內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者的效果

朱思瑞 孫 佳

佳木斯市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 (黑龍江 佳木斯 154002)

鼻咽癌放療治療過程中形成的電離輻射可導(dǎo)致鼓室黏膜損害，造成咽鼓管功能障礙，進(jìn)而引起分泌性中耳炎(OME)，數(shù)據(jù)顯示，約35%～75%的鼻咽癌放療患者并發(fā)OME[1]。OME的臨床癥狀表現(xiàn)有耳悶、耳痛、耳鳴、聽力受損、鼓室積液等，頑固難治，影響患者的日常生活，且易發(fā)展成為化膿性中耳炎、慢性中耳炎、不可逆耳聾等[2]。保守藥物治療不易吸收且效果欠佳，臨床應(yīng)用受限。內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)是治療鼻咽癌放療后OME的方法之一，其治療機(jī)制是通過置入通氣管，使鼓室聯(lián)通外界，平衡咽鼓管兩端壓力，解除中耳負(fù)壓狀態(tài)，清除鼓室積液，促使咽鼓管功能恢復(fù)，改善聽力，從而達(dá)到治療OME的目的[3-4]。本研究觀察了內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)治療鼻咽癌放療后OME的效果及對(duì)患者耳痛、聽力的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2020年1月至2021年1月收治的鼻咽癌放療后OME患者90例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有鼻咽癌放療史，經(jīng)純音聽力檢查、耳內(nèi)鏡檢查、聲導(dǎo)抗測(cè)試、顳骨CT檢查等確診，且符合美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)頒布的《分泌性中耳炎臨床實(shí)踐指標(biāo)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；首診首治患者；單側(cè)耳患?。恢卸e液培養(yǎng)證實(shí)無中耳感染；放療前中耳無異常；預(yù)計(jì)生存期>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并化膿性中耳炎、急性中耳炎、中耳膽脂瘤等中耳疾病；上呼吸道誘發(fā)的鼓膜穿孔、急慢性中耳炎；存在手術(shù)禁忌癥；中耳性先天畸形；既往耳部外傷史、手術(shù)史；入組前接受藥物、鼓膜管吹張等OME相關(guān)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡35～71歲，平均(53.23±5.19)歲；患耳：左耳26例，右耳19例；OME病程3～23d，平均(10.22±1.03)d。觀察組男25例，女20例；年齡34～69歲，平均(52.97±5.18)歲；患耳：左耳24例，右耳21例；OME病程4～25d，平均(10.21±1.02)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組采用鼓室注藥治療：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，使患耳朝上。使用2%利多卡因行鼓膜局麻。常規(guī)消毒耳周、耳廓、外耳道。使用消毒長(zhǎng)針于鼓膜緊張部前進(jìn)行穿刺，感受到落空感后，抽出鼓室積液，用鹽酸氨溴索(山東方明藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133242，規(guī)格2mL：15mg)沖洗3次，抽出。沖洗完畢后注入少量鹽酸氨溴索，10min后用棉球封住外耳道。每5天一次，連續(xù)治療6次。

觀察組采用內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，使患耳朝上。使用2%利多卡因行鼓膜局麻。常規(guī)消毒耳周、耳廓、外耳道，在耳內(nèi)鏡下行手術(shù)。于鼓膜前切開1.20～1.50mm，略大于管壁。抽出中耳積液，用鹽酸氨溴索沖洗3次，抽出。使用微型置管器經(jīng)切口將中耳硅膠通氣管(美國(guó)美敦力公司)放入鼓室內(nèi)，留置3～6個(gè)月，留置期間每5天沖洗中耳一次，連續(xù)治療6次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后6個(gè)月評(píng)估療效：顯效：相關(guān)癥狀消失，鼓室導(dǎo)抗圖曲線為A型；有效：相關(guān)癥狀改善，鼓室導(dǎo)抗圖曲線為A型或C型；無效：相關(guān)癥狀無明顯改善，鼓室導(dǎo)抗圖曲線為B型?？傆行剩?顯效+有效)/45×100%。(2)術(shù)后疼痛、聽力評(píng)估：術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估中耳疼痛程度，得分0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；使用丹麥奧迪康純音聽力計(jì)DAMP-LEX-AS70測(cè)試純音聽閾值，其中，聽力損失的劃分標(biāo)準(zhǔn)：正常0～25dB，輕度聾26～40dB，中度聾41～55dB，中重度聾56～70dB，重度聾71～90dB，極重度聾>90dB。(3)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采集外周靜脈血3mL，進(jìn)行離心處理(3000r min，10min)取血清，采用上海晶美生物科技有限公司的酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定血清白介素1β(IL-1β)、IL-5、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平。(4)記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鼓膜穿孔、鼓膜粘連、感染和化膿性中耳炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(73.33%)(P=0.011)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后疼痛、聽力比較術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分、純音聽閾值均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛、聽力比較

2.3 兩組血清IL－1β、IL－5和TGF－β1水平比較術(shù)后6個(gè)月，兩組血清IL-1β、IL-5和TGF-β1水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.001)，見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥率(15.55%)低于對(duì)照組(35.55%)(P=0.030)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

鼻咽癌放療后OME形成機(jī)制復(fù)雜，包括中耳黏膜炎性水腫、中耳負(fù)壓增加、咽鼓管動(dòng)力功能損傷、咽鼓管軟骨損傷、免疫功能紊亂、淋巴管上皮損傷致淋巴回流障礙等[6-7]。本病治療原則主要為清除中耳積液、調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力。鼓室注藥、耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)均是治療本病常用的方法，由于咽鼓管功能障礙及中耳炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，鼓室注藥方法需多次穿刺，容易引起感染、鼓室粘連、鼓膜穿孔等多種并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。

耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)是治療OME中應(yīng)用較多的手術(shù)，耳內(nèi)鏡屬于微型攝像頭，能顯示耳道和外耳道皮膚狀況、鼓膜狀況、中耳腔內(nèi)有無積液等，容易發(fā)現(xiàn)隱藏病變，耳內(nèi)鏡下手術(shù)能夠?yàn)樾g(shù)中操作提供清晰的視野，并減少對(duì)乳突的損傷[8]。通過鼓膜置管能夠引流出鼓室內(nèi)的積液，通氣管將中耳與外界聯(lián)通，平衡咽鼓管兩端壓力，改善中耳負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)，改善聽力，達(dá)到治療的目的。鹽酸氨溴索為粘液溶解劑，使用其沖洗中耳能促進(jìn)中耳積液排盡，減少炎癥介質(zhì)隨著積液在中耳聚集，形成利于咽鼓管功能恢復(fù)的微環(huán)境[9]。本研究中，觀察組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(73.33%)，且術(shù)后6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分、純音聽閾值均低于對(duì)照組(P<0.001)。提示，內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)治療鼻咽癌放療后OME效果確切，能減輕中耳疼痛，提高聽力。考慮原因?yàn)椋憾鷥?nèi)反復(fù)的炎癥反應(yīng)刺激、中耳負(fù)壓等因素使中耳組織液滲出增多，形成積液，并導(dǎo)致鼓膜充血引起中耳疼痛、聽力受損，耳內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)通過抽出積液、解除中耳負(fù)壓，能夠改善中耳內(nèi)環(huán)境，抑制中耳炎癥反應(yīng)，改善鼓膜充血，從而緩解中耳疼痛、改善聽力。

鼻咽癌放療過程中產(chǎn)生的放射性損傷導(dǎo)致中耳生理結(jié)構(gòu)、內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，局部炎癥反應(yīng)刺激大量細(xì)胞因子產(chǎn)生并釋放入血，監(jiān)測(cè)其水平有助于判斷OME的治療效果及臨床轉(zhuǎn)歸[10]。IL-1β屬于促炎因子，主要由激活的單核巨噬細(xì)胞分泌，其具有刺激淋巴細(xì)胞增生、加重炎癥反應(yīng)的作用，在OME患者血清中呈高表達(dá)[10]。IL-5是由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等分泌的變態(tài)反應(yīng)因子，TGF-β1是一種多功能細(xì)胞因子，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡過程，具有免疫調(diào)節(jié)作用[11-12]。相關(guān)研究報(bào)道，OME患者的血清IL-5、TGF-β1水平比健康者明顯升高，并且與病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切[13]。本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組血清IL-1β、IL-5和TGF-β1水平均低于對(duì)照組(P<0.001)。提示，內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)治療鼻咽癌放療后OME能降低患者的血清IL-1β、IL-5、TGF-β1水平，減輕炎癥反應(yīng)，緩解病情?？紤]原因是內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)通過排出中耳積液，沖洗中耳，可抑制局部炎癥反應(yīng)，減輕中耳的炎癥刺激，從而減少IL-1β、IL-5、TGF-β1產(chǎn)生[14]。同時(shí)，內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)通過通氣管將鼓室與外界聯(lián)通，可平衡鼓室與外界的壓力，解除中耳負(fù)壓狀態(tài)，使中耳腔內(nèi)炎癥物質(zhì)滲出減少，抑制中耳積液形成，促進(jìn)中耳防御機(jī)制和中耳微環(huán)境恢復(fù)，從而有利于減輕炎癥損傷，減少IL-1β、IL-5、TGF-β1產(chǎn)生[15]。本研究中觀察組并發(fā)癥率(15.55%)低于對(duì)照組(35.55%)(P=0.030)。提示，與鼓室注藥療法比較，內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)并發(fā)癥更少，安全性更高?？紤]原因是鼓膜注藥方法需反復(fù)多次穿刺，增加了鼓膜穿孔、感染、粘連等并發(fā)癥的幾率。而內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)可通過通氣管沖洗中耳，無需反復(fù)多次穿刺，并發(fā)癥更少。

綜上所述，內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)治療鼻咽癌放療后OME效果顯著，能減輕患者術(shù)后疼痛，改善聽力，降低血清IL-1β、IL-5、TGF-β1水平，減輕炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少，安全性較高。