腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的安全性研究及對其疼痛的影響

張桓愷 李朋飛 韋 源 張 飛 張現(xiàn)偉

河南省兒童醫(yī)院小兒外科 (河南 鄭州 450000)

腹股溝斜疝作為在小兒中發(fā)病率較高的外科疾病，主要是由于各種原因?qū)е赂骨粌?nèi)的臟器自腹股溝內(nèi)環(huán)處向體表外突出而成[1]。一般都是由家長無意中發(fā)現(xiàn)得知，其發(fā)病原因主要是與小兒先天發(fā)育異常有關(guān)。腹股溝腫塊通常發(fā)生在兒童時期任何階段，腫塊經(jīng)常是在患兒哭鬧大便用力時出現(xiàn)，休息睡眠時消失，腫塊可以反復出現(xiàn)和消退，偶爾有輕微的脹痛；常伴隨的癥狀哭鬧、煩躁不安、腹局部壓痛等，嚴重時會發(fā)生劇烈疼痛、血便、腸壞死引起腹膜炎發(fā)生生命危險[2-3]。腹股溝斜疝最主要治療方式是進行手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)進步，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝已漸漸取代創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)開放手術(shù)，此手術(shù)優(yōu)點是創(chuàng)傷小、有利于患者術(shù)后恢復[4]。本研究探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的安全性研究及對其疼痛的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2021年7月至2022年7月在我院兒科收治的100例小兒腹股溝斜疝患者為研究對象。

納入標準：所有患者均符合腹股溝斜疝診斷標準的患兒；無嚴重并發(fā)癥、合并其他嚴重器質(zhì)性疾病；年齡為1～8歲；患兒及家屬對本研究均知情。排除標準：凝血障礙、肝腎病功能不全患兒；先天性心臟病患兒；伴急慢性感染、有嚴重疾病的患兒；合并難復性斜疝、滑動性斜疝、合并高危患兒。根據(jù)不同手術(shù)方法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組：男24例；女26例；年齡1～8歲，平均年齡(3.6±0.8)歲；平均病程(1.7±0.6)年； 內(nèi)環(huán)口直徑1-3cm，平均(2.39±0.21)cm ；其中單側(cè)28例，雙側(cè)22例。觀察組：男27例；女23例；年齡1～8歲；平均年齡(4.4±0.7)歲；平均病程(1.8±0.4)年； 內(nèi)環(huán)口直徑2～4cm，平均(3.32±0.21)cm；其中單側(cè)29例，雙側(cè)21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，可進行比較。

1.2方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放方式進行手術(shù)，在全麻及插管過程下進行，兩組手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)生進行。患者取平臥位，手術(shù)中采用腹股溝橫切口沿著皮膚橫紋至恥骨結(jié)節(jié)上方處做2～3cm切口，切開皮下組織進行分離，找到并打開疝囊。觀察有無疝囊內(nèi)容物，包含其性質(zhì)、黏連情況等情況，游離疝囊時，男患兒注意避開精索及輸精管；用彎鉗將不可吸收縫合絲線高位結(jié)扎，完成止血后再逐層進行常規(guī)縫合，縫合時不宜過度；術(shù)中均給與兩組局部神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后均給予兩組患者補液并加強切口護理等常規(guī)治療，術(shù)后隨訪3個月。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡微創(chuàng)方式進行手術(shù)，同對照組一致在全麻及喉罩置入過程下進行。患者取頭低腳高位15°～30°；開放靜脈通道，于患兒臍處小切口約0.5cm進入腹腔，直視下置入5mm Trocar將直徑為0.35cm的腹腔鏡放入腹腔，建立CO2人工氣腹，壓力根據(jù)患兒年齡、體重保持在8～10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡后進行雙側(cè)內(nèi)環(huán)口區(qū)域探查。于內(nèi)環(huán)口頂部體表投影處切開皮膚2mm，疝氣針帶針絲線由皮膚切口穿人腹壁，于內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，圍繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)在腹膜外間隙向內(nèi)環(huán)口底部穿行，疝氣針在內(nèi)環(huán)底部穿破腹膜，將絲線頭端放置于腹腔內(nèi)，疝氣針退至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外，沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)在腹膜外潛行，跨過輸精管與睪丸血管，并從內(nèi)環(huán)底部腹膜裂孔進入腹腔并夾住腹腔內(nèi)絲線拉出體外，使內(nèi)環(huán)口形成一條近完整的環(huán)形縫合，排空疝囊內(nèi)氣體或積液，結(jié)扎7＃絲線。腹腔鏡探査內(nèi)環(huán)口結(jié)扎牢靠，輸精管及精索血管、卵巢及輸卵管均未被結(jié)扎，排空腹腔氣體，拔出套管，可吸收線常規(guī)縫合各個切口，組織膠水粘合皮膚，無菌敷料覆蓋固定。兩組男患兒均檢査雙側(cè)睪丸均在陰囊內(nèi)。

該手術(shù)方法操作相對簡單，在腹腔外就可完成縫合、打結(jié)等，有效減少手術(shù)時間，另外此方法復發(fā)率也較低，被廣泛用于臨床。如果出現(xiàn)腸管壞死穿孔現(xiàn)象，則在處理壞死腸管后，用生理鹽水反復沖洗污染腹腔的腸內(nèi)容物后再進行縫扎。為避免對腹膜、精索血管與神經(jīng)等損傷，有時可采用水分離腹膜技術(shù)進行腹膜與輸精管等分離，將生理鹽水注射在腹膜下的輸精管、精索血管平面處，使腹膜與其分開，避免在縫合時對輸精管、精索血管與神經(jīng)的損傷，提高手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥。最后擠壓疝囊防止囊內(nèi)有氣體或積液，拉緊縫線后打結(jié)，再將線頭藏到切口處的皮下，完成疝囊高位結(jié)扎，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)各指標情況 分別比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣、術(shù)后下床活動和住院天數(shù)。

1.3.2 疼痛評估 術(shù)后第1天、術(shù)后第3天分別采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組患者疼痛程度，在紙上劃一條橫線長為10cm，橫線兩段分別為0和10，分別表示為無痛、劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，分值越高表示疼痛程度越深，患兒可根據(jù)自身疼痛情況判斷數(shù)值，年齡較小者可由家屬依據(jù)對患者的了解進行評分。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪3個月后，分別比較兩組患者切口感染、陰囊血腫、膀胱損傷、精索血管損傷和鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行處理，用(±s)表示計量資料，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況比較觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后通氣時間、術(shù)后活動時間、和住院天數(shù)均短于對照組(P值均<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于對照組(P值<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況比較

2.2 兩組患者VAS評分比較兩組術(shù)后第3天VAS評分均低于同組術(shù)后第1天(P值均<0.05)，觀察組術(shù)后第3天VAS評分低于對照組(P值<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪3個月后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P值<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒在臨床上發(fā)生率較高的外科疾病，常發(fā)生在兒童時期；據(jù)最新流行病學資料顯示，中國小兒腹股溝斜疝的發(fā)病率為1%～4%，其中早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，其占比約為30%；男性顯著多于女性[6]。病因主要是由先天性腹膜鞘狀突閉鎖不全或未閉，同時加上哭鬧、用力增大，因腹腔強度降低和腹內(nèi)壓增高所引起?；九R床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有意突出的腫塊，開始時腫塊比較小，僅有內(nèi)環(huán)口處輕微的墜脹感[7]。該疾病自愈性較低，不進行治療將會造成睪丸萎縮、腹膜炎，嚴重者可致感染性休克。因此需盡快進行外科手術(shù)治療，避免處理不及時出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步，在手術(shù)進行過程無需破壞患兒腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，可避免血管與神經(jīng)等損傷，在腹腔鏡直視下進行患側(cè)內(nèi)環(huán)口縫合；該手術(shù)操作細微，對患兒其他部位的影響小，創(chuàng)傷小，傷口更隱形等優(yōu)點[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)容易破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，造成血管神經(jīng)損傷等情況；傳統(tǒng)手術(shù)僅處理發(fā)作側(cè)，而對另一側(cè)無法探查，易出現(xiàn)術(shù)后對側(cè)斜疝發(fā)作等情況，會導致出現(xiàn)二次手術(shù)風險情況，增加術(shù)后發(fā)病率、治療費用、患兒痛苦及患兒和家屬的心理負擔，更不利于節(jié)約社會醫(yī)療資源；采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患兒術(shù)后恢復[9]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后通氣時間、術(shù)后活動時間和住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；推測其原因是觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)方式進行手術(shù)，未造成對腹股溝解剖結(jié)構(gòu)破壞，對患兒的創(chuàng)傷較小，出血量明顯小于對照組，可縮短手術(shù)時間等，從而縮短患兒康復時間；觀察組術(shù)后第3天VAS評分低于對照組，分析其原因可能是觀察組在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)下小切口疝囊高位結(jié)扎，可減少患兒術(shù)中疼痛感，使得疼痛程度低與給予傳統(tǒng)手術(shù)切口大的疼痛程度。 隨訪3個月后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，分析其原因可能是觀察組采用腹腔鏡手術(shù)操作中細微，對其他部位未造成破壞；有研究指出，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進行治療的術(shù)后復發(fā)率為2% ～4%[10]，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可探查至對側(cè)疝囊發(fā)作情況，及時發(fā)現(xiàn)病患問題并及早對癥治療，降低術(shù)后復發(fā)率風險，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝創(chuàng)傷小，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后疾病恢復，值得臨床推廣。