原發(fā)性甲狀腺樣濾泡性腎細胞癌的臨床病理特征及影像表現(xiàn)*

劉 峰 李睿弢 田昭儉,* 岳振營 呂海蓮 楊新國

1.山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院放射科(山東 東營 257034)

2.山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院病理科(山東 東營 257034)

腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)約占全部腎惡性腫瘤的85%，病理上，根據(jù)已知的基因突變和組織學表現(xiàn)分為透明細胞癌、乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌和未分類癌等5種亞型。Amin等[1]于2004首次描述具有甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)且TTF-1、TG等甲狀腺相關(guān)免疫組織化學(免疫組化)標記陰性的RCC，并于2009年[2]命名為腎臟原發(fā)性甲狀腺樣濾泡癌(primary thyroidlike follicular carcinoma of the kidney)，另有學者將其稱為甲狀腺濾泡癌樣腎腫瘤(thyroid follicular carcinoma-like tumor of the kidney)[3]和甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌(thyroid follicular carcinoma-like renal cell carcinoma)[4]。WHO(2016)泌尿系統(tǒng)腫瘤分類將其命名為甲狀腺樣濾泡性腎細胞癌(thyroid-like follicular renal cell carcinoma，TLFRCC)，列為暫定的腎細胞癌亞型[5]。筆者回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的2例TLFRCC的臨床病理和影像表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集本院2016年4月至2020年12月間經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實為TLFRCC患者2例，均為女性，年齡分別為66歲和54歲。2例均因查體發(fā)現(xiàn)腎占位而就診，無腰痛、肉眼血尿及膀胱刺激癥狀。無甲狀腺、卵巢腫瘤病史。實驗室檢查未見異常。

1.2方法

1.2.1 影像檢查 2例術(shù)前均行CT平掃及三期增強掃描，1例術(shù)前行腎血流灌注+腎功能顯像，1例術(shù)前行MRI掃描。

1.2.2 病理檢查 手術(shù)切除標本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4m切片，行HE染色。免疫組織化學檢測采用EliVision法(所有一抗和試劑盒均為福州邁新公司生產(chǎn))，所需一抗包括甲酰基輔酶 A 消旋酶(AMACR)、細胞角蛋白7(CK7)、CK18、CKl9、CK20、CK廣譜、CK高、分化群10(CDl0)、CD15、CD34、CD56、CD57、CD117、嗜鉻素A(CgA)、細胞核增值抗原(Ki-67)、腎細胞癌(RCC)、突觸素(Syn)、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、波形纖維蛋白(vimentin)、腎母細胞瘤(WT-1)、轉(zhuǎn)錄因子 E3( TFE-3)、 酸性鈣結(jié)合蛋白(S-100)、CEA、Galectin-3、GATA-3、AE1/AE3、E-Cadherin、Leu-7、PAX-8、P53等。

1.2.3 隨訪 通過電話及患者來院復查隨訪術(shù)后2例患者情況，隨訪截至2022年3月31日。

1.3 圖像分析由放射科1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師分別獨立對2 例TLFRCC的CT和MRI圖像進行分析，記錄異常表現(xiàn)， 意見不同時通過討論達成一致。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 例1 女，66歲，因膽囊結(jié)石術(shù)前行常規(guī)腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)右腎占位1m于2016年4月12日入院。既往無腰痛、無肉眼血尿及膀胱刺激癥狀。無甲狀腺、卵巢腫瘤病史。

2.1.2 例2 女，54歲，查體發(fā)現(xiàn)左腎囊性腫物6年，腫物逐漸增大，于2020年12月23日入院。無腰腹部不適，無肉眼血尿，無腹部包塊。

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 例1 CT平掃顯示右腎下極背側(cè)類圓形結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊突出腎臟輪廓，病變大小約為2.2cm×2.0cm，腫塊密度略高于腎實質(zhì)密度，CT值為48HU(圖1)。CT增強皮質(zhì)期腫塊呈不均勻明顯強化(圖2)，CT值為108HU，髓質(zhì)期及排泄期強化均減低，CT值分別為87HU和83HU，三期病灶強化程度均低于腎實質(zhì)。腎血流灌注+腎功能顯像顯示雙腎血流正常，顯影清晰，內(nèi)部放射性分布均勻，左腎GFR=57.0mL/min，右腎GFR=48.8mL/min，雙側(cè)腎圖基本正常，a、b、c段未見明確異常。

2.2.2 例2 CT平掃左腎下極見類圓形等密度灶(圖3)， CT值為42HU，增強掃描皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期(圖4)病灶均未見明顯強化，病灶邊界清楚，大小約3.0cm×2.5cm。MRI顯示左腎下極見一大小約2.8cm×2.2cm×2.5cm腫塊，突出于腎輪廓之外，T2WI呈混雜高信號及顆粒狀等低信號，邊緣清楚見低信號環(huán)(圖5)，T2WI脂肪抑制序列未見明確脂肪信號(圖6)；T1WI呈顆粒樣等信號及斑點狀低信號(圖7)，反相位未見明確脂肪信號，DWI(b=800)呈等信號，未見明顯擴散受限(圖8)，ADC呈高信號，ADCmean值=2.59×10-3mm2/s(圖9)。

2.3 手術(shù)及病理

2.3.1 例1 行氣管插管全麻腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)中見右腎下極背側(cè)類圓形突起腎表面腫物，大小2.6cm×2.0cm×2.0cm，邊界清。病理檢查，瘤體切面灰褐色及暗紅色，質(zhì)軟，局部伴壞死。光鏡下腫瘤邊界清，見完整、厚薄不均纖維包膜，腫瘤由大小不一的濾泡樣結(jié)構(gòu)組成，濾泡混雜分布或聚集成片，濾泡腔內(nèi)含均質(zhì)紅染膠質(zhì)樣物(圖10)。免疫組化：TTF-1(-)，TG(-)，CK7(+)(圖11)，CK18(3+)，AE1/AE3(3+)，E-Cadherin(3+)，CD10(局灶弱+)，CD34(血管+)，Ki-67(+，約3%-4%)，AMACR(-)，vimentin(-)，GATA-3(-)，RCC(-)，Leu-7(-)，CK高(-)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，WT-1(-)， CK19(-)，P53(-)。病理診斷：(右腎)TLFRCC。

2.3.2 例2 行氣管插管全麻腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)中見左腎下極見一囊性腫物，大小約2.5cm×2.5cm。病理檢查，左腎部分腎臟及腫物切除標本，大小3.5cm×2.5cm×2.5cm，切面見一囊實性腫物，大小2.5cm×2.0cm×2.0cm，切面囊壁厚0.2cm，切面灰黃色，質(zhì)韌，腫物凸向腎被膜。光鏡下腫瘤邊界清楚，瘤細胞中度異型，細胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核染色質(zhì)均勻分布，部分細胞可見小核仁，核分裂象不易檢見，瘤細胞呈濾泡狀排列，濾泡腔內(nèi)含紅染膠樣物(圖12)， 周圍腎未見異常，各切緣均未見癌。免疫組化：TTF-1 (-)，TG(-)，PAX-8(+)，CD10(+)，CK廣譜(+)，TFE-3(+)，Vimentin(+)，Galectin-3(細胞質(zhì)+)，Ki-67(+，約5%)，AMACR(-)，CD117(-)，CD15(-)，CEA(-)， CK7(-)，RCC(-)，S-100(-)。病理診斷：(左腎)TLFRCC。

圖1 CT平掃橫斷面示右腎下極背側(cè)類圓形略高密度類圓形腫塊突出于腎表面。圖2 CT增強掃描皮質(zhì)期，腫塊邊界清楚，呈不均勻輕度強化。圖3 CT平掃示左腎下極背側(cè)見類圓形突出于腎臟輪廓之外等密度腫塊。圖4 CT增強掃描排泄期，腫塊未見明確強化。圖5 橫斷面T2WI示左腎下極突出于腎臟輪廓之外類圓形混雜信號，見完整等低信號包膜，病灶內(nèi)見顆粒狀及條索狀低信號及斑點狀高信號。圖6 橫斷面T2WI脂肪抑制序列未見明確脂肪信號。圖7 橫斷面T1WI示腫瘤內(nèi)見顆粒狀等高信號及斑點狀低信號。圖8 橫斷面DWI(b=800)，呈等信號，未見擴散受限。圖9 橫斷面ADC，呈高信號，ADC mean值=2.59×10-3mm2/s。圖10 腫瘤由大小不一的濾泡樣結(jié)構(gòu)組成，濾泡腔內(nèi)含均質(zhì)紅染膠質(zhì)樣物(HE×100)。 圖11 腫瘤細胞CK7呈彌漫性陽性表達(EliVision法)。圖12 濾泡上皮較豐富，濾泡結(jié)構(gòu)由單層扁平、立方及矮柱胞排列而成(HE×400)。

2.4 隨訪

2.4.1 例1 手術(shù)切除后未予化療、放療及靶向治療。患者分別于2017年4月17日、2017年10月24日、2018年6月26日、2019年10月10日、2020年10月16日、2020年12月13日、2021年10月20日來院復診行胸腹部及盆腔CT掃描，術(shù)后連續(xù)隨訪59個月未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.4.2 例2 患者于2021年6月3日來院行胸腹部及盆腔CT掃描，術(shù)后連續(xù)隨訪15個月未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，目前仍在密切隨訪中。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)TLFRCC罕見，至今世界范圍英文文獻報道病例數(shù)不超過50例，該病發(fā)病年齡范圍廣，從10歲到83歲，中位年齡38歲，女性多于男性，男:女 =1:1.7[6]。臨床大多數(shù)患者無明顯癥狀和體征，多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，有時出現(xiàn)血尿和腰痛，易與其他類型RCC相混淆[7]，本文2例均無臨床癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)。

3.2 病理特征本病為腎實質(zhì)內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)狀實性腫塊，大小不一，邊界清楚，部分病例有纖維性包膜或假包膜，切面灰黃、灰白色或灰紅色，部分病例可有囊變、壞死及出血，個別病例腫瘤可侵犯腎盂或腎周脂肪[8]。鏡下腫瘤細胞呈濾泡樣排列成大小不一的甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，濾泡腔內(nèi)充滿嗜酸性甲狀腺膠樣物，為其特征性病理表現(xiàn)[9]，腫瘤細胞呈單層狀或立方狀，細胞質(zhì)嗜雙色或嗜酸性，胞質(zhì)空亮，核圓形、卵圓形，異型性不明顯，有時可見核溝，核分裂像少見，F(xiàn)uhrman分級多為2級或3級。免疫表型CK7、PAX-8呈陽性，而TTF-1、TG為陰性，對明確診斷有重要幫助[8,9]。本組2例均為女性，臨床均無甲狀腺和卵巢腫瘤手術(shù)史，腫瘤細胞TTF-1和TG均陰性，可排除甲狀腺和卵巢腫瘤腎轉(zhuǎn)移，TLFRCC診斷成立。

3.3 影像表現(xiàn)CT平掃多表現(xiàn)為單側(cè)、孤立突出于腎輪廓之外的囊性或?qū)嵭阅[塊，密度均勻或不均勻，少有位于皮髓交界區(qū)的報道，有時可伴有壞死或出血，邊界清晰。腫瘤高于周邊腎組織者稱其為異位甲狀腺密度[10]，與甲狀腺濾泡具有攝碘功能有關(guān)。CT增強掃描腫瘤不強化或輕微強化，與其他類型RCC的明顯強化不同[7]，是否與腫瘤含甲狀腺濾泡腔的多少、大小及分布有關(guān)尚需進一步研究。腫瘤周邊可有點狀、片狀或蛋殼樣鈣化灶，而其他類型RCC的鈣化多位于腫瘤中央[11]。腫瘤較大時可累犯腎實質(zhì)及腎盂，累及腎被膜與腎周圍脂肪[12]。本文例1 CT表現(xiàn)為突出于腎臟輪廓略高密度腫塊，皮質(zhì)期不均勻明顯強化，髓質(zhì)期、排泄期強化程度明顯減低，本文例2 CT表現(xiàn)為突出于腎臟輪廓等密度腫塊，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期均無強化，與文獻基本一致[7]。

本病MRI表現(xiàn)鮮有文獻描述[10,11,13]，腫瘤T1WI呈等、低信號或混雜信號，伴局限性高信號，T2WI呈低信號或不均勻混雜信號，T2WI脂肪抑制序列未見脂肪信號。本組例2 纖維性包膜完整，T1WI、T2WI呈環(huán)形低信號，增強后無明顯強化；腫瘤T1WI呈顆粒狀等高信號及斑點狀低信號，T2WI呈顆粒狀及條索狀低信號及斑點狀高信號，是否與腫瘤內(nèi)甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)及濾泡內(nèi)甲狀腺膠質(zhì)樣物質(zhì)有關(guān)，尚需進一步研究，T2WI脂肪抑制及反相位未見脂肪信號，與文獻一致。

3.4 鑒別診斷(1)甲狀腺濾泡癌腎轉(zhuǎn)移[14]：由原發(fā)于甲狀腺的濾泡癌轉(zhuǎn)移至腎臟，為真性甲狀腺起源，而TLFRCC為非甲狀腺起源。前者甲狀腺有腫瘤原發(fā)灶，發(fā)生腎臟轉(zhuǎn)移時多已發(fā)生肺、骨骼及淋巴結(jié)等全身轉(zhuǎn)移，TTF-1、TG為陽性；后者TTF-1和TG均陰性，結(jié)合臨床、實驗室和影像學檢查有助于兩者鑒別。(2)卵巢甲狀腺腫腎轉(zhuǎn)移[15]：卵巢甲狀腺腫為一種高度特異性畸胎瘤，是指>50%的卵巢組織被甲狀腺組織所替代或甲狀腺組織為卵巢腫瘤的主要組織細胞類型，卵巢甲狀腺腫惡變可出現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移。術(shù)前影像學檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢原發(fā)腫瘤，其內(nèi)可見不成熟牙齒、骨骼和軟骨成分，免疫組織化學TTF-1、TG陽性，可資鑒別。(3)單純性腎囊腫：極為常見，CT表現(xiàn)為腎皮質(zhì)邊緣銳利圓形水樣低密度灶，常突向腎外，可單發(fā)或多發(fā)，累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟，增強檢查病變無強化；MRI呈水樣信號強度的長T1低信號和長T2高信號，增強檢查無強化；易與TLFRCC鑒別。(4)腎細胞癌：腫瘤細胞可因含有細胞內(nèi)脂質(zhì)于MRI反相位上呈低信號，病變常見壞死、出血、囊變，CT上呈混雜密度，MRI上呈混雜信號，增強CT掃描皮質(zhì)期不均勻明顯強化，有“速升速降”的特點[16]，TLFRCC多無強化或強化不明顯，與前者“速升速降”的特點易于鑒別。

3.5 治療與預后目前TLFRCC治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)腫瘤TNM分期行部分腎切除或根治性手術(shù)。TLFRCC具有相對惰性的生物學行為，術(shù)后多數(shù)患者預后良好，可長期無瘤生存，偶有轉(zhuǎn)移[11]。本組2例術(shù)后分別連續(xù)隨訪59個月和15個月未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，雖TLFRCC具有特征性的組織形態(tài)學和免疫組化表型，但發(fā)病率極低，尚缺少大宗病例的文獻報道，其臨床病理特征、影像學表現(xiàn)及預后等仍需要進一步擴大樣本和進行隨訪，以提高對本病的認識。