養(yǎng)老機構(gòu)遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的構(gòu)建及成效評價

顧葉春，鄭祥，葉程程，吳一凡，邱夢瑩，徐雅茜，黃佳佳

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，浙江溫州 325000；2.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州 325000；3.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江溫州 325000

老年人患有各種慢性疾病[1-3]，尤其是養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，年齡較大，慢性病較多[4-6]。若派醫(yī)護人員至養(yǎng)老機構(gòu)，會存在人力不足、效率低等缺點。因此，本研究構(gòu)建遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，通過一種方便、高效的方式將“醫(yī)”主動結(jié)合于“養(yǎng)”，使老年人能方便、安全地同時獲得養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年3 月溫州6 家養(yǎng)老機構(gòu)中患有慢性疾病的老年人（≥65 歲）100 例作為研究對象。納入標準：①患有原發(fā)性高血壓病或2型糖尿病，無嚴重并發(fā)癥；②生命體征平穩(wěn)；③能下床活動；④能自己進食；⑤大小便正常；⑥所在養(yǎng)老機構(gòu)同意，并配備護理員和智能手機。排除標準：①不能正常交流；②有精神疾病史；③有其他需要定期（頻率>1 次/月）至門診就診的疾病。100例老年慢性疾病患者中，原發(fā)性高血壓50 例，2 型糖尿病50 例，以疾病作為分層因素，采用隨機數(shù)字表法按3:2 分成試驗組和對照組，試驗組60 例，男35 例，女25 例，平均年齡（72.37±4.92）歲；高中及以上文化程度8 例，初中21 例，小學及以下31例；高血壓病30 例、糖尿病30 例。對照組40 例，男21 例，女19 例，平均年齡（73.18±4.64）歲；高中及以上文化程度5 例，初中12 例，小學及以下23例；高血壓病20 例、糖尿病20 例。兩組受試者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會的審批同意（倫理審批號：202210132323000441074）。

1.2 方法

試驗組通過遠程診療APP、交流軟件將“醫(yī)”結(jié)合于“養(yǎng)”。①護理員培訓：研究組和養(yǎng)老機構(gòu)建立合作關(guān)系后，通過遠程交流軟件對養(yǎng)老機構(gòu)的護理員進行基礎(chǔ)培訓。a.遠程診療、交流軟件的使用方法；b.慢性疾病科普知識；c.體溫、呼吸、心率、血壓及血糖等測量方法。②遠程慢性疾病管理：形式為通過遠程交流軟件實施視頻交流。頻率為1 次/周。a.向護理員和試驗組老年受試者問詢其癥狀，通過視診了解其體征，如精神狀態(tài)、神志、面色及胸腹部外形等；b.了解近1 周血壓、血糖控制及其他疾病情況，包括疾病相關(guān)的各類檢查報告；c.進行服藥、飲食、運動指導(dǎo)；d.強調(diào)日常注意事項；e.專屬醫(yī)生APP：本院自行設(shè)計1 款遠程診療APP，開啟云門診服務(wù)。如需要開藥，醫(yī)生在云門診開藥，順豐快遞公司將藥品送至養(yǎng)老機構(gòu)。③綠色就診通道：老年受試者如有不適或異常，護理員可隨時聯(lián)系本研究團隊。若經(jīng)醫(yī)生遠程判斷需到醫(yī)院就診，則開通綠色就診通道。由醫(yī)生負責聯(lián)絡(luò)工作，提前安排、無縫銜接、快速檢查治療，簡化就診流程、縮短就診時間。④遠程心理疏導(dǎo)：交流時隨時對老年受試者進行鼓勵和安慰。對有明顯焦慮、抑郁表現(xiàn)的老年受試者進行重點關(guān)注，予以耐心的心理疏導(dǎo)。同時要求護理員日常繼續(xù)進行心理疏導(dǎo)，必要時請本院心理醫(yī)生協(xié)助。⑤遠程科普宣傳：對養(yǎng)老機構(gòu)的護理員、老年受試者進行科普宣傳，如疾病知識、養(yǎng)生知識及常用康復(fù)護理方法（如臥床護理方法）等。⑥日常生活照護：根據(jù)不同疾病，個體化指導(dǎo)飲食和運動方案。如高血壓者宜低鹽飲食，糖尿病者宜低糖飲食，高脂血癥者宜低脂飲食，高尿酸者宜低嘌呤飲食等。內(nèi)容相關(guān)的文字、圖片通過微信公眾號向老年受試者進行詳細說明和展示，加強其印象，促進其理解，提高其依從性。

對照組的“醫(yī)”和“養(yǎng)”分別按傳統(tǒng)方案進行。“醫(yī)”：老年受試者可通過電話向本研究團隊的醫(yī)生進行咨詢，也可至各級醫(yī)院門診就診?！梆B(yǎng)”：按養(yǎng)老機構(gòu)原方案進行，本研究團隊未參與。

1.3 評價方法

3 個月后評價各項指標，評價工作由2 名對本研究不了解的護士實施，護理員協(xié)助。①就診次數(shù)：統(tǒng)計每位老年受試者3 個月內(nèi)到醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)。②血壓、血糖控制情況：統(tǒng)計近3d 有漏服藥物的老年受試者例數(shù)。由護理員連續(xù)3d 測量每例高血壓老年受試者清晨空腹平臥狀態(tài)下的血壓，取平均值。由護理員測量當日每位糖尿病老年受試者三餐前后血糖水平，取平均值。③焦慮、抑郁：采用焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）[7]評價每位老年受試者的焦慮和抑郁程度。④老年受試者滿意度：采用Likert 5 級評分法[8]（非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，各計0～4 分）評價每位老年受試者對醫(yī)療服務(wù)、心理慰藉、科普宣傳、日常照護、文化娛樂等5 個方面的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料和非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的就診次數(shù)比較

試驗組的就診次數(shù)為0（0，1），對照組為1（0，1），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.688，P=0.007）。

2.2 兩組的血壓和血糖水平比較

試驗組漏服3 例（3/60），對照組漏服5 例（5/40），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.834，P=0.176）。干預(yù)前，兩組的血壓和血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 個月后，試驗組的血壓水平和血糖值較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組的血壓水平比較（，mmHg）

表1 兩組的血壓水平比較（，mmHg）

注:1mmHg=0.133kPa

2.3 兩組的SAS 和SDS 評分比較

干預(yù)前，兩組的SAS 和SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 個月后，試驗組的SAS 和SDS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組的SAS 和SDS 評分比較（，分）

表3 兩組的SAS 和SDS 評分比較（，分）

2.4 兩組的滿意度比較

試驗組的醫(yī)療服務(wù)、心理慰藉、科普宣傳及日常照護等滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的文化娛樂滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組的滿意度比較

3 討論

中國已進入老齡化社會[9-11]，老年人占總?cè)丝诘?8.1%[12]。目前我國仍處在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的初級階段[13-14]，即大部分老年人的“養(yǎng)”和“醫(yī)”是分開的，老年人不能在養(yǎng)老處所很好地享受便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，尤其是養(yǎng)老機構(gòu)的老年人。因此，本研究設(shè)計了遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，主動將“醫(yī)”結(jié)合于“養(yǎng)”，可以滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.1 遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系能更好滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人的醫(yī)療需求

試驗組老年人較對照組老年人到醫(yī)院就診次數(shù)少，表明遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系能更好地滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人的醫(yī)療需求。就診次數(shù)的減少主要歸因于：①血壓血糖控制更加平穩(wěn)，可減少因血壓、血糖過高到醫(yī)院就診的次數(shù)；②老年人的一些不適經(jīng)醫(yī)生在線診療后好轉(zhuǎn)，可避免到醫(yī)院就診。③醫(yī)護人員在線心理疏導(dǎo)能夠有效緩解老年人的焦慮、抑郁情緒，可避免部分老年人因心理原因到醫(yī)院就診。

約65%的老年人患有各類慢性疾病[15]，如高血壓病[1,17]、糖尿病等[18]。本研究發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)許多患有慢性疾病的老年人的血壓或血糖控制欠佳，主要原因是缺少醫(yī)生指導(dǎo)和治療依從性差。養(yǎng)老機構(gòu)的老年人有一個共性，即家人的可及性幫助相對較少，部分老年人只能在藥店自購藥品治療。很多老年人服藥不規(guī)律，血壓、血糖水平控制情況也不清楚，存在的并發(fā)癥沒有被及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致出現(xiàn)更多的慢性疾病。

表2 兩組的血糖水平比較（，mmol/L）

表2 兩組的血糖水平比較（，mmol/L）

因此，本研究構(gòu)建遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。在該體系中，老年人定期接受醫(yī)護人員的遠程慢性疾病管理，具體包括服藥、飲食、運動等多方面的指導(dǎo)及科普宣傳和心理疏導(dǎo)等。老年人的慢性疾病治療方案逐步合理、規(guī)范，依從性漸漸提高，心理也更加樂觀、積極，因此試驗組老年人的血壓、血糖較對照組控制更好。該體系中經(jīng)過培訓的護理員定期測量老年人的血壓和血糖，對老年人的服藥、飲食及運動等進行提醒、督促，及時和醫(yī)護人員溝通病情變化，有助于治療方案的調(diào)整、優(yōu)化。患者、護理員及醫(yī)護人員三方面的合作是這一體系發(fā)揮積極作用的關(guān)鍵[19]。

3.2 遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系能更好滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人的心理需求

本研究構(gòu)建的體系中，老年人每周均可和醫(yī)護人員進行視頻聊天，直接消除部分孤獨感。經(jīng)醫(yī)護人員遠程診療，老年人的慢性疾病控制穩(wěn)定，即使出現(xiàn)一些不適，也可及時咨詢醫(yī)護人員，避免過度擔心，從而消除老年人的焦慮情緒。針對有明顯焦慮、抑郁的老年人，醫(yī)護人員會進行心理疏導(dǎo)，必要時請專業(yè)的心理醫(yī)生在線協(xié)助。因此，該體系能更好地滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人的心理需求。

3.3 遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系能獲得養(yǎng)老機構(gòu)老年人更高的滿意度

試驗組老年人較對照組老年人對醫(yī)療服務(wù)、心理慰藉、科普宣傳及日常照護等更滿意，表明遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系發(fā)揮了積極的作用。①醫(yī)療服務(wù)方面：研究開始時，試驗組老年人對醫(yī)護人員的配合并不積極，原因可能是老年人認為該體系只是臨時性的，工作不會具體落實。經(jīng)過醫(yī)護人員的耐心開導(dǎo)及認真工作，老年人對醫(yī)護人員表達充分的認可，老年人的血壓和血糖控制日趨平穩(wěn)，老年人對獲得的醫(yī)療服務(wù)非常滿意。②心理慰藉方面：該體系可有效消除老年人的焦慮、抑郁情緒，因此試驗組老年人對心理慰藉會更滿意。③科普宣傳方面：遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系借助于現(xiàn)代的交流軟件可以和老年人進行文字、語言、圖片及視頻交流，使科普宣傳工作能更全面、更有效地開展，從而可更好地滿足老年人對疾病知識、康復(fù)知識及養(yǎng)生知識等的科普需求。④日常照護方面：護理人員會因全程參與體系運行而更好地了解老年人的生理、心理健康狀況，從而可更好地照護老年人。

綜上，遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系能夠為養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性疾病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，減少就診次數(shù)，更好地控制血壓和血糖水平、提供更好的心理慰藉及更好的科普宣傳等，同時也能促進日常照護的完善。