改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合臨床路徑用于急性心肌梗死患者中意義分析

薛 麗

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 301800)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血突發(fā)中斷或急劇降低，心肌出現(xiàn)急性缺血缺性壞死，以胸骨后持續(xù)強(qiáng)烈疼痛為主要表現(xiàn)，該病起病急，病情重，部分患者可出現(xiàn)心源性休克、心律失常等情況。我國每年心血管疾病死亡者中，71.43%為急性心肌梗死， 40%～60%死于發(fā)病6h內(nèi)；高效、系統(tǒng)化護(hù)理措施在救治AMI中具有重要地位[1]。為了盡早識(shí)別潛在危急重癥病患并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)干預(yù)，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在上世紀(jì)九十年代中后期提出了一種簡單且易操作的生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，即早期預(yù)警評(píng)分(early warning score，EWS)，之后通過改良形成改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)；2001年時(shí)，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)正式將其作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的方法之一，隨后由倫敦皇家醫(yī)學(xué)院和英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)將其推薦為評(píng)估綜合病房病情的方法之一。目前MEWS在英國急診、ICU以及世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，引入我國后主要用于急診、院前急救、ICU等領(lǐng)域，能有效評(píng)估危重病患體溫、呼吸頻率、收縮壓、心率、意識(shí)，通過對(duì)病情危重程度分級(jí)，指導(dǎo)救護(hù)[2]。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing path way，CNP)是針對(duì)特定患者群，以護(hù)理項(xiàng)目為縱軸，以時(shí)間為橫軸制作的護(hù)理日程表，是護(hù)理工作規(guī)范化，提高護(hù)理主動(dòng)性。目前關(guān)于MEWS+CNP用于AMI中的報(bào)道較少，明確其價(jià)值利于今后護(hù)理方案改善，特此研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)數(shù)字表法將筆者醫(yī)院2018年3月至2020年9月期間收治的AMI患者患者分為2組，各組45例。對(duì)照組：男23例，女22例；年齡(37～67)歲，平均(51.43±3.65)歲；<50歲共10例，50～60歲共24例，61～70歲共11例；體重指數(shù)(21～26)kg/m2，平均(23.18±2.75)kg/m2；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association，NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為22例，20例，3例；合并高血壓、糖尿病分別為15例、6例。觀察組：男21例，女24例；年齡(35～69)歲，平均(51.65±2.94)歲；<50歲共8例，50～60歲共25例，61～70歲共12例；體重指數(shù)(21～25)kg/m2，平均(23.21±2.33)kg/m2；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為25例，15例，5例；合并高血壓、糖尿病分別為13例、8例。

兩組患者上述資料比較，P>0.05；研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或其家屬簽署知情同意書；經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀、心電圖等檢查，確診AMI；發(fā)病≤12h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能異常；其他心腦血管病變；溝通障礙；認(rèn)知異常；惡性腫瘤。

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括引導(dǎo)入院完成各項(xiàng)檢查、建立靜脈通道、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和搶救、?？平唤?、體征監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、心理指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組采用的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予MEWS結(jié)合臨床護(hù)理路徑，方法見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 救治時(shí)間 記錄分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 預(yù)后記錄 記錄并發(fā)癥(心律失常、心源性休克、胸痛、急性腎功能不全等)、再PCI、AMI復(fù)發(fā)率。

1.3.3 AMI知識(shí)掌握、治療依從性、護(hù)理滿意度評(píng)估 院內(nèi)自制AMI知識(shí)評(píng)估表評(píng)價(jià)AMI知識(shí)掌握情況，100分制，<59分為差，60～79分為中，≥80分為良好。記錄MAI知識(shí)掌握良好率；治療依從性評(píng)估：能積極配合所有治療，為完全依從；對(duì)待部分治療表現(xiàn)出抗拒，經(jīng)勸解后能繼續(xù)治療，為部分依從；明顯抗拒治療，多次勸解無效，為不依從[3]。院內(nèi)自制護(hù)理滿意度量表評(píng)估護(hù)理滿意度，調(diào)查對(duì)象為患者或患者家屬，問卷采用10分制，包括救護(hù)結(jié)局與預(yù)期效果差異、救護(hù)及時(shí)性、健康知識(shí)講解、護(hù)理態(tài)度等，總分<7分為不滿意，7～8分為基本滿意，≥9分為非常滿意，總滿意率=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/組例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，“±s”表示態(tài)分布計(jì)量資料用，t檢驗(yàn)；“%”表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組救治時(shí)間對(duì)比與對(duì)照組比較，觀察組分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間更短，P<0.05。見表1。

表1 MEWS臨床護(hù)理路徑表

表1 兩組救治時(shí)間對(duì)比(n=45)

2.2 兩組并發(fā)癥、再行PCI、AMI復(fù)發(fā)對(duì)比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)；觀察組再行PCI、AMI復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后對(duì)比(n(%)，n=45)

2.3 兩組AMI知識(shí)掌握度、治療依從性、護(hù)理滿意度對(duì)比觀察組AMI知識(shí)掌握良好率較對(duì)照組高(P<0.05)，治療完全依從率較對(duì)照組高(P<0.05)，護(hù)理總滿意率較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AMI知識(shí)掌握度和治療依從性對(duì)比(n(%)，n=45)

3 討 論

CNP作為新型護(hù)理形式，為護(hù)理人員提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的護(hù)理方案，具有以下優(yōu)勢：將治療、護(hù)理工作流程化、標(biāo)準(zhǔn)化；有效控制工作質(zhì)量，減少意外發(fā)生；能提高護(hù)理工作效率，縮短治療周期，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出[4-5]。目前CNP在多方研究者以及一線工作者不斷實(shí)踐和完善中，逐漸形成成為成熟的運(yùn)作體系，在院內(nèi)護(hù)理中廣泛應(yīng)用。MEWS是針對(duì)危重病患有效評(píng)估方式，通過對(duì)意識(shí)、體溫、呼吸頻率、收縮壓、心率5項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，能較完善、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，按照分值制定劃分不同危險(xiǎn)程度，并制定不同級(jí)別醫(yī)療干預(yù)原則，當(dāng)分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)便“觸發(fā)”水平，要求盡快給予更積極的醫(yī)療干預(yù)；為救治和護(hù)理提供重要指導(dǎo)；國外研究指出MEWS評(píng)分4～5分是識(shí)別病情嚴(yán)重程度的重要臨界點(diǎn)，MEWS<5分的患者大多無需住院治療，≥5分的患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)大，普遍需住院治療，≥9分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且患者從急診科接受檢查直至病情評(píng)估完畢只需3～10min，平均為7min左右，操作簡單快捷[6-7]。

本研究以CNP為基礎(chǔ)，構(gòu)建AMI救治護(hù)理方案，以時(shí)間為橫軸，以MEWS評(píng)分等護(hù)理干預(yù)手段為縱軸，將AMI護(hù)理分為“入院分診”、“急診治療期”、“恢復(fù)期”、“出院前”四個(gè)大階段，根據(jù)不同階段患者病情和實(shí)際需求，給予針對(duì)性干預(yù)措施，提高了每個(gè)階段護(hù)理的目的性和計(jì)劃性，將等待醫(yī)囑等被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理[8-9]。例如在恢復(fù)期，告知患者治療效果，促使認(rèn)知并發(fā)癥和預(yù)防措施，使其認(rèn)識(shí)積極配合治療和護(hù)理工作的重要性，通過多元化的健康教育使患者掌握AMI救治、并發(fā)癥和康復(fù)相關(guān)健康知識(shí)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，有利于治療依從性提高，促進(jìn)康復(fù)。故觀察組AMI知識(shí)掌握良好率高于對(duì)照組，治療完全依從率高于對(duì)照組，P<0.05。陳小燕[10]等研究者將臨床護(hù)理路徑用于急性ST短抬高心肌梗死患者中，發(fā)現(xiàn)能提高患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度和治療依從性，P<0.05。本研究結(jié)果與其相似。而本研究中MEWS的使用有效輔助分診和救治，按病情嚴(yán)重程度不同為患者安排不同級(jí)別的護(hù)理人員，確保合理分配護(hù)理資源并保證高護(hù)理質(zhì)量，按病情嚴(yán)重程度給予不同標(biāo)識(shí)并安排至不同病區(qū)，有利于風(fēng)險(xiǎn)控制，針對(duì)病情更加危重的患者給予更頻繁的MEWS評(píng)估，動(dòng)態(tài)掌握病情變化，及時(shí)調(diào)整救護(hù)方案，降低并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合CNP下的健康知識(shí)教育、心臟康復(fù)7步法訓(xùn)練，從護(hù)士和患者因素對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，從而降低并發(fā)發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)，故觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。此外與對(duì)照組比較，觀察組分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間更短，P<0.05。提示MEWS+CNP護(hù)理模式有利于縮短救治時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。最后觀察組護(hù)理總滿意率較對(duì)照組高，考慮是因?yàn)橛^察組患者康復(fù)進(jìn)程更快，并發(fā)癥更少，加上更具不同時(shí)期照顧患者需求進(jìn)行良好指導(dǎo)，贏得患者認(rèn)可。

綜上所述，改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合臨床護(hù)理路徑能提高AMI救治效率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，提高患者健康知識(shí)掌握度和治療依從性。