快速康復(fù)外科聯(lián)合前瞻性干預(yù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血中應(yīng)用價(jià)值分析

鄧惠玲

天津市第三中心醫(yī)院分院護(hù)理部 (天津 300250)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是外傷所致以腦積水、腦梗死為主要病理改變的神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，致殘率、致死率高，手術(shù)雖能緩解病情，改善預(yù)后，但術(shù)后并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者機(jī)體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[1]。促使SAH康復(fù)不僅需要高超的手術(shù)治療，還需要圍術(shù)期良好的護(hù)理配合，常規(guī)護(hù)理一般在出現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行解決，在預(yù)防并發(fā)癥、護(hù)理不良事件等方面不盡人意，此外當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療資源較緊張，因此要求縮短住院時(shí)間，使患者盡快達(dá)到出院要求，且患者自身也渴望盡早康復(fù)，常規(guī)護(hù)理已經(jīng)難以適應(yīng)當(dāng)下日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理成為近年來(lái)各科室護(hù)理研究熱點(diǎn)之一；快速康復(fù)外科(fasttrack surgery，F(xiàn)TS)是指優(yōu)化圍術(shù)期諸多處理措施，從而緩解手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)的過(guò)程。隨著FTS在臨床科室廣泛應(yīng)用，對(duì)康復(fù)護(hù)理提出更高要求，需要以不斷提高護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)為目標(biāo)。前瞻性護(hù)理是一種防范于未然的護(hù)理理念，前瞻性是基礎(chǔ)，這種護(hù)理工作模式以持之以恒的預(yù)防為指導(dǎo)思想，從思維、制度、文化等方面進(jìn)行改善，建立一個(gè)安全的護(hù)理工作系統(tǒng)，使管理者終末式監(jiān)控行為向積極預(yù)防和監(jiān)控的工作模式轉(zhuǎn)變，從而提供主動(dòng)的、帶有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)，能最大限度減少不良事件。目前前瞻性護(hù)理被廣泛應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理、病房風(fēng)險(xiǎn)管理、消毒供應(yīng)中心管理等，取得良好結(jié)局。為了提高SAH圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，本研究對(duì)SAH患者實(shí)施FTS和前瞻性護(hù)理，分析使用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)數(shù)字表法將天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科2019年3月至2020年7月住院76例SAH患者分為2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～79歲；簽署知情同意書；符合2019年中國(guó)SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征，頸頭顱CT檢查診斷；Hunt-Hess分級(jí)低于三級(jí)；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致的SAH；不同部位惡性腫瘤；凝血功能異常；顱內(nèi)感染、全身重度感染、休克、頸椎高段脊髓壓迫病變；精神疾病史、腦出血病史、嚴(yán)重臟器疾病、泌尿系感染；中途因任何原因主動(dòng)退出研究。試驗(yàn)組：38例，男20例，女18例；平均(49.33±5.53)歲；出血原因：自發(fā)15例，外傷23例；出血部位：大腦半球9例，基底節(jié)環(huán)池29例。對(duì)照組：3例，男23例，女15例；平均(50.11±2.70)歲；出血原因：自發(fā)16例，外傷22例；出血部位：大腦半球11例，基底節(jié)環(huán)池27例。兩組上述資料比較，P>0.05，組間有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 行健康教育、用藥指導(dǎo)、體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛等常規(guī)護(hù)理；包括術(shù)前告知手術(shù)流程和安全性，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后基本照顧內(nèi)容，協(xié)助患者按摩、調(diào)整體位等，術(shù)后禁食24h，術(shù)后24h采用流食，堅(jiān)持低脂肪、低鹽、高維生素和高蛋白質(zhì)飲食，減少探視次數(shù)，保持環(huán)境安靜，為患者提供良好睡眠質(zhì)量等。術(shù)中保溫、營(yíng)養(yǎng)指出、呼吸道護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，重點(diǎn)在于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 試驗(yàn)組FTS+前瞻性護(hù)理 (1)術(shù)前宣教：術(shù)前1d告知手術(shù)預(yù)期效果、安全性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；使患者架起家屬了解手術(shù)重要性和手術(shù)流程，提高治療信心，緩解術(shù)前緊張和焦慮情緒。(2)術(shù)中保溫：室溫24℃～26℃，濕度45%～55%；預(yù)熱液體至36℃～37℃；輸液總量≤2000mL。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量>200mL，分6～8次；清醒后拔除胃管，量化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，以低脂、低糖食物為主。(4)呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽，深吸氣1次并咳嗽3次，咳嗽停止后呼氣；振動(dòng)排痰儀排痰或增加霧化吸入。(5)泌尿系統(tǒng)護(hù)理：增加飲水，尿袋每3d更換一次，保持與床高差<10cm，轉(zhuǎn)運(yùn)前夾閉尿管。(6)疼痛護(hù)理：聽(tīng)音樂(lè)、觀看視頻轉(zhuǎn)移注意力；給予頭部按摩、冷敷。(7)預(yù)防再出血：取頭高腳底位，固定頭部，避免用力咳嗽、排便、打噴嚏，密切監(jiān)測(cè)血壓。(8)預(yù)防下肢靜脈血栓：加強(qiáng)下肢靜脈血栓預(yù)防，動(dòng)脈瘤性SAH患者在動(dòng)脈瘤治療前穿戴彈力襪或使用氣囊間歇性減壓裝置預(yù)防該并發(fā)癥，當(dāng)患者已經(jīng)有下肢深靜脈血栓相關(guān)征兆時(shí)，在患者夾閉手術(shù)完成后的12h之后才能使用低分子肝素，在栓塞手術(shù)后可馬上給予低分子肝素。(9)預(yù)防便秘：采用咀嚼運(yùn)動(dòng)護(hù)理，向患者提供益達(dá)牌無(wú)糖含木糖醇的口香糖，分早、中、晚進(jìn)行，均在餐前30min～1h進(jìn)行，每次咀嚼2粒，每次咀嚼15～20min，咀嚼頻率為30次·min-1，咀嚼時(shí)由照護(hù)人員督促，避免患者在平臥狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下咀嚼，預(yù)防誤吸、窒息，觀察是否有下巴疼痛等情況，干預(yù)到患者出院。給予經(jīng)皮穴位電刺激，從術(shù)后2d開(kāi)始，用廣州龍之杰科技有限公司LG-2200H低頻電刺激治療儀進(jìn)行護(hù)理，患者取舒適臥位，暴露大腸腧、上巨虛、天樞三個(gè)穴位，對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒清潔，毛發(fā)過(guò)多進(jìn)行備皮，護(hù)理人員用食指、木質(zhì)按壓天樞、上巨虛和大腸腧，至酸麻、脹等得氣感，之后將電極片貼在穴位，練級(jí)儀器導(dǎo)線，同側(cè)肢體穴位連接導(dǎo)線，電壓16～28V，頻率20Hz，以患者耐受為佳，每次30min，每日上午和下午進(jìn)行，干預(yù)至出院。(10)康復(fù)訓(xùn)練：踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行足背過(guò)伸、過(guò)屈，腳趾尖上交和下壓訓(xùn)練，各動(dòng)作停留5s，每組20次，每組30min；指導(dǎo)體位擺放、肢體被動(dòng)活動(dòng)、坐位訓(xùn)練、按摩受壓部位等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后機(jī)體恢復(fù) 記錄腸鳴音、排便恢復(fù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 各量表的改善情況 記錄入院和出院神經(jīng)功能量表(ESS)、日常生活能力量表(ADL)；ESS(0～45分，分值越高表示神經(jīng)缺損越重)[2]、ADL(0～100分，分值越高則日?；顒?dòng)能力越強(qiáng))[3]。入院和出院記錄抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)分值。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄泌尿系感染、再出血、頭疼、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“±s”表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，χ2檢驗(yàn)、以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后機(jī)體恢復(fù)指標(biāo)與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便和下床活動(dòng)時(shí)間更短，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后機(jī)體恢復(fù)比較(n=38)

2.2 兩組各量表比較入院時(shí)兩組ESS、ADL、SAS、SDS得分比較，P>0.05；出院時(shí)，試驗(yàn)組ESS、ADL高于對(duì)照組，SAS、SDS低于對(duì)照組，P<0.001，見(jiàn)表2。

表2 兩組ESS、ADL、SAS、SDS比較(分，n=38)

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)生發(fā)生率對(duì)比(n(%)，n=38)

3 討 論

前瞻性護(hù)理是在各種并發(fā)癥、護(hù)理不良事件發(fā)生前采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，以達(dá)到預(yù)防或降低其發(fā)生概率的目的。FTS是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的措施。本研究結(jié)合二者用于SAH中，其中屬于快速康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，泌尿系統(tǒng)護(hù)理、預(yù)防再出血、預(yù)防下肢靜脈血栓、預(yù)防便秘屬于前瞻性護(hù)理，重點(diǎn)在于預(yù)防并發(fā)癥，干預(yù)后取得良好結(jié)局。

試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組。術(shù)后量化營(yíng)養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)供給促進(jìn)胃腸恢復(fù)，早期床上活動(dòng)促進(jìn)促進(jìn)排便；逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，使患者在不同恢復(fù)階段改善肢體功能，促進(jìn)下床，并刺激神經(jīng)功能修復(fù)，提高生活活動(dòng)能力[4-5]。這也是試驗(yàn)組出院時(shí)ESS、ADL分值高于對(duì)照組的重要原因。試驗(yàn)組并發(fā)癥更少是因?yàn)樵囆g(shù)前健康教育使患者對(duì)并發(fā)癥和預(yù)防有一定認(rèn)知，能夠積極配合護(hù)理，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室綜合保溫措施減少機(jī)體刺激，提高耐手術(shù)能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持提供充足能量，確保營(yíng)養(yǎng)均能，增強(qiáng)身體機(jī)能，能預(yù)防并發(fā)癥。排痰訓(xùn)練和振動(dòng)排痰儀等的應(yīng)用能有效幫助痰液排除，尤其對(duì)咳痰能力差、有痰痂形成的患者效果好，避免細(xì)菌定植引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染[6]。泌尿系統(tǒng)護(hù)理通過(guò)促進(jìn)排尿預(yù)防尿潴留發(fā)生，合理使用導(dǎo)尿管和尿袋，能避免細(xì)菌定植引起感染以及膀胱壓力性損傷。物理和心理護(hù)理結(jié)合，降低疼痛閾值，緩解負(fù)性情緒，試驗(yàn)組SAS、SDS分值低于對(duì)照組于此有關(guān)[7-8]。此外，咳嗽和打噴嚏管理，密切觀察血壓，能預(yù)防血壓一過(guò)性升高導(dǎo)致再出血。便秘是SHA常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率為30%～60%，發(fā)生的原因有：SAH典型癥狀為腦膜刺激征、頭痛等，疼痛較重后患者普遍使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定藥物，且手術(shù)使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定藥物劑量較大，導(dǎo)致術(shù)后胃腸動(dòng)能活動(dòng)戒律紊亂，黏膜分泌功能異常，胃腸蠕動(dòng)慢，長(zhǎng)期不排便，大便干結(jié)，排出困難[9]；脫水利尿藥物(甘露醇等)在該病圍術(shù)期使用較多，靜脈注射這類藥物會(huì)導(dǎo)致血漿滲透壓上升，導(dǎo)致細(xì)胞中水分滲透到組織內(nèi)，組織間隙水分轉(zhuǎn)移到血漿，水分貝腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小管中重吸收較少，通過(guò)滲透利尿?qū)е禄颊唧w內(nèi)大量水分被排出體外，且腸壁和腸腔中的分泌物和大便也會(huì)快速多次滲透，導(dǎo)致大便量少、大便干結(jié)，導(dǎo)致排便困難，容易便秘；為了預(yù)防再出血，指南要求患者長(zhǎng)期臥床，然而這會(huì)導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)減弱，便秘風(fēng)險(xiǎn)增加。而便秘是再出血常見(jiàn)誘因，預(yù)防便秘也是預(yù)防再出血的重要項(xiàng)目。本研究諸多并發(fā)癥中，試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生差別最大的便秘，對(duì)照組發(fā)生6例，試驗(yàn)組未發(fā)生，這與咀嚼口香糖有重要關(guān)系。咀嚼口香糖是一種假飼行為，模仿進(jìn)食動(dòng)作對(duì)口腔形成刺激，通過(guò)激活頭迷走神經(jīng)通路，促進(jìn)腸肌電活動(dòng)，增加胃泌素釋放，并促使唾液、胰液分泌，改善胃腸蠕動(dòng)，有效預(yù)防便秘，且咀嚼不會(huì)給患者帶來(lái)不適感，患者接受程度高，容易堅(jiān)持，成本低，利于推廣[10]。經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和西方經(jīng)皮腎鏡電刺激技術(shù)，目前在多種疾病護(hù)理中廣泛應(yīng)用，操作方便，無(wú)創(chuàng)，能幫助鎮(zhèn)痛，本研究所取穴位能調(diào)暢氣機(jī)，通腑導(dǎo)滯，刺激上述穴位能有效改善胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。

綜上所述，F(xiàn)TS+前瞻性護(hù)理能促進(jìn)SHA患者術(shù)后神經(jīng)功能、日?；顒?dòng)能力恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥。