β-受體阻滯劑通過(guò)線粒體氧化應(yīng)激途徑減輕老年重度心力衰竭患者心肌缺血再灌注損傷

郭亭亭

商丘市第一人民醫(yī)院 (河南 商丘 476100)

老年重度心力衰竭是一種極其復(fù)雜的心血管疾病，老年人自身機(jī)能下降導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或者功能出現(xiàn)異常，從而引發(fā)心室充盈以及心臟射血能力受損，出現(xiàn)重度心力衰竭，該病癥的出現(xiàn)表明心臟疾病已到了終末階段[1]。在缺血心臟中，冠狀動(dòng)脈再灌注能有效地限制梗死面積。不幸的是，再灌注本身可能導(dǎo)致額外的損傷，稱為“缺血/再灌注損傷(MIRI)”。缺血性心肌病的發(fā)病率逐漸上升，該病發(fā)病可由多種因素引起冠狀動(dòng)脈血流量減低，導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)受阻，營(yíng)養(yǎng)不足和代謝物減少，造成心肌細(xì)胞損傷甚至死亡。研究表明，抑制過(guò)度炎癥可減少梗死面積，改善MIRI損傷引起的心功能不全。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，β-受體阻滯劑是治療射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的主要藥物。然而，這類藥物的使用不足仍有報(bào)道，特別是在存在心血管和非心血管合并癥的情況下，即使它們不是β-受體阻滯劑處方的禁忌癥。在存在合并癥的情況下，β-受體阻滯劑的預(yù)后獲益是相關(guān)的，實(shí)現(xiàn)最大耐受劑量是提高其良好預(yù)后作用的一個(gè)重要目標(biāo)[4]。研究表明，β-受體阻滯劑對(duì)缺血再灌注心肌具有保護(hù)作用，還可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激保護(hù)心肌免于受損。β-受體阻滯劑主要通過(guò)清除氧自由基、抑制氧自由基生成及抑制三價(jià)鐵離子誘導(dǎo)的氧化作用來(lái)發(fā)揮抗氧化作用。本研究選取了60例老年重度心力衰竭患者，從而探究β-受體阻滯劑是否會(huì)對(duì)老年重度心力衰竭患者的臨床效果和生存質(zhì)量造成影響。

1 資料與方法

1.1 材料β-受體阻斷劑采用酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)，利尿劑采用托拉塞米片(特蘇敏)(南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052493)，洋地黃類藥物采用洋地黃毒苷片劑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021566)。

1.2方法

1.2.1 患者資料 選取2018年8月至2021年5月于我院治療的重癥心力衰竭老年患者60例，其中男性患者38例，女性患者22例，平均年齡(65.13±4.57)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合重癥心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均>60歲；靜息狀態(tài)下心率<60次/min且收縮壓<90mmHg；患者本人及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于β-受體阻滯劑表現(xiàn)出禁忌癥的；無(wú)法正常交流的；由于各種原因中途推出本次研究的。

1.2.2 研究分組 選擇符合納入要求的老年重度心力衰竭患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，每組各30例患者，對(duì)照組和觀察組分別通過(guò)常規(guī)藥物利尿劑和洋地黃治療、β-受體阻滯劑完成相應(yīng)的治療。

1.2.3 對(duì)照組治療 采用常規(guī)西藥托拉塞米片(特蘇敏)和洋地黃毒苷片劑，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓以及藥物的副作用等從而調(diào)整用藥劑量。

1.2.4 觀察組治療 患者在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給與β-受體阻滯劑阿替洛爾治療，初始用藥劑量為每次6.25mg，2次/d。此后則根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)給與用藥調(diào)整，每種1次，用藥量增加6.25～12.5mg，2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療效果主要包括顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效3種，其中顯效是指心臟功能改善至2級(jí)以上，靜息心率<80次/min，且臨床癥狀改善顯著；有效是指患者的心臟功能經(jīng)過(guò)改善后達(dá)到了1級(jí)，并且靜息心率的范圍為80～90次/min，不存在明顯的臨床癥狀；無(wú)效則是指患者的心臟功能與之前一樣，未見(jiàn)任何改善。

1.3.2 治療2周后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較 采用生活質(zhì)量評(píng)估量表對(duì)兩組患者治療2周后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表的共計(jì)為100分，評(píng)估后的總分越高，代表生存質(zhì)量越好。

1.3.3 兩組患者治療后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 不良心血管事件包括嚴(yán)重心律失常、血壓下降和肝功能異常，在統(tǒng)計(jì)發(fā)生數(shù)量的基礎(chǔ)上計(jì)算發(fā)生率(%)=發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.3.4 實(shí)時(shí)PCR檢測(cè) 晨起采集受試者外周血5mL。過(guò)氧化物酶體增殖激活受體γ共激活因子1-α(PGC1α)、超氧化物歧化酶(SOD2)和檸檬酸合成酶(Cs)基因參與線粒體，發(fā)揮重要作用。通過(guò)實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)這些基因的mRNA表達(dá)。Trizol法提取總RNA，逆轉(zhuǎn)錄后cDNA實(shí)時(shí)PCR擴(kuò)增。用ABI 7900體系定量測(cè)定熒光強(qiáng)度。讀取CT值并采集熔解曲線。CT值≥40為陰性。分別記錄靶基因和內(nèi)參照基因的CT值。通過(guò)2-CT法計(jì)算了基因表達(dá)的差異，及CT=待測(cè)樣品的靶基因被測(cè)試的樣品的內(nèi)部參數(shù)進(jìn)行測(cè)試，CT值。實(shí)驗(yàn)重復(fù)三次。逆轉(zhuǎn)錄酶進(jìn)行反向轉(zhuǎn)錄(表1)。使用LightCycler 480 SYBR Green I Master系統(tǒng)進(jìn)行qPCR分析，擴(kuò)增條件如表2所示，引物設(shè)計(jì)如表3所示，反應(yīng)體系如表4所示。引物設(shè)計(jì)如表3所示，反應(yīng)體系如表4所示。

表1 反轉(zhuǎn)錄體系

表2 反應(yīng)條件

表3 引物設(shè)計(jì)

表4 反應(yīng)體系

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文數(shù)據(jù)均使用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。數(shù)據(jù)表示為連續(xù)變量的(±s)，分類變量的百分比表示為頻率。使用的統(tǒng)計(jì)方法是采用事后分析的單向方差分析(ANOVA)，對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Kruskal–Wallis檢驗(yàn)，對(duì)于異常分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立的t檢驗(yàn)和Mann–Whitney U檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)用于分類變量。P<0.05即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組和對(duì)照組治療總有效率分別為96.67%和80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.2 治療2周后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較觀察組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 治療2周后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.33%和16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 不同處理組心功能的變化觀察組LVEDd和LVESd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF顯著高于對(duì)照(P<0.05)，見(jiàn)表8。

表8 不同處理組心功能的變化

2.5 兩組患者治療后線粒體功能的變化與對(duì)照組相比，觀察組PGC1-a、SOD2和Cs基因的表達(dá)水平顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表9。

表9 實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)線粒體功能相關(guān)基因的變化

3 討 論

重度心力衰竭是一個(gè)巨大的健康問(wèn)題，影響著500多萬(wàn)美國(guó)人和全世界數(shù)百萬(wàn)人，常發(fā)于老年患者，其發(fā)病是由于心肌收縮能力出現(xiàn)的降低形成了心排量無(wú)法達(dá)到機(jī)體自身代謝的實(shí)際需求量，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肺循環(huán)等不良癥狀[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)了重度心力衰竭，如果不能盡快的得到有效治療，病情無(wú)法得到扼制，就會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[6-8]。臨床上，通過(guò)常規(guī)手段治療老年重度心力衰竭的藥物雖然可以有效改善患者臨時(shí)的臨床癥狀，但其長(zhǎng)期治療效果并不十分理想，且影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[9-11]。

β-受體阻滯劑的藥理學(xué)類別包括具有不同藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征的分子，其保護(hù)作用可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出心血管系統(tǒng)，雖然所有這些化合物都有腎上腺素能受體的藥理阻斷作用，但每一種化合物都具有特定的藥理特性，包括依賴于腎上腺素能受體亞型的作用選擇性、固有擬交感神經(jīng)活性、脂溶性、藥代動(dòng)力學(xué)特征、還有其他影響臨床效果的輔助特性。在特定的患者群體中，如那些高血壓主要由交感神經(jīng)過(guò)度激活引起的年輕個(gè)體，強(qiáng)有力的證據(jù)表明β受體阻滯劑是一種非常合理的一線治療[12]。在治療老年患者重度心力衰竭期間給與β-受體阻滯劑治療，臨床效果顯著，同時(shí)還可以減緩心率以及降低心肌的耗氧量，從而積極改善心肌缺血癥，防止交感神經(jīng)發(fā)生激動(dòng)并將上調(diào)β-受體的水平[13]。β-受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用而廣泛應(yīng)用于高血壓和缺血性心臟病，幾十年的心臟發(fā)病機(jī)制的研究和認(rèn)識(shí)表明，重塑不再局限于收縮功能障礙，還包括神經(jīng)內(nèi)分泌異常。因此,β-受體阻滯劑作為心臟的治療藥物被引入由于其抑制神經(jīng)激素的能力而導(dǎo)致的重塑。與此同時(shí)，β-受體阻滯劑在治療重度心力衰竭時(shí)還能夠改善心肌的重構(gòu)，起到間接抑制心肌重塑的作用，降低患者猝死的發(fā)生率，改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，有效提高左心室的射血分?jǐn)?shù)[14-15]。本研究中采用的酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)是一種選擇性β(1)-腎上腺素能拮抗劑，自1975年以來(lái)廣泛使用，倍他樂(lè)克已被證明能有效降低高血壓和冠心病患者的心血管事件和死亡率。本研究結(jié)果表明，觀察組和對(duì)照組治療總有效率分別為96.67%和80.00%，并且在治療2周后觀察組的生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，即治療總有效率和生存治療之間的差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是綜合分析兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由此表明，β-受體阻滯劑可有效改善老年重度心力衰竭近期治療效果，應(yīng)用價(jià)值較高。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，觀察組LVEDd和LVESd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF顯著高于對(duì)照(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組PGC1-a、SOD2和Cs基因的表達(dá)水平顯著降低(P<0.05)。筆者分析認(rèn)為，線粒體是ATP合成中最重要的細(xì)胞器，是細(xì)胞存活的能量來(lái)源。PGC-1AlpA是過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ激活子1(PGC1)家族的成員。研究表明，PGC1-α可增加線粒體呼吸，增強(qiáng)線粒體氧化能力，降低ROS的毒性，促進(jìn)組織和細(xì)胞的代謝平衡[16]。CS是一種涉及三羧酸的調(diào)節(jié)酶的酸循環(huán)[17]；SOD2主要負(fù)責(zé)清除超氧陰離子自由基和抗自由基對(duì)細(xì)胞的損傷[18]。上述3個(gè)基因水平與線粒體功能密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注損傷后，這些基因的表達(dá)水平和線粒體超微結(jié)構(gòu)顯著降低。結(jié)構(gòu)損傷提示線粒體功能受損，而β-受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)處理可能通過(guò)增加PGC1-α、Cs和SOD2基因的表達(dá)來(lái)減少線粒體，如PGC1-α的高表達(dá)，從而促進(jìn)線粒體合成和增強(qiáng)線粒體氧化，減少機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能損害，從而改善心肌功能。

綜上所述，β-受體阻滯劑在治療老年重度心力衰竭方面表現(xiàn)出積極的效果，不僅提高了治療效果和生活質(zhì)量，同時(shí)還具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。