胎兒心臟畸形診斷中產(chǎn)前超聲應用的價值及準確率分析

周海艷

宜昌市婦幼保健院超聲科 (湖北 宜昌 443000)

胎兒心臟畸形是導致新生兒死亡的重要原因，研究數(shù)據(jù)顯示，我國每年出生新生兒中約8%～11%存在先天性心臟畸形，其在新生兒缺陷疾病中高居首位[1]。常見胎兒心臟畸形有法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位等，其發(fā)生不僅嚴重危害胎兒正常生長發(fā)育，且還會對孕婦生命安全構(gòu)成威脅，甚至造成巨大的家庭及社會負擔，影響我國出生人口質(zhì)量。因此，開展產(chǎn)前篩查及診斷對保障胎兒及孕婦生命安全意義重大[2]?，F(xiàn)階段，臨床針對胎兒心臟畸形產(chǎn)前診斷方法尚未統(tǒng)一，且部分基層醫(yī)療機構(gòu)檢查設備落后，在檢查中因外界因素的影響，致使胎兒心臟畸形漏診情況較多，故需尋求一種較為高效的產(chǎn)前診斷篩查技術(shù)。隨著超聲技術(shù)的不斷更新及完善，其在產(chǎn)前檢查中得到廣泛應用，現(xiàn)已成為胎兒心臟畸形臨床診斷的首選方法。對孕婦實施產(chǎn)前超聲檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心血管異常情況，及時向孕婦及家屬告知心臟畸形發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及結(jié)局情況，從而盡早實施合理的處理措施，對降低新生兒出生缺陷具有積極意義[3]。本次研究在胎兒心臟畸形診斷中實施產(chǎn)前超聲檢查，并評估其臨床價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例收集時間為2019年1月至2019年12月，選擇我院接受產(chǎn)前檢查的孕婦1000例，開展回顧性調(diào)查法。年齡范圍22歲-41歲，平均值(30.56±2.33)歲；孕次1～4次，均值(2.05±0.24)次；孕周2～36周，平均(28.21±3.74)周。

納入標準：均為單胎妊娠；有明確的手術(shù)及產(chǎn)后隨訪結(jié)果；無超聲檢查禁忌；孕婦無認知障礙及精神問題，溝通順暢；對本次研究知曉并同意。排除標準：存在造血系統(tǒng)疾病，或凝血機制不正常。肝腎功能嚴重器質(zhì)性障礙；并發(fā)惡性腫瘤疾?。挥芯癞惓栴}；并發(fā)妊娠期合并癥；無法配合者。

1.2 方法對所有孕婦開展產(chǎn)前超聲檢查，應用彩色多普勒超聲診斷儀器(儀器型號：GE/PHILIPS )，設置探頭頻率為3.5～5.0Hz，檢查在仰臥體位下進行，對胎兒方位予以常規(guī)判斷，明確胎位、肝臟、胃的具體位置并了解腹主動脈、下腔靜脈間關(guān)系，判定有無心臟和內(nèi)臟反位情況，進一步確定心臟心尖和心底連線的朝向，判定心臟具體位置；采取胎兒心臟檢查軟件，細致觀察胎兒心臟，獲取四腔心的切面，確定十字交叉結(jié)構(gòu)，判定左右心系統(tǒng)是否對稱，并觀察各房室瓣的形態(tài)、位置、活動情況，以及心臟橫徑、面積、卵圓孔大小等；利用彩色多普勒和頻譜多普勒測定肺靜脈和各瓣口血流反流情況；之后再獲取左右室流出道長軸切面和右室流出道切面，通過探頭調(diào)節(jié)，得到心臟不同血管(主動脈、主肺動脈、上腔靜脈)切面?；谒那恍?，探頭聲束平面與胎頭頭部略微傾斜，向左肩方向旋轉(zhuǎn)45～50°，對心底短軸切面充分顯示，根據(jù)以上切面得到主動脈和肺動脈起始部位的交叉圖像，并明確胎心左、右心室、主動脈、肺動脈連接關(guān)系；探頭聲束與胎兒長軸平行，觀察降主動脈、腹主動脈，追蹤顯示心臟；再次調(diào)整探頭，獲取主動脈和動脈導管弓切面；探頭聲束向胎兒右側(cè)平行移動，得到上下腔靜脈長軸切面；最后，補充掃描胎兒腔靜脈心房連接、房室、動脈心室情況。如存在復雜心臟畸形，可實施彩色多普勒、頻譜多普勒、血流成像技術(shù)，了解每一心動周期的房、室壁運動、血流以及節(jié)律等情況，通過血流成像技術(shù)獲得復雜的血管空間關(guān)系，進一步提高準確率。

如診斷為胎兒心臟畸形，需及時向孕婦及家屬告知檢查結(jié)果，并介紹后期胎兒生長及產(chǎn)后可能發(fā)生的情況和后續(xù)治療措施、結(jié)果等，在產(chǎn)婦及家屬的意愿下選擇處理措施(繼續(xù)妊娠或者引產(chǎn))。對所有孕婦予以產(chǎn)后隨訪，如需引產(chǎn)在胎兒父母自愿前提下進行操作；如胎兒順利分娩需實施心臟聽診檢查，明確有無心臟畸形，若聽診有雜音可輔助超聲心動圖判定。

1.3 觀察指標對超聲檢查結(jié)果進行分析，統(tǒng)計胎心心臟畸形發(fā)生情況，計算總檢出率，并超聲檢出結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果相對比。

1.4 統(tǒng)計學處理SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析處理，經(jīng)(%)體現(xiàn)計數(shù)資料，進行χ2檢驗，經(jīng)(±s)體現(xiàn)計量資料，進行t檢驗，P<0.05體現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

1000例接受產(chǎn)前檢查的孕婦，經(jīng)隨后隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，78例胎心心臟畸形，檢出率7.8%，其中包括室間隔缺損18例、復雜性先天性心臟病13例、雙上腔靜脈9例、右鎖骨下動脈迷走7例、心內(nèi)膜墊缺損6例、主動脈弓狹縮5例、大動脈轉(zhuǎn)位4例、左鎖骨下動迷走3例、法洛四聯(lián)癥3例和左房無回聲、右臍靜脈、室間隔膨脹瘤、永存動脈干、永存左上腔、雙主動脈弓、單心室、肺動脈狹窄、肺靜脈異位引流、橫紋肌瘤各1例；實施超聲檢查共計檢出胎兒心臟畸形75例，；超聲檢查結(jié)果對比產(chǎn)后隨訪結(jié)果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超聲檢查有3例胎兒漏診，其中2例為室間隔缺損，1例為主-肺動脈窗；統(tǒng)計超聲檢查準確率為96.15%(75/78)，見表1。

圖1 完全性肺靜脈異位引流，圖2 完全性心內(nèi)膜墊缺損。

表1 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討 論

胎兒心臟畸形屬于臨床常見心臟疾病的一種，主要是在孕婦妊娠階段因胎兒心臟與大血管形成障礙，導致心臟局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或者胎兒出生后通道未能自動關(guān)閉造成。在臨床胎兒心臟畸形發(fā)病率較高，部分伴有染色體異常情況，或者發(fā)生心外畸形，對胎兒健康發(fā)育造成嚴重影響。胎兒心臟畸形的發(fā)生不僅對患兒正常成長造成不良影響，同時還會造成巨大的家庭負擔[4]。優(yōu)生優(yōu)育是提升我國出生人口質(zhì)量的重要計劃，同時對降低家庭負擔有一定作用，故實施胎兒心臟畸形檢查極為重要。早期診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，及時開展對應的產(chǎn)科處理及治療干預手段，對降低出生缺陷意義重大，可減少活產(chǎn)嬰兒發(fā)生先天性心臟病的幾率，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目的[5]。因此，對胎兒心臟畸形開展產(chǎn)前診斷檢查具有積極意義。

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷進步及創(chuàng)新，在疾病診斷治療中各種先進的醫(yī)療技術(shù)及器械得到廣泛應用，超聲技術(shù)是臨床常用的一種影像學檢查手段。超聲波具有較高頻率和較強的穿透性以及良好方向性，在臨床診療中超聲檢查主要原理是，人體各個組織和結(jié)構(gòu)差異較為明顯，故將超聲波發(fā)射于機體所獲取的吸收、反射、折射程度也存在顯著差異，并基于解剖學理論，從而對疾病予以診斷。在臨床各類疾病診療中，超聲技術(shù)具有較為突出的應用優(yōu)勢，無創(chuàng)安全且操作簡單、快速，檢測結(jié)果較準確，現(xiàn)成為產(chǎn)前胎兒心臟畸形診斷篩查中一種較為重要的影像學檢查技術(shù)。近年來，臨床對胎兒出生缺陷高度重視，且隨著產(chǎn)前超生診斷的不斷進步及完善，胎兒心臟畸形檢出率得到明顯提升[6]。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，多種因素可導致胎兒心臟畸形，同時在胎心率、血流動力學、胎兒體位等一系列因素干擾下，存在一定診斷難度。因此，在胎兒心臟畸形產(chǎn)前超聲檢查中，不同孕周會影響超聲檢查結(jié)果，故需要合理選擇孕周開展產(chǎn)前超聲。通常孕周越大，胎兒心臟結(jié)構(gòu)越能得到完善發(fā)育，心臟畸形的檢出率也越高，但隨著孕周增加，胎兒骨骼鈣化情況越明顯，在檢查過程中容易發(fā)生聲像遮擋情況，無法清晰呈現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)，檢查影像效果不佳。一般選擇孕中期即孕22～28周，此階段胎兒心臟發(fā)育處于適宜狀態(tài)。因此，臨床于孕中期實施超聲檢查，原因是孕期不足18周時，胎兒胎心小，胎動較為頻繁，影響超聲檢查結(jié)果正確性；而孕中期階段，胎位相對固定，會大大降低羊水、脊柱、肋骨聲影對超聲檢查結(jié)果的干擾，且孕婦未達到圍產(chǎn)期，及時發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，可及早實施終止妊娠措施[7]。在胎兒心臟畸形產(chǎn)前超生檢查中，還應保證檢查切面合適，在本次檢查中，通過探頭獲取胎兒心臟不同血管切面，如主動脈、主肺動脈、上腔靜脈，檢查基準為四腔心切面，原因是該切面獲取較為容易，同時辨認難度小。但需注意，不論胎兒所處位置如何，只需橫切胎兒胸腔就能夠得到所需切面。在四腔心切面下還需進一步對胎兒心軸情況進行觀察，明確心尖具體指向，從而盡早檢出胎兒心臟發(fā)育缺陷，而實施多個切面檢查，可以發(fā)揮相互結(jié)合、互為補充的優(yōu)勢，以便于臨床醫(yī)師對胎兒心臟信息了解更為全面，以獲取更為準確的檢查結(jié)果[8]。

胎兒心臟畸形的超聲影像學特征，超聲圖像下無法正常顯示四腔心結(jié)構(gòu)，且未能完成兩個動脈交叉，即可判定為心臟畸形，還要注意，如果胎兒心室未能均勻分布，還需檢查大血管情況，對胎兒主動脈以及動脈導管弓準確區(qū)分。如果胎兒有球狀心臟，未發(fā)現(xiàn)十字交叉結(jié)構(gòu)，同時二尖瓣連合三尖瓣，可判定為胎兒心內(nèi)膜墊缺損；部分胎兒可能會正常顯示的四腔心，但肺動脈和主動脈無法完成交叉，懷疑為大動脈轉(zhuǎn)位，或者還存在室間隔缺損的可能；法洛四聯(lián)癥能正常顯示四腔心結(jié)構(gòu)，但在血流動力學干擾下，其四腔心結(jié)構(gòu)無法形成分流，且右心室流出道無顯著增厚情況，故發(fā)生漏診及誤診的風險較高。單心房主要顯示為四腔心切面無心房隔結(jié)果[9-10]。本次研究結(jié)果：納入的1000例接受產(chǎn)前檢查的孕婦，共計發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形78例，包括室間隔缺損18例、復雜性先天性心臟病13例、雙上腔靜脈9例、右鎖骨下動脈迷走7例、心內(nèi)膜墊缺損6例、主動脈弓狹縮5例、大動脈轉(zhuǎn)位4例、左鎖骨下動迷走3例、法洛四聯(lián)癥3例和左房無回聲、右臍靜脈、室間隔膨脹瘤、永存動脈干、永存左上腔、雙主動脈弓、單心室、肺動脈狹窄、肺靜脈異位引流、橫紋肌瘤各1例，檢出率7.8%；經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查，共檢出75例胎心心臟畸形，其中3例漏診，分別2例為室間隔缺損、1例為主-肺動脈窗，超聲檢查準確率為96.15%；超聲檢查結(jié)果對比產(chǎn)后隨訪結(jié)果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從中可見，在胎兒心臟畸形診斷中，實施產(chǎn)前超聲檢查，具有較高的診斷準確率，同時能夠準確區(qū)分胎兒心臟畸形類型。發(fā)生漏診的原因可能與超聲檢查人員的技術(shù)水平以及超聲儀器性能都存在一定關(guān)系，因此，在之后的臨床檢查中，還需進一步提升相關(guān)人員的診斷檢查技能，以有效提高檢查準確性，同時隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，可將細胞遺傳學檢查有效結(jié)合產(chǎn)前超聲檢查，以獲取更高的胎兒心臟畸形檢出結(jié)果[11]。在臨床實際工作中，由于部分孕婦未能充分認識到產(chǎn)前胎兒心臟畸形檢查的目的和重要性，重視度不足，未能及時實施相關(guān)檢查，從而造成較為嚴重的后果[12-13]。因此，臨床需高度重視產(chǎn)前胎心心臟畸形檢查，并進行檢查重要性以及胎兒心臟畸形的危害性相關(guān)知識的普及，以強化孕婦對檢查的重視度，早期診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，降低先天性心臟病發(fā)生幾率，有利于優(yōu)生優(yōu)育。而開展準確快速的胎兒心臟畸形檢查為主要方法，現(xiàn)階段，產(chǎn)前超聲檢查是診斷篩查胎兒心臟畸形的一種有效技術(shù)，其不僅無創(chuàng)、檢查結(jié)果準確、便捷快速、結(jié)果可靠，同時經(jīng)濟性更高，成本低，故受到臨床醫(yī)師及孕婦的一致認可，被廣泛應用于臨床[14-15]。

綜上所述，開展產(chǎn)前超聲檢查，可以準確診斷胎兒心臟畸形，其綜合診斷檢出率較高，誤診和漏診風險小，且該影像學檢查技術(shù)具有無創(chuàng)、安全性高、快速、可重復等突出優(yōu)勢，故在胎兒心臟畸形產(chǎn)前診斷中具有顯著應用價值，可廣泛推廣。且在科學技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，超聲儀器隨之更新?lián)Q代，檢測技術(shù)也逐步完善及創(chuàng)新，故產(chǎn)前超聲檢查發(fā)展前景較為廣闊，具有較高的臨床應用價值。