DCAN患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)因素研究*

司建洛 楊木強(qiáng) 張洪軍 麻黎斯

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽 471003)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)是糖尿病自主神經(jīng)病變中危害最為嚴(yán)重的疾病[1-2]。患者在疾病前期幾乎無任何癥狀和體征，在中后期可有運(yùn)動(dòng)耐量下降、無癥狀性心肌梗死、惡性心律失常[3]。對(duì)于合并DCAN的外科手術(shù)患者，術(shù)前常易為臨床所忽視，術(shù)中及術(shù)后極易出現(xiàn)心血管事件，嚴(yán)重威脅著手術(shù)病人安全[4]。除此之外，臨床專門針對(duì)心臟自主神經(jīng)病變的檢查和治療仍然較少，特別是當(dāng)這些病人進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，受麻醉、失血、創(chuàng)傷等因素的影響，圍術(shù)期發(fā)生心血管事件概率會(huì)成倍增加[5]。因此，專門針對(duì)該類患者非心臟手術(shù)心血管事件的危險(xiǎn)因素研究就顯得尤為重要。該問題的研究可提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，增加該類患者術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，有利于制定更為科學(xué)合理的麻醉管理方案，有效降低該類患者圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率和致死率，改善該類疾病患者外科手術(shù)的治愈率。爭對(duì)上述現(xiàn)狀，我們基于前瞻性分析方法，選擇2020年1月至2021年4月入住我院需要行非心臟手術(shù)的DCAN患者200例，探索DCAN患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管時(shí)間的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1收集病人 選擇2020年1月至2021年4月入住我院需要行非心臟手術(shù)的DCAN患者200例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院已確診DCAN患者；擬行非心臟手術(shù)；簽訂知情協(xié)議，自愿參與實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期病人；哺乳期病人；靜息心電圖表現(xiàn)出左心室肥厚等患者；拒絕參與實(shí)驗(yàn)者。

1.2 觀察記錄項(xiàng)目(1)基線數(shù)據(jù)：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)、糖尿病病程；(2)合并癥：高血壓、腎病、心衰、冠心病、腦血管?。?3)血液生化指標(biāo)：糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、微量白蛋白尿、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖；(4)術(shù)中因素：麻醉采取的手段、麻醉記錄時(shí)間、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間；(5)記錄患者發(fā)生的PCE：心肌缺血[6]、不穩(wěn)定性心絞痛[7]、嚴(yán)重心律失常[8]等。發(fā)生為PCE組，未發(fā)生為NPCE組。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(±s)描述，展開t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。用多因素logistic回歸分析PCE的危險(xiǎn)因素。P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較由表1可知，PCE組的年齡顯著高于NPCE組(P<0.05)，PCE組中ASA分級(jí)和NYHA分級(jí)大于Ⅱ級(jí)的患者顯著低于NPCE組(P<0.05)。兩組在性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程方面無差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

2.2 兩組患者的血液生化指標(biāo)比較PCE組和NPCE組在甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白方面無差異(P>0.05)。PCE組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、微量白蛋白尿含量顯著高于NPCE組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血液生化指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的合并癥比較PCE組中有合并癥(包括高血壓、腎病、心衰、冠心病、腦血管病)的患者數(shù)量，高于NPCE組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的合并癥比較

2.4 兩組患者的術(shù)中因素的比較PCE組與NPCE組在麻醉方式上無差別(P>0.05)；PCE組的麻醉時(shí)間，手術(shù)分級(jí)≥3級(jí)的患者數(shù)量，手術(shù)時(shí)間均高于NPCE組(P<0.05)。

表4 兩組患者的術(shù)中因素的比較

2.5 DCAN患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果表明年齡大，ASA分級(jí)和NYHA分級(jí)高，合并有冠心病、心衰疾病，空腹血糖高、糖化血紅蛋白高、微量白蛋白尿高，麻醉時(shí)間長，手術(shù)分級(jí)高，手術(shù)時(shí)間長是危險(xiǎn)因素。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心臟自主神經(jīng)病變是一種嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥, 在Ⅰ型糖尿病人群中發(fā)生率約為25%, 在Ⅱ型糖尿病中約為33%[9]。已有研究顯示糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者比無心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者死亡危險(xiǎn)性明顯增加(爭對(duì)5年死亡率來說，自主神經(jīng)功能正常的糖尿病患者為15%，而糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者為(53%)；心臟自主神經(jīng)病變與病死率增加的相關(guān)性可能是由于心臟自主神經(jīng)病變會(huì)引起心梗、心力衰竭等事件發(fā)生率的增加， 使猝死的概率增加2.6倍[10]。

現(xiàn)有的研究均以糖尿病人為研究對(duì)象。陳政文[11]等研究認(rèn)為：年齡、糖尿病合并癥是糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件的主要危險(xiǎn)因素。吳國榮等研究發(fā)現(xiàn)：高甘油三酯、老齡、高h(yuǎn)s-CRP水平和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)(≥基礎(chǔ)值30%)是危險(xiǎn)因素。這些研究為糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估和麻醉管理提供了一定的理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。但由于糖尿病本身屬于一類代謝性疾病，在其發(fā)展過程中，可累計(jì)全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，并發(fā)癥多而復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也是多種多樣。大大增加了圍術(shù)期評(píng)估和麻醉管理的難度[12]。另外，由于DCAN有其自身特點(diǎn)，普遍的圍術(shù)期管理原則對(duì)于具體合并DCAN的患者缺乏指導(dǎo)意義，不能滿足臨床工作中對(duì)該類患者進(jìn)行精確圍術(shù)期評(píng)估和麻醉管理的要求。

本研究以糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變行非心臟手術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討該問題。研究結(jié)果表明年齡大，ASA分級(jí)和NYHA分級(jí)高，合并有冠心病、心衰疾病，空腹血糖、糖化血紅蛋白和微量白蛋白尿高是DCAN患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這與陳政文的研究結(jié)論一致[11]，以糖化血糖蛋白為例，這是由于糖化血紅蛋白可以反應(yīng)糖尿病患者的血糖發(fā)展情況，與并發(fā)癥發(fā)生存在直接關(guān)系[13]。若血糖控制不好，會(huì)導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)，血液呈現(xiàn)粘稠狀態(tài)，易導(dǎo)致腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，增加心血管事件的發(fā)生[14]。

另外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中因素，包括麻醉時(shí)間長，手術(shù)分級(jí)高，手術(shù)時(shí)間長也是危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果可提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，增加該類患者術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，有利于制定更為科學(xué)合理的麻醉管理方案，有效降低該類患者心血管事件的發(fā)生率和致死率，改善該類疾病患者外科手術(shù)的治愈率。

綜上所述，DCAN患者圍術(shù)期心血管事件與年齡、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)、合并癥情況、空腹血糖、糖化血紅蛋白、微量白蛋白尿、麻醉時(shí)間、手術(shù)分級(jí)，手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。要在控制血糖的基礎(chǔ)上，在術(shù)前對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，選取最合適的手術(shù)方案，既有助于提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，又可以為精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理提供理論支撐。