常規(guī)手術(shù)與EMR治療消化道息肉的臨床療效觀察

孫巖巖

商丘第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 商丘 476100)

消化道息肉為良性病變，起病隱匿，發(fā)病早期患者普遍無不適表現(xiàn)，多在常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡/腸鏡)時偶然發(fā)現(xiàn)[1]。消化道息肉發(fā)生多與黏膜上皮增生有關(guān)，隨病程進展可能伴腹脹、腹瀉等不適表現(xiàn)，因缺乏特異性而常被忽視，且存在癌變風險[2-3]。因此，早期檢出與科學(xué)治療對預(yù)防消化道癌前病變意義重大。治療方面以外科手術(shù)為主，近些年消化道內(nèi)鏡技術(shù)日新月異，現(xiàn)已取代既往剖腹手術(shù)[4]。高頻電切術(shù)是借助電外科器械，通過產(chǎn)生高頻高壓電流，持續(xù)加熱病灶組織以分離病變組織和正常組織[5]。該術(shù)式在實際應(yīng)用過程中逐漸暴露出組織損傷明顯、出血風險高等劣勢。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)應(yīng)時而生，其將內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)與內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)相融合，用于消化道息肉診療過程具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、適應(yīng)證范圍廣等優(yōu)勢，且易推廣至基層醫(yī)院[6-7]。本研究擬全面評價EMR治療消化道息肉的療效，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2020年4月至2021年4月本院收治的消化道息肉患者86例，按隨機數(shù)字表法分2組，對照組(n=42)與研究組(n=44)的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

納入標準：均行消化道內(nèi)鏡檢查，確診消化道息肉；凝血功能正常；具備高頻電切術(shù)、EMR指征；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：既往開腹史；伴出血傾向，或合并消化道活動性出血性疾??；惡性腫瘤；患精神性疾?。缓喜⒓备拱Y(例如腸道梗阻)；認知障礙；存在內(nèi)鏡檢查禁忌；患嚴重腎、肝、心臟疾?。婚L期服用抗凝藥物等。

1.2 方法對照組 高頻電切術(shù)實施：常規(guī)內(nèi)鏡檢查，接通多功能監(jiān)護儀，連接麻醉機，鼻導(dǎo)管給氧，靜推適量麻醉劑；待患者處于睡眠狀態(tài)，緩慢插入內(nèi)鏡(注意事項：謹慎操作，勿傷及咽喉部消化道黏膜)；定位病灶，以電子胃腸鏡(參數(shù)設(shè)置：電刀切割功率30W，凝固功率50W，采用電切混合模式)切除病灶，病灶切除后創(chuàng)面常規(guī)止血。

研究組 EMR實施：常規(guī)內(nèi)鏡檢查，接通多功能監(jiān)護儀，連接麻醉機，鼻導(dǎo)管給氧，靜推適量麻醉劑；待患者處于睡眠狀態(tài)，緩慢插入內(nèi)鏡(注意事項：謹慎操作，勿傷及咽喉部消化道黏膜)；定位病灶，在側(cè)緣位置選定注射點(數(shù)量約4個)，注射針精準刺入息肉基底部黏膜下層，注射3%靛胭脂注射液，各注射點約1.5mL；至病灶基底部抬舉，退注射針；取圈套器，套牢病灶，收緊套圈器并通電，將病灶徹底切除；鈦夾止血。

1.3 觀察指標(1)息肉切除情況比較。統(tǒng)計整塊切除(標準：鏡下能觀察到病變被整塊切除，獲得一個完整標本)率、完整切除(標準：內(nèi)鏡觀察息肉完全被切除，行病理檢查，結(jié)果表明切除樣本基底及外側(cè)邊界均無病變累及)率。(2)圍術(shù)期指標與住院時間比較。觀察指標共5項：手術(shù)時間；術(shù)中出血率；遲發(fā)性出血率；術(shù)后禁食時間；住院時間。(3)胃腸道功能影響情況比較。記錄2組有無出現(xiàn)反酸、惡心、腹痛、腹瀉、便秘等，統(tǒng)計總發(fā)生率。(4)胃腸道激素水平比較。術(shù)前、術(shù)后24h，均取空腹肘靜脈血5mL，分裝至2支試管，以放射免疫法檢測胃腸道激素，共3項：胃動素；胃泌素；血管活性腸肽(vasoactine intrestinal peptide，VIP)水平。(5)炎性因子比較。術(shù)前、術(shù)后，均取空腹肘靜脈血5mL，離心，留取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子，共3項：降鈣素原(procalcitonin，PCT)；C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)。(6)復(fù)發(fā)情況比較。隨訪1年，統(tǒng)計2組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)分析用SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布的，均用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗或Fisher的精確檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 息肉切除情況比較研究組整塊切除率(97.73%，43/44)、完整切除率(100%，44/44)均較對照組(83.33%，35/42)、(88.10%，37/42)高(P<0.05)，見表2。

表2 息肉切除情況比較 n(%)

2.2 圍術(shù)期指標與住院時間比較研究組手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、住院時間較對照組短(P<0.05)，術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 圍術(shù)期指標與住院時間比較

2.3 胃腸道功能影響情況比較研究組胃腸道不適情況總發(fā)生率(25.00%，11/44)較對照組(50.00%，21/42)低(P<0.05)，見表4。

表4 胃腸道功能影響情況比較n(%)

2.4 胃腸道激素水平比較術(shù)后24h，2組胃動素、胃泌素均較術(shù)前低(P<0.05)，VIP較術(shù)前高(P<0.05)，且研究組胃動素、胃泌素均較對照組高(P<0.05)，VIP較對照組低(P<0.05)，見表5。

表5 胃腸道激素水平比較(ng/L)

2.5 炎癥因子比較術(shù)后，2組PCT、CRP、IL-17均較術(shù)前高(P<0.05)，且研究組PCT、CRP、IL-17均較對照組低(P<0.05)，見表6。

表6 炎癥因子比較

2.6 復(fù)發(fā)情況比較隨訪1年，研究組復(fù)發(fā)率(4.55%，2/44)較對照組(2.38%，1/42)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗P=1.000)。

3 討 論

消化道息肉起病隱匿，多在常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡/腸鏡)時偶然發(fā)現(xiàn)[1]。手術(shù)是常用方法，隨消化道內(nèi)鏡普及，消化道息肉檢出率較以往顯著提高[8-9]。研究表明，內(nèi)鏡可直觀探查消化道黏膜，也能夠直接取活檢[10-11]。高頻電切術(shù)是治療消化道息肉的常用術(shù)式。但研究指出，高頻電切術(shù)對術(shù)者要求偏嚴苛，其用于治療消化道息肉的效果往往受外科醫(yī)生技術(shù)水平高低直接影響，切除過淺很可能造成息肉組織殘留，切除過深易誘發(fā)一系列并發(fā)癥(例如出血)。

Serrano[12]在研究中指出，EMR可完整切除直徑≥20mm的病灶，完整切除除率≥90%。本研究表2結(jié)果顯示：研究組整塊切除率(97.73%，43/44)、完整切除率(100%，44/44)均較對照組(83.33%，35/42)、(88.10%，37/42)高(P<0.05)。提示，EMR可提高消化道息肉患者息肉切除率。分析原因可能是，采用EMR，于黏膜下注射靛胭脂，促使息肉組織隆起，內(nèi)鏡下更清楚鑒別息肉組織與周圍正常組織界限，便于分離，再用圈套器，確保術(shù)式安全的同時徹底清除息肉組織，故息肉切除情況好。而對照組采用的高頻電切術(shù)，因切除深度難以精準把握(取決于術(shù)者技術(shù)水平高低)，很可能出現(xiàn)病灶切除不徹底等情況，故息肉切除情況有待提高。

表3結(jié)果顯示，EMR用于治療消化道息肉，可縮短手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間，幫助患者盡早出院。分析原因可能是，EMR于黏膜下注射靛胭脂，便于術(shù)者在術(shù)中快速鑒別息肉組織，與此同時利用圈套器，能精準、完整切除息肉，各項操作耗時短。更重要的是，EMR不傷及黏膜肌層，切口恢復(fù)又快又好，住院時間相應(yīng)縮短。

對消化道息肉患者而言，消化道病變組織切除后將引起胃腸動力改變。胃腸激素主要來源于腸黏膜細胞、胰腺內(nèi)分泌細胞等，具有高效生物活性，能多途徑(例如神經(jīng)遞質(zhì)途徑)調(diào)節(jié)胃腸動力[13-14]。胃動素由G細胞(位于胃竇部、空腸等)分泌，可直接刺激胃酸、胰液等，加速其分泌過程，調(diào)節(jié)胃腸道運動且能促胃排空；胃泌素MO細胞(位于小腸)分泌，可調(diào)節(jié)胃腸道與小腸分節(jié)運動，提高結(jié)腸運動[15-16]。兩者均是興奮性胃腸激素，可促胃腸運動[17]。VIP不同于胃動素、胃泌素，其屬于抑制性腸激素，能舒張消化道平滑肌，可減慢胃排空與腸道運動[18]。表4、表5結(jié)果提示，EMR治療消化道息肉，可減少胃腸道不適情況發(fā)生，對胃腸道激素干擾小。猜測，EMR治療消化道息肉對胃腸道激素干擾小可能是胃腸功能不適情況相對較少的原因。

消化道息肉經(jīng)內(nèi)鏡治療易破壞胃腸道黏膜的完整性，促進黏膜組織內(nèi)部炎癥因子(例如CRP)含量增高，炎癥相關(guān)信號傳導(dǎo)通路活化，以此促進炎癥因子分泌，故血液中CRP等炎癥因子水平增高。表6結(jié)果顯示，EMR治療消化道息肉，可減弱炎性反應(yīng)。究其原因可能是，與高頻電切術(shù)相較，EMR更利于減輕機體胃腸對機械刺激的敏感程度。

隨訪1年，研究組復(fù)發(fā)率(4.55%，2/44)較對照組(2.38%，1/42)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗P=1.000)。分析原因可能是，EMR于黏膜下注射靛胭脂，便于術(shù)者在術(shù)中快速鑒別息肉組織，與此同時利用圈套器，能精準、完整切除息肉，避免息肉組織殘留。另外，因本院醫(yī)師已熟練掌握EMR與高頻電切術(shù)的操作技巧，非學(xué)習(xí)曲線階段，故能相對徹底清除息肉組織。

本研究的創(chuàng)新之處體現(xiàn)在：分析了EMR與高頻電切術(shù)對消化道息肉患者胃腸道功能的影響、息肉切除情況、隨訪1年復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果表明，EMR可提高消化道息肉患者息肉切除率，減少胃腸道不適情況發(fā)生，對胃腸道激素干擾小。然而，考慮到本研究選取的消化道息肉患者數(shù)量有限，在今后的研究中還需增加消化道息肉患者病例數(shù)量與更多觀察指標(例如血清炎癥因子)進一步證實EMR治療消化道息肉的有效性與安全性。

綜上所述，EMR可提高消化道息肉患者息肉切除率，縮短手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間，減少胃腸道不適情況發(fā)生，減弱炎性反應(yīng)，對胃腸道激素干擾小，幫助患者盡早出院。