腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌患者的療效研究*

薛宏，汪光慧，陳猛，李書勤，周詠春

（1.華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院 婦科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241001；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放療科，安徽 蚌埠 233099）

宮頸癌是全球女性第四大惡性腫瘤[1]，發(fā)病率在發(fā)展中國家排名第二[2]。新近研究表明，宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢[3]，嚴(yán)重威脅女性生命健康。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和輔助治療手段的進(jìn)步，早期宮頸癌患者5年生存率可達(dá)到88%～97%[4]。廣泛性子宮切除術(shù)是宮頸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效較好，但切除范圍較大、創(chuàng)傷大，會對盆腔自主神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙和性功能障礙等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。腹腔鏡可以進(jìn)行精細(xì)操作，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)能夠在保證手術(shù)范圍的同時有效地保留盆腔自主神經(jīng)，減少損傷，預(yù)防術(shù)后膀胱、直腸損傷及性功能障礙，對改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量發(fā)揮積極作用。本研究選取華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院婦科和皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科收治的行腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH）及腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy,LRH）患者的臨床資料，探討LNSRH 的優(yōu)勢和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2021年9月華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院和皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科收治的宮頸癌患者80 例。其中，40 例行LNSRH（研究組），40 例行LRH（對照組）。兩組的年齡、FIGO 臨床分期、病理類型和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡< 75 歲；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；按照2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期為ⅠB1～ⅡA1期且腫瘤直徑≤ 2 cm，符合行腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)指征；臨床資料完整，患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)指征或有手術(shù)禁忌證；術(shù)前有膀胱、直腸功能障礙；術(shù)前曾行放化療；合并其他惡性腫瘤；伴有感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病及認(rèn)知功能障礙；臨床資料不全及失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =40）

1.2 方法

所有患者術(shù)前均完成血尿常規(guī)、生化全套、心電圖、盆腔磁共振或CT 等常規(guī)檢查，術(shù)前告知患者病情、手術(shù)方式及風(fēng)險，術(shù)時選擇氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉。

研究組按照保留神經(jīng)的方法行廣泛性子宮切除術(shù)：患者麻醉成功后腹腔鏡套管針（Trocal）穿刺形成人工氣腹，恥骨聯(lián)合上2.0 cm 處用0.5 cm 的Trocal 穿刺置入持針器，宮底可吸收線八字縫合后持針器鉗夾線圈調(diào)節(jié)子宮位置，行腹腔鏡保留神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)。腹下神經(jīng)行走于骶韌帶外側(cè)的輸尿管系膜下方，術(shù)中分離出岡林間隙，外推腹下神經(jīng)后切斷骶韌帶；分離膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙，暴露主韌帶，分離周圍脂肪和淋巴組織，游離子宮動脈和子宮深靜脈；于根部切斷子宮動脈，將子宮動脈向子宮體側(cè)方翻起，分離子宮動脈與輸尿管之間間隙，打開膀胱宮頸韌帶前葉；找到子宮深靜脈的宮頸支和膀胱支，分離宮頸旁間隙和陰道旁間隙，在兩間隙之間分離膀胱宮頸韌帶后葉組織，暴露膀胱上靜脈和膀胱中靜脈，切斷血管，保留血管下方神經(jīng)組織，下推輸尿管；在距髂內(nèi)靜脈1 cm 處切斷子宮深靜脈，將子宮深靜脈向子宮側(cè)翻起，暴露深靜脈下方盆腔內(nèi)臟神經(jīng)組織；沿輸尿管下方腹下神經(jīng)走行找到腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交匯后形成的下腹下神經(jīng)叢，仔細(xì)辨認(rèn)出支配子宮和膀胱的子宮支、膀胱支，切斷子宮支，保留膀胱支，將膀胱支神經(jīng)纖維外推，切除陰道旁組織，在宮頸腫瘤下3 cm 切除陰道。其余手術(shù)方式同腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)。

對照組行腹腔鏡免舉宮器廣泛性子宮切除術(shù)：患者麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，Trocar 穿刺形成人工氣腹，宮底可吸收線行八字縫合后，于恥骨聯(lián)合上2.0 cm 處用0.5 cm 的Trocar 穿刺置入持針器鉗夾宮底部線圈，按照手術(shù)需要調(diào)整子宮方位，先清掃淋巴結(jié)，再按照手術(shù)圖譜步驟行廣泛性子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、宮旁組織切除長度、陰道切除長度。

1.3.2 術(shù)后膀胱功能研究組患者術(shù)后第10 天拔除尿管，對照組患者術(shù)后第14 天拔除尿管，拔導(dǎo)尿管后小便不能自解或B 超檢測膀胱殘余尿量>100 mL 的患者再次保留導(dǎo)尿，直至膀胱殘余尿量<100 mL 拔除導(dǎo)尿管。記錄兩組患者術(shù)后保留導(dǎo)尿時間和術(shù)后6 個月泌尿系統(tǒng)癥狀如排尿困難、腹壓排尿、尿不盡等情況。

1.3.3 術(shù)后直腸功能記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時間和術(shù)后6 個月便秘情況，評估直腸功能恢復(fù)情況。

1.3.4 尿流動力學(xué)兩組患者術(shù)前和術(shù)后12 個月行尿流動力學(xué)檢查，記錄最大尿流率（maximum urine flow rate,MFR）、平均尿流率（average urine flow rate,AFR）、初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量、最大逼尿肌收縮力（maximum detrusor contractile pressure,MDP）。

1.3.5 生存率通過電話、微信和復(fù)診的方式隨訪，統(tǒng)計患者術(shù)后放化療及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Log rank χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組長于對照組；兩組患者的術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、宮旁組織切除長度、陰道切除長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)均順利完成，無腹盆腔器官損傷。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =40，±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =40，±s）

組別研究組對照組t 值P 值手術(shù)時間/min 234.53±14.01 204.77±18.06 7.134 0.000術(shù)中出血量/mL 241.33±50.49 246.33±54.74-0.368 0.714清掃淋巴結(jié)/個28.87±10.58 29.27±6.77-0.174 0.862宮旁組織切除長度/cm 3.09±0.23 3.09±0.21 0.181 1.000陰道切除長度/cm 2.88±0.24 2.96±0.19-1.162 0.199

2.2 兩組患者術(shù)后膀胱功能比較

兩組患者術(shù)后保留導(dǎo)尿時間、術(shù)后6 個月排尿困難、腹壓排尿、尿不盡占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組術(shù)后保留導(dǎo)尿時間短于對照組，研究組術(shù)后6 個月排尿困難、腹壓排尿、尿不盡占比小于對照組。見表3。

表3 兩組患者的膀胱功能比較 （n =40）

2.3 兩組患者術(shù)后直腸功能比較

兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、自主排便時間、術(shù)后6 個月便秘占比比較，經(jīng)t檢驗或χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組術(shù)后首次肛門排氣時間、自主排便時間均短于對照組，便秘占比小于對照組。見表4。

表4 兩組患者的直腸功能比較 （n =40）

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個月尿流動力學(xué)結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)前和術(shù)后12 個月的MFR、AFR、初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量、MDP 差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組的差值低于對照組。保留神經(jīng)對尿流動力學(xué)影響小，研究組術(shù)后12 個月膀胱功能恢復(fù)接近術(shù)前水平，對照組仍未恢復(fù)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月尿流動力學(xué)指標(biāo)的差值比較 （n =40，±s）

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月尿流動力學(xué)指標(biāo)的差值比較 （n =40，±s）

組別研究組對照組t 值P 值MFR/（mL/s）2.313±0.903 7.570±3.277 8.470 0.000 AFR/（mL/s）0.743±0.314 2.037±1.229 5.588 0.000初始尿意膀胱容量/mL 16.033±5.945 111.833±32.010 16.117 0.000最大尿意膀胱容量/mL 34.367±21.782 82.900±52.099 4.707 0.000 MDP/cmH2O 2.667±2.354 13.467±4.075 12.571 0.000

2.5 兩組術(shù)后放化療及生存率比較

術(shù)后兩組均有患者追加放化療，研究組20 例患者接受化療，15 例接受放療；對照組22 例患者接受化療，16 例接受放療；兩組術(shù)后放化療率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。平均隨訪42 個月，隨訪率100%，隨訪期間研究組復(fù)發(fā)3 例，死亡1 例，對照組復(fù)發(fā)4 例，死亡2 例。Kaplan-Meier 生存曲線結(jié)果顯示，兩組術(shù)后生存率比較，經(jīng)Log rank χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.337，P=0.561）。見圖1。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

數(shù)十年來，國內(nèi)外的婦科專家不斷改進(jìn)保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術(shù)，極大地改善患者術(shù)后排便、排尿和性功能，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。腹腔鏡的放大效應(yīng)給保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術(shù)帶來很大的便利，有著創(chuàng)傷小、解剖清晰、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，很快在全球廣泛開展。有研究統(tǒng)計從2004～2015年，國內(nèi)37 家醫(yī)院腹腔鏡宮頸癌手術(shù)增長252 倍[5]。2018年《新英格蘭雜志》發(fā)表了分別由美國哈佛醫(yī)學(xué)院的MELAMED教授團(tuán)隊[6]和安德森癌癥中心的RAMIREZ 教授團(tuán)隊[7]撰寫的兩篇重磅文章，文章指出微創(chuàng)手術(shù)的宮頸癌患者無病生存期和總生存期均比開腹手術(shù)差。因此，NCCN 指南將開腹手術(shù)作為宮頸癌治療的推薦手術(shù)方式，國內(nèi)多家腫瘤中心開展了多項宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)項目的研究。中國婦科腫瘤專家于2020年發(fā)表了《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國專家共識》[8]，指出要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，選擇低?；颊邔嵤┪?chuàng)手術(shù)，對腫瘤直徑≤2 cm 的ⅠB1 期宮頸癌患者可施行腹腔鏡手術(shù)。2020年陳春林教授等[9]比較ⅡA1 期宮頸癌患者腹腔鏡與開腹手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)ⅡA1 期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)長期腫瘤學(xué)結(jié)局與開腹手術(shù)未見差異。2021年柳攀等[10]比較了腫瘤直徑≤ 2 cm 的ⅠB1 期宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù)（1 436 例）與開腹手術(shù)（1 955 例）的腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果為2018 FIGO新分期ⅠB1 期宮頸癌患者中腹腔鏡與開腹手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局未見差異，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)可應(yīng)用于2018 FIGO 新分期ⅠB1 期宮頸癌患者的治療。MA 等[11]檢索PubMed 等數(shù)據(jù)庫，對13 項LNSRH和LRH 治療宮頸癌的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行綜合數(shù)據(jù)薈萃分析，共納入1 002 例宮頸癌患者，評估LNSRH 與LRH 在宮頸癌治療中的療效和安全性，結(jié)論是LNSRH 對宮頸癌患者術(shù)后早期的膀胱和腸道功能恢復(fù)有積極影響。

本研究中的兩家三甲醫(yī)院多年來開展了多例腹腔鏡宮頸癌根治性手術(shù)，選擇其中病灶小、分化好的患者進(jìn)行研究。LNSRH 對術(shù)者有較高的手術(shù)要求，術(shù)中關(guān)鍵操作如下：①切除骶韌帶之前分離出腹下神經(jīng)并外推，保留腹下神經(jīng)；②術(shù)中對宮旁組織進(jìn)行精細(xì)解剖，分離出宮旁的血管和主韌帶，主韌帶分為上層的血管部和下層的神經(jīng)部，子宮動脈和子宮深靜脈之間的組織構(gòu)成主韌帶的血管部，從根部切斷子宮動脈和子宮深靜脈，暴露并保留子宮深靜脈下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；③在膀胱宮頸韌帶后葉內(nèi)游離并切斷膀胱中靜脈，暴露出盆腔內(nèi)臟神經(jīng)與腹下神經(jīng)匯合形成的下腹下神經(jīng)叢和其發(fā)出的子宮支及膀胱支，切斷子宮支，保留膀胱支并向外側(cè)推開，完成廣泛性子宮切除術(shù)。舒桐等[12]的研究指出，盆腔自主神經(jīng)主要分布于輸尿管系膜及其尾側(cè)延伸部分所組成的平面內(nèi)，LNSRH 需要術(shù)者有扎實的腹盆腔解剖基礎(chǔ)和較高的手術(shù)技巧，術(shù)中要將子宮動脈、子宮深靜脈、膀胱上靜脈、膀胱中靜脈游離切斷后才能很好地暴露神經(jīng)予以保留。在本研究中研究組術(shù)中出血量與對照組無明顯差異，分析原因考慮是術(shù)中使用電器械進(jìn)行宮旁的精細(xì)解剖，將標(biāo)志性血管游離后切斷有助于減少出血，使用內(nèi)鏡血管夾如（Hemolok 或鈦夾）夾閉要保留神經(jīng)周圍的血管，在組織夾中間切斷血管，夾閉血管效果確切，減少術(shù)中出血量，避免使用電器械凝閉血管時熱損傷血管周圍的神經(jīng)，能很好地保留盆腔神經(jīng)，對術(shù)后膀胱直腸功能恢復(fù)有利。2021年發(fā)表的《保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)中國專家共識》推薦在保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌手術(shù)操作中盡量使用無能量或低能量手術(shù)器械以避免電熱損傷[13]。本研究術(shù)中也采取了一些措施分離神經(jīng)，因為沒有水刀，術(shù)中使用自制有壓力的腹腔沖洗器沖洗神經(jīng)周圍的組織，暴露神經(jīng)，沖洗水流壓力不大，不會損傷神經(jīng)又可以分離神經(jīng)周圍疏松結(jié)締組織來暴露神經(jīng)。LI 等[14]研究指出在腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)中，利用水射流剝離組織暴露下腹下神經(jīng)叢可使尿流動力學(xué)迅速恢復(fù)正常，而不影響生存預(yù)后。研究組中手術(shù)時間明顯長于對照組，是因為腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)是一種非常復(fù)雜的外科手術(shù)，需要長時間的學(xué)習(xí)曲線，至少需要40 例的實踐操作才能規(guī)范地完成[15]，而保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)要求術(shù)者對盆腔血管神經(jīng)解剖有著深入的研究和透徹的理解，術(shù)中進(jìn)行宮旁精細(xì)解剖和仔細(xì)辨識保護(hù)神經(jīng)需要花費更多的時間和精力。

女性盆腔器官如膀胱、直腸功能受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，上腹下叢由交感神經(jīng)組成，分成左右兩支腹下神經(jīng)沿髂內(nèi)血管走行在骶韌帶外側(cè)的輸尿管下方系膜內(nèi)，副交感神經(jīng)構(gòu)成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，位于子宮深靜脈下方，腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合后形成下腹下叢，發(fā)出分支支配盆腔子宮、膀胱及直腸等臟器功能，其中副交感神經(jīng)處于主要作用。副交感神經(jīng)損傷會導(dǎo)致排尿功能障礙，表現(xiàn)為腹壓排尿等排尿困難癥狀，這是造成長期膀胱功能障礙的主要原因[16]。尿流動力學(xué)檢查是反映膀胱功能受損的客觀指標(biāo)[17]，MFR、MDP 及腹壓排尿情況反映副交感神經(jīng)受損情況，初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量反映交感神經(jīng)受損情況。本研究中研究組術(shù)后保留導(dǎo)尿時間明顯短于對照組，術(shù)后6 個月發(fā)生排尿困難、腹壓排尿、排便困難、尿不盡等癥狀的患者比例明顯低于對照組，兩組手術(shù)前和術(shù)后12 個月MFR、AFR、初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量、MDP 的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究組差值低于對照組，可見保留神經(jīng)對尿流動力學(xué)影響小，保留神經(jīng)組術(shù)后12 個月膀胱功能恢復(fù)接近術(shù)前水平，不保留神經(jīng)組仍未恢復(fù)，考慮為對照組術(shù)中有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)損傷，術(shù)后逼尿肌功能減弱，這也是造成腹壓排尿的原因，說明保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對早期宮頸癌患者的膀胱直腸功能恢復(fù)有利。

生存時間是評判腫瘤手術(shù)是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究數(shù)據(jù)表明LNSRH 具有良好的腫瘤預(yù)后。雖然有人提出，接受保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌手術(shù)患者復(fù)發(fā)率可能會增加，因為殘留的腫瘤組織可能附著在保留的神經(jīng)纖維上，具有神經(jīng)周圍浸潤性，但到目前為止，這一擔(dān)憂幾乎沒有證據(jù)支持[18]，幾乎沒有報道稱保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)與較低的生存率相關(guān)[19]。有研究對接受開放根治性子宮切除術(shù)（Open radical hysterectomy,ORH）、LRH 和LNSRH 治療的174 例早期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中21 例（12.1%）有嗜神經(jīng)侵襲（perineural invasion,PNI），結(jié)論是PNI 陽性患者的無病生存期和總生存期均較PNI 陰性患者縮短，在PNI 陽性患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是無病生存期和總生存期的獨立危險因素，與手術(shù)類型無關(guān)[20]。近年來筆者也采取了一些措施避免腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中腫瘤播散，改善結(jié)局，如術(shù)中不用舉宮器，將兩側(cè)宮角縫合打結(jié)后，在恥骨聯(lián)合上2～3 cm 穿刺置入Trocar，持針器牽拉縫合線用于懸吊操控子宮，避免舉宮器擠壓宮頸腫瘤造成腫瘤播散；切除的淋巴結(jié)即刻裝入標(biāo)本袋并封閉標(biāo)本袋口，避免淋巴結(jié)組織的種植轉(zhuǎn)移；切除子宮前用套扎器環(huán)扎宮頸腫瘤下方陰道以隔離癌灶，再環(huán)切陰道并縫合[21]；手術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔，減少游離癌細(xì)胞的殘留和種植。本研究兩組患者術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義說明保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)不影響腫瘤患者結(jié)局。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)對腫瘤較小的早期宮頸癌患者有著良好療效，可改善患者術(shù)后膀胱直腸功能，恢復(fù)快，對生存結(jié)局無不良影響。在本研究患者數(shù)量少，還需要進(jìn)行更多臨床試驗來證實其療效和安全性。