組內(nèi)小鼠數(shù)量；(3)相同實(shí)驗(yàn)重復(fù)發(fā)表；(4)實(shí)驗(yàn)組小鼠數(shù)量∶對(duì)照組小鼠數(shù)量>3∶2。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩位研究員獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，采用EndNotex9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，依次通過閱讀標(biāo)題、閱讀摘要、閱讀全文進(jìn)行篩選。期間嚴(yán)格遵守納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，如有分歧討論解決或交由第三方仲裁。

1.4 資料提取

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)、最終納入的文獻(xiàn)入組編號(hào)，采用EndNotex9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理。由兩位研究者獨(dú)立按照預(yù)先設(shè)定的“文獻(xiàn)特征表”進(jìn)行資料的提取，提取項(xiàng)目包括：作者、年份、小鼠品系、性別、荷瘤模型、致瘤部位、組內(nèi)數(shù)量、干預(yù)措施、劑量、化療情況、療程、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究者獨(dú)立按照SYRCLE工具[5]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)條目如下：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生；(2)基線特征；(3)隱蔽分組；(4)隨機(jī)化動(dòng)物安置；(5)盲法(飼養(yǎng)員與研究者)；(6)隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估；(7)盲法(結(jié)局評(píng)價(jià)者)；(8)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；(9)選擇性報(bào)告結(jié)果；(10)其他偏倚。某條目評(píng)價(jià)為“是”，該項(xiàng)加1分，評(píng)價(jià)為“否”或“不確定”不得分，統(tǒng)計(jì)各研究質(zhì)量評(píng)分結(jié)果。

1.6 Meta分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。根據(jù)已有研究結(jié)果，為了更好地解釋干預(yù)效應(yīng)，將實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施產(chǎn)生的效應(yīng)與對(duì)照組自身的效應(yīng)進(jìn)行比較[6]，輸入RevMan 5.3軟件前，對(duì)各組原始數(shù)據(jù)進(jìn)行換算處理，采用正態(tài)化均數(shù)差(NMD)作為效應(yīng)尺度。按照DBD劑量的不同進(jìn)行分組，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各組內(nèi)若I2>50%，P<0.1視為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)存在較大異質(zhì)性的組別運(yùn)用逐篇剔除文獻(xiàn)法探尋異質(zhì)性來源；若I2<50%，P>0.1視為不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。對(duì)納入的所有比較繪制漏斗圖評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚。采用改變效應(yīng)模型及逐篇剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性檢驗(yàn)，以評(píng)估Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性。

1.7 分層Meta分析

按照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有比較進(jìn)行分層Meta分析：DBD劑量、文章質(zhì)量評(píng)分、小鼠品系、化療情況、荷瘤模型、療程。將分層標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各組NMD(%)結(jié)果作為效應(yīng)量，代表治療組改善占對(duì)照組結(jié)局的比例。各組之間通過分割異質(zhì)性和用自由度為n-1的χ2分布(n為組數(shù))進(jìn)行差異顯著性評(píng)估[7]。為避免多重比較的假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，采用比固定效應(yīng)模型更加保守的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為P<0.005。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)1089篇，其中包括中文文獻(xiàn)872篇、英文文獻(xiàn)217篇。嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，具體信息如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)分結(jié)果

文獻(xiàn)基本特征：共納入14篇文獻(xiàn)[8-21]，在表中按順序?qū)ζ溥M(jìn)行編號(hào)，其具體特征見表1，根據(jù)上述分層Meta分析要求，將研究中分組按主要特征的不同進(jìn)行拆分，共得到組間差異僅為DBD干預(yù)的30個(gè)不同比較。根據(jù)DBD生藥劑量的不同，將其分為4～8 g/kg、8～12 g/kg、12～16 g/kg、16～32 g/kg、32～64 g/kg五組進(jìn)行Meta分析。

表1 納入文獻(xiàn)特征表

各組根據(jù)生藥重量進(jìn)行劑量換算，1號(hào)、4號(hào)文獻(xiàn)因未提供DBD濃縮提取物與生藥重量換算比例，故劑量為不明，僅取其組內(nèi)DBD劑量相對(duì)較高的比較參與匯總及其他特征的分層Meta分析。結(jié)局指標(biāo)僅提取直接反映腫瘤生長(zhǎng)抑制情況的瘤重或瘤體積，因瘤體生長(zhǎng)較不規(guī)則，按目前方法[22]估算體積較直接稱取瘤重精確性下降，故首選瘤重作為結(jié)局指標(biāo)。

質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：其中位質(zhì)量評(píng)分為4.5，大部分未得分條目因未提供明確信息被評(píng)為“不確定”。13號(hào)文獻(xiàn)稱瘤重與測(cè)生命延長(zhǎng)率相關(guān)敘述矛盾，故條目(6)、(8)評(píng)為“否”。1、3、4號(hào)文獻(xiàn)因測(cè)瘤體積為主要結(jié)局指標(biāo)，受主觀干擾較大，故條目(7)評(píng)為“否”。未控制各組間小鼠性別均衡的文獻(xiàn)，條目(10)均評(píng)為“否”，具體見表2。

表2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 劑量4～8 g/kg組 共納入6個(gè)比較，剔除3號(hào)文獻(xiàn)相應(yīng)比較后，組內(nèi)I2由88%降為0%，故確定其為組內(nèi)異質(zhì)性來源。異質(zhì)性檢驗(yàn)得(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示，劑量4～8 g/kg DBD可對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[NMD(%)=-10.71，95%CI(-17.49,-3.92)，P=0.002]，具體見圖2。

圖2 4～8 g/kg組森林圖

2.3.2 劑量8～12 g/kg組 共納入4個(gè)比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)得(P=0.39，I2=1%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示，劑量8～12 g/kg DBD可對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[NMD(%)=-18.42，95%CI(-36.40,-0.44)，P=0.04]，具體見圖3。

圖3 8～12 g/kg組森林圖

2.3.3 劑量12～16 g/kg組 共納入7個(gè)比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)得(P=0.11，I2=42%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示，劑量12～16 g/kg DBD可對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[NMD(%)=-30.75，95%CI(-38.59,-22.91)，P<0.00001]，具體見圖4。

圖4 12～16 g/kg組森林圖

2.3.4 劑量16～32 g/kg組 共納入7個(gè)比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)得(P<0.00001，I2=84%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示，劑量16～32 g/kg DBD可對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[NMD(%)=-36.98，95%CI(-55.19,-18.76)，P<0.00001]，具體見圖5。

圖5 16～32 g/kg組森林圖

2.3.5 劑量32～64 g/kg組 共納入2個(gè)比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)得(P=0.08，I2=68%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示，劑量32～64 g/kg DBD可對(duì)荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[NMD(%)=-57.78，95%CI(-78.30,-37.26)，P<0.00001]，具體見圖6。

圖6 32～64 g/kg組森林圖

2.3.6 發(fā)表偏倚及敏感性檢驗(yàn) 對(duì)所有比較匯總后繪制漏斗圖，可見其左右兩側(cè)較為對(duì)稱，故可說明本次研究不存在發(fā)表偏倚，詳見圖7。對(duì)上述5組Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)8～12 g/kg組結(jié)果較不穩(wěn)定，尚需補(bǔ)充進(jìn)一步研究以確定結(jié)果。其余組別經(jīng)更換效應(yīng)模型、逐篇剔除文獻(xiàn)后，結(jié)果均無顯著改變，較為穩(wěn)定，可說明Meta分析結(jié)果可信度較高。見圖7。

圖7 漏斗圖

2.4 分層Meta分析結(jié)果

由前所述方法對(duì)所有比較在不同研究特征的維度下進(jìn)行分層Meta分析，匯總結(jié)果后發(fā)現(xiàn)：在劑量范圍(χ2=26.90，df=4，P<0.0001)、質(zhì)量評(píng)分(χ2=16.75，df=4，P<0.002)維度下的研究分類解釋了大部分總異質(zhì)性來源(χ2=154.64，df=29，P<0.00001)。

劑量方面(χ2=26.90，df=4，P<0.0001)，可見在目前已研究的所有劑量范圍內(nèi)，DBD均有抑制荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)作用，且隨劑量增高，效應(yīng)量增大，兩變量間存在交互作用，詳見表3。

表3 劑量—效應(yīng)量關(guān)系表

質(zhì)量評(píng)分方面(χ2=16.75，df=4，P<0.002)，質(zhì)量評(píng)分為3時(shí)，DBD效果較不確定，且質(zhì)量評(píng)分越高，效應(yīng)量越小，P值達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表4。

表4 質(zhì)量評(píng)分—效應(yīng)量關(guān)系表

其余特征維度下，P值均未達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，不能說明小鼠品系(χ2=0.97，df=3，P=0.81)、化療情況(χ2=2.11，df=2，P=0.35)、療程(χ2=0.01，df=2，P=0.99)的變化，對(duì)效應(yīng)量產(chǎn)生影響；荷瘤模型(χ2=9.86，df=3，P=0.02)維度下，小鼠結(jié)腸癌模型效應(yīng)量有升高的趨勢(shì)，但未達(dá)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，其相應(yīng)維度與效應(yīng)量關(guān)系見表5。

表5 小鼠品系、化療情況、荷瘤模型、療程—效應(yīng)量關(guān)系表

3 討論

受人口老齡化加速、生活方式及環(huán)境轉(zhuǎn)變的影響，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病和死亡人數(shù)預(yù)計(jì)將在未來幾十年內(nèi)持續(xù)上升[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤的各種方法有其適用條件[2]，且會(huì)不同程度地給患者帶來毒副作用和不良反應(yīng)，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[24]。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有適用范圍廣、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，是腫瘤綜合治療中不可或缺的一環(huán)。關(guān)于病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與化學(xué)因素、飲食與運(yùn)動(dòng)因素、感染因素、輻射因素、遺傳因素、物理因素等有關(guān)。其發(fā)病誘因較為復(fù)雜，在個(gè)體層面上探明導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的原因幾乎不可能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為惡性腫瘤多起病于正氣虧虛，后由外感毒邪、內(nèi)傷情志、勞倦失和等因素引發(fā)，終而形成寒、熱、毒、濕、痰、瘀等不同證型。當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、當(dāng)歸按5∶1比例配合而成。據(jù)有關(guān)藥理研究顯示[25],當(dāng)歸補(bǔ)血湯在抗腫瘤方面，具有改善血流變、抗損傷、誘導(dǎo)細(xì)胞自噬、抑制腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增強(qiáng)免疫功能等多方面作用。黃芪性甘溫，善補(bǔ)心、脾、肺等臟，可益氣補(bǔ)血，增強(qiáng)臟腑功能。當(dāng)歸性甘辛溫，可活血補(bǔ)血，行血中之氣?！妒?jì)總錄》：“瘤之為義，留置而不去也，氣血流行不失其?！鏊陨??！卑粗嗅t(yī)學(xué)理論，二藥和之補(bǔ)其虛損、行其氣血，從而起到益氣導(dǎo)滯、消瘤化積之功。

本研究存在的不足：(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分普遍不高，在隨機(jī)序列產(chǎn)生、基線特征、隱蔽分組、飼養(yǎng)員盲法應(yīng)用條目上所有文獻(xiàn)均未得分。(2)本研究效應(yīng)量隨文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分的升高而減小。平衡考慮評(píng)分為4、5、6的三個(gè)組別，不認(rèn)為劑量作為混雜因素對(duì)質(zhì)量評(píng)分分層結(jié)果產(chǎn)生巨大干擾，故DBD真實(shí)抑制腫瘤生長(zhǎng)效果可能低于本研究結(jié)果。故今后仍有必要開展更多實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，且遵守報(bào)告規(guī)范的高質(zhì)量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)、校正本研究結(jié)果，以更好地推動(dòng)研究成果向臨床轉(zhuǎn)化。